Till redaktören: En 51-årig kvinna presenterades för vår klinik i april 2010 med en 10-årig historia av högt blodtryck Patienten var orolig för feokromocytom eftersom hennes identiska tvillingsyster hade dött vid 50 års ålder av metastaserat feokromocytom. Hennes brorson och två barnbarn var kända för att ha mutationer i genen för succinatdehydrogenas subenhet B (SDHB), vilket ökar risk för feokromocytom och paragangliom.1 Genetisk analys bekräftade att hon hade en SDHB-mutation och därför krävde noggrann uppföljningsutvärdering. Hennes plasmanormanetrinfrin var 651 pg per milliliter (referensintervall, 0 till 145) – mer än fyra gånger den övre referensen gräns – som rapporteras ha ett mycket högt positivt prediktivt värde och 100% specificitet för biokemiskt aktivt feokromocytom och paraganglioma2 (se tilläggsbilaga, tillgänglig med fullständig t ext av detta brev på NEJM.org). Hon tog dock venlafaxin, vilket kan öka metanefrin- och katekolaminnivåerna som ett resultat av minskat återupptag av noradrenalin.3
Efter diskussion med sin psykiater instruerade vi henne att avbryta venlafaxin två veckor före nästa bedömning . Patienten fortsatte att ta losartan, hydroklortiazid och amlodipin. På kliniken var hennes blodtryck 133/72 mm Hg, hennes hjärtfrekvens var 94 slag per minut och hennes fysiska undersökning var normal. Plasmanormetanefrinhalten återgick till normal vid 101 pg per milliliter (referensområde, 18 till 112), och katekolamin- och dopaminnivåerna var normala (se tilläggsbilaga). Således trodde vi att hon inte hade feokromocytom. Fyra månader senare, med patienten som tog sertralin snarare än venlafaxin, förblev hennes metanefrin- och katekolaminnivåer inom det normala intervallet.
Venlafaxin är mer potent än de selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som en noradrenalinåterupptagshämmare , 4 som kan förklara den initiala höjningen av normetanefrin. Men SSRI hämmar också återupptag av noradrenalin vid nervterminalen, liksom tricykliska medel, och dessa läkemedel bör undvikas under den diagnostiska utvärderingen. Andra läkemedel och substanser kan också störa den biokemiska diagnosen feokromocytom (fig. 1). Koffeinintag, cigarettrökning och andra sympatomimetiska faktorer kan öka katekolaminnivåerna genom adrenerga receptorer och bör avbrytas i minst 24 timmar innan ett blodprov erhålls.2,5 Omvänt α-adrenerga receptorblockerare och β-adrenerga receptorblockerare kan minska katekolaminrelaterade symtom och tecken och därmed maskera feokromocytom. Monoaminoxidashämmare blockerar omvandlingen av noradrenalin till dihydroxifenylglykol, vilket resulterar i en större frisättning av noradrenalin.3 Paracetamol eller paracetamol kan störa högpresterande vätskekromatografiska analyser och bör också undvikas före blodprovtagning.2
Sympatomimetiska medel som efedrin, amfetamin, koffein och nikotin ökar frisättningen av noradrenalin och adrenalin. Monoaminoxidashämmare (MAO) -hämmare blockerar omvandlingen av noradrenalin och adrenalin till dihydroxifenylglykol (DHPG), vilket leder till ökade koncentrationer och tillgänglighet av dessa två katekolaminer. Läkemedel som hämmar norepinefrin- och epinefrinåterupptagning, såsom serotonin – noradrenalinåterupptagshämmare (t.ex. venlafaxin), ”selektiva” serotoninåterupptagshämmare och tricykliska antidepressiva medel leder till ökade koncentrationer av noradrenalin och epinefrin i den synaptiska adrena. -receptorblockerare och β-adrenerga receptorblockerare minskar effekterna av katekolaminer på ändorgan som hjärnan, hjärtat, mag-tarmkanalen och andra. DOPA betecknar dihydroxifenylalanin.
Detta fall illustrerar att förhöjda plasmanivåer av metanefrin inte alltid bevisar förekomsten av feokromocytom och motiverar kostsamma avbildningsstudier. Innan blod dras för att mäta metanefrin- och katekolaminnivåer, bör patienter avbryta alla mediciner och substanser som kan störa resultaten Dessutom behöver patienter med genetisk predisponering för feokromocytom noggrann övervakning utan de förvirrande effekterna av läkemedelsinducerade förhöjningar av katekolaminer och metanefrin.