3. Diskussion
MR är den mest känsliga bildmodaliteten som används för att detektera perineurala cystor. I det aktuella fallet var cystor lokaliserade nära ryggganglionen med en hypointense-signal genom T1-vägd avbildning, en hyperintense-signal genom T2-vägd avbildning och utan gadoliniumförbättring. Eftersom dessa cystor är fyllda med CSF är signalintensiteten lika med CSF. Dessa är karakteristiska MR-fynd av perineurala cystor.
Perineurala cystor kan särskiljas från andra meningealcyster, som ligger nära dorsalrotganglionen, innehåller inga nervfibrer på cystisk vägg och har ibland fri kommunikation med det subaraknoida utrymmet. Etiologin för perineurala cystor är fortfarande oklar; emellertid har inflammation, trauma och medfödda orsaker föreslagits.
Hittills har de flesta rapporter angående behandling av perineurala cystor föreslagit konservativa terapier, såsom orala läkemedel, perkutana ingrepp och operationer i sakralområdet . Enighet om behandling av perineurala cystor har inte uppnåtts på grund av mångfalden av resultat och komplikationer för varje metod. Perkutan CSF-dränering och lumboperitoneal shunts har bara tillfälliga effekter. Perkutan aspiration av en perineural cysta kan orsaka huvudvärk på grund av intrakraniell hypotoni. Fibrinlimplacering av perineurala cystor är associerad med flera komplikationer inklusive aseptisk hjärnhinneinflammation och CSF-läckage. Kirurgisk excision av dessa cystor kan också resultera i komplikationer som involverar nervskador, pseudomeningocele och intrakraniell hypotoni. Dessutom kan sekundära komplikationer såsom intrakraniell hypotoni, aseptisk hjärnhinneinflammation, CSF-läckage och nervskador orsakas av fenestration av cystvägg. Bland dessa olika behandlingsalternativ har epidural steroidinjektion rapporterats vara en effektiv behandling för perineurala cystor, vilket resulterar i lindring av symtom under > 3 månader utan komplikationer.
I det aktuella fallet diagnostiserades patienten med vänster C7 radikulär smärta orsakad av en perineural cysta baserat på historik, fysisk undersökning och MR-fynd. Med tanke på att symtomatiska perinurala cystiska cystor är extremt sällsynta har endast 5 symtomatiska cervikala perineurala cystor rapporterats och symtomen behandlades med orala steroider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, en halskrage, transforaminal epidural steroidinjektioner eller kirurgisk excision. Men i det aktuella fallet minskade inte oral medicinering den neuralgiska smärtan, och vi sökte alternativa behandlingsalternativ. Nervrotblock med steroider och lokalbedövningsmedel används ofta för behandling av radikulär smärta. De postulerade verkningsmekanismerna för steroider vid behandling av radikulär smärta inkluderar membranstabilisering, inhibering av neural peptidsyntes eller verkan, blockering av fosfolipas A2-aktivitet och undertryckande av sensibilisering av dorsala hornneuroner. Därför har nervrotblock med steroider använts för att minska neuropatisk smärta, inflammation, svullnad och nervärrbildning. Därför bestämde vi oss för att utföra en vänster C7-selektiv nervrotblock.
Under ett C7-selektivt nervrotblock är det möjligt att punktera perineural cyste under fluoroskopisk vägledning eftersom perineural cyste inte är synlig genom fluoroskopi, och den typiska nålpositionen för cervikalnervrotblocket är nära den bakre regionen av dorsalrot ganglion där perineural cysta uppträder. I tidigare rapporter om fluoroskopistyrd transforaminal epidural injektion vid behandling av symtomatisk cervikal perineural cystor hade en punktering inträffat. För att undvika denna komplikation utförde vi ett ultraljudsstyrt cervikal selektivt nervrotblock. Detta är den första rapporten som beskriver användningen av ultraljudsstyrd cervikal selektiv nervrotblock för behandling av symtomatisk cervikal perineural cystor. Ultraljudvägledning möjliggör identifiering av omgivande kärl, nerver och mjuka vävnader och ger visualisering i realtid av nålens bana. Därför kunde vi identifiera platsen för cysten och verifiera att blocknålen inte kom i kontakt med cystaväggen. Visualiseringen av små och djupa kärl, såsom radikulära och segmentära medullära artärer, är dock svår med ultraljudsavbildning, och det finns en risk att intravaskulär steroidinjektion genom artärer kan orsaka skadliga komplikationer. Därför bör fluoroskopi i realtid med kontrastinjektion utföras före steroidinjektion för att utesluta intravaskulär injektion, vilket är vad vi gjorde i den här fallstudien.
I det här fallet kunde vi identifiera perineural cysta med hjälp av ultraljud.Men även om cysten inte är synlig med ultraljud på grund av en positionering under benstrukturen, finns det fortfarande en fördel med att använda denna avbildningsmodalitet. Syftet med ultraljud är inte att identifiera cysta utan att se till att nålen inte kommer i kontakt med cysten eller punkterar den.
I det här fallet, genom att använda det ultraljudstyrda selektiva nervrotblocket, cervikal radikulär smärta orsakad av symtomatisk perineural cysta observerades lindras utan komplikationer under 2-månaders uppföljningsperioden. Ytterligare uppföljning bör dock genomföras för att bestämma de långsiktiga effekterna av ultraljudstyrd selektiv nervrotblock på den symtomatiska cervikala perineurala cystan. Några av de sekundära komplikationer som följer av användningen av flera procedurbehandlingar är relaterade till punktering av cysten. I det aktuella fallet behandlades radikulär smärta orsakad av perineurala cyster med ultraljudstyrd cervikal selektiv nervrotblock med lokalbedövningsmedel och steroider utan fenestrering av cysten. Därför är ultraljudsstyrd cervikal selektiv nervrotblock ett säkert och effektivt proceduralternativ för behandling av symtomatisk cervikal perineural cystor.