Hur kan jag vara säker på att patienten har primär biliär kolangitit?
Vilka tecken och symtom finns vanligtvis?
Trötthet och klåda är de vanligaste symptomen på primär biliär kolangit (PBC), men många patienter är helt symptomfria. Tröttheten är smygande och leder till en gradvis minskning av mängden vardagliga aktiviteter som kan utföras av en individ. Klåda har en dygnsvariation och tenderar att vara värst på kvällarna. Pruritus är systemisk och kan involvera vilken del av kroppen som helst, även om det karakteristiskt och ganska unikt ibland involverar handflatorna och sulorna när den väl är etablerad.
Den typiska patienten med PBC är kvinna och medelålders. Kvoten / man-förhållandet är 12: 1 och medelåldern för presentationen är 52. Sjukdomen har rapporterats endast hos en handfull tonåringar, och ingen av dem har varit män eller pre-pubertala. PBC påverkar alla raser, även om det finns geografisk variation i den rapporterade prevalensen med högre prevalenser som rapporterats på främst kaukasiska, västerländska platser.
Fynd av fysiska undersökningar saknas ofta i tidiga stadier av sjukdomen. Vid svår klåda kommer patienter att utveckla stigmata för kronisk repning som excorieringar, röda skorpiga papiller eller hyperpigmenterade knölar, men ett utslag föregår aldrig klåda. I senare faser av sjukdomen kan patienter utveckla hepatomegali, xanthomas / xanthalasmas, melanotiska fläckar eller bevis på portalhypertension (splenomegali, ascites, ödem, encefalopati).
Andra vanliga undersökningsresultat beror inte på sjukdom per säger men på grund av andra vanligt förekommande autoimmuna störningar. Cirka 50% av PBC-patienterna har siccasyndrom och kommer att ha xerofthalmia och / eller xerostomia. Cirka 15% av patienterna med PBC har också begränsad sklerodermi eller CREST (calcinosis, Raynauds fenomen, matstrupsfunktion, sclerodactyly, telangiectasia) syndrom och kan ha telangiectasias i läpparna eller fingertopparna, sclerodactyly. Patienter kan ha klagomål på att deras händer blir blåa vid förkylning eller symtom på GERD (gastroesofageal reflux disease). Observera att syndromet ofta är ofullständigt och att patienterna bara behöver två av CRES- och -T-funktionerna för att fastställa diagnosen.
Laborationsavvikelser är de mest känsliga och specifika egenskaperna hos sjukdomen, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet. när symtom och undersökningsresultat kan saknas. Cirka 95% av patienterna kommer att testa positivt för antimitokondriella antikroppar (AMA). AMA är mycket specifika för PBC och är vanligtvis den första laboratorieavvikelsen som inträffar. De har rapporterats i mycket låg prevalens (1-15%) vid andra leversjukdomar, såsom icke-alkoholisk steatohepatit (NASH), hepatit C och autoimmun hepatit (AIH), men det är inte känt om detta representerar en falskt positiv AMA eller närvaron av mycket tidig PBC i samband med en annan leversjukdom.
Patienter med akut leversvikt kan också testa positivt för AMA och i sådana fall anses det vara en immunreaktion mot frisättningen av hepatocellulärt innehåll från massiv hepatocytdöd. PBC själv har aldrig rapporterats orsaka akut leversvikt. Patienter med positiv AMA och inga andra kliniska, laboratorie- eller histologiska bevis för PBC bör följas för att avgöra om andra egenskaper hos sjukdomen utvecklas.
Den näst vanligaste (men inte specifika) laboratorieavvikelsen är en förhöjd alkaliskt fosfatas (ALP). Transaminaser (AST / SGOT och ALT / SGPT) kan också vara förhöjda, men mindre än 400 U / L. När ALP börjar stiga överstiger graden av ALP-höjning den för transaminashöjningarna. ALP är typiskt mellan 1- och 6-faldigt förhöjd och är vanligtvis mindre än 1000 U / L. GGT (gamma-glutamyltransferas) stiger i samband med ALP. Laktatdehydrogenas (LDH) är lägre än ALT, vilket speglar observationen att hepotocytdöd inträffar som svar på gallsaltinducerad apoptos snarare än levernekros.
Andra vanliga laboratorieavvikelser inkluderar onormala globuliner, lipidprofiler , celldifferential och positiv ANA (antinukleära antikroppar). Totala globuliner kan vara förhöjda, men vanligtvis inte i den höga grad som finns i AIH. Även med en normal total globulinnivå kan nivåerna av individuell immunoglobulinunderklass vara onormala. IgM är specifikt förhöjt i PBC, även om IgG ofta också är förhöjt. IgA-nivåer är vanligtvis normala.
Lipidprofiler kan vara markant onormala. Triglycerider påverkas inte av PBC, men totalt kolesterol är ofta förhöjt och kan nå nivåer så höga som 300 till 600 U / L. Tidigt i sjukdomsprocessen beror höjningen mestadels på HDL, men när tiden går kommer HDL att falla och LDL kommer att stiga.I sen sjukdom kan lipoprotein X produceras, som har en liknande densitet som VLDL och kan tolkas felaktigt som en förhöjd LDL vid automatiserad densitometri. Lipoproteinelektrofores kan korrekt identifiera närvaron eller frånvaron av lipoprotein X.
Ett annat märkligt (dvs inte förstått) men ändå karakteristiskt laboratorieavvikelse är förhöjda serum-eosinofiler, som är närvarande i de mycket tidiga stadierna av sjukdomen och försvinner efter flera år.
Andra autoantikroppar förutom AMA finns ofta i PBC. Den vanligaste är antinukleära antikroppar (ANA), som förekommer hos 60% till 80% av PBC-patienter. Nästan alla (80-100%) patienter med AMA-negativ PBC kommer att testa positivt för ANA. Mönstret av ANA kan vara vilken som helst variation, även om anticentromermönstret är ganska specifikt för närvaron av begränsat sklerodermisyndrom (CREST), och de PBC-specifika ANA: erna (anti-sp100, anti-gp-210) kommer att framstå som fläckig multipel kärnkrafts prickar eller kärnmembranmönster på immunfluorescens.
En tabell- eller diagramlista över funktioner och tecken och symtom
Finns det patognoniska eller karakteristiska egenskaper?
Det finns inga absolut patognomoniska egenskaper hos sjukdomen. Två funktioner är dock mer än 95% specifika för sjukdomen: närvaron av antimitokondriella antikroppar och florida ledningsskador på leverbiopsi. Medan AMA också är mycket känsligt (95%), är det ofta svårt att hitta florida kanalskador. De finns oftast i sjukdom i steg 2, men är ojämna och försvinner när sjukdomen fortskrider och duktopeni utvecklas.
Vilka är några mindre vanliga kliniska presentationer?
AMA-negativ PBC (även kallad autoimmun kolangit eller autoimmun kolangiopati) och PBC-överlappning med autoimmun hepatit (överlappningssyndrom) är relativt ovanliga och är ofta överdiagnostiserade varianter av PBC. Eftersom AMA med låg titer kan fluktuera i det negativa området, bör låga eller negativa värden hos en patient med misstänkt PBC upprepas, helst med ett ELISA-test, som är känsligare och mindre operatörsberoende än immunfluorescens. Efter tre negativa AMA kan diagnosen AMA-negativ PBC göras, även om behandling och svar på behandlingen är identiska med AMA-positiva PBC.
Överlappning med autoimmun hepatit kan vara svårt att diagnostisera eftersom de flesta laboratorie- och histologiska egenskaperna hos AIH också finns i PBC. Förekomsten av svår gränsöverskridande hepatit och förhöjd IgG är de mest specifika egenskaperna hos PBC-AIH-överlappningssyndrom, även om båda kan ses i mindre grad i rutinmässig PBC. Mycket höga transaminaser (AST eller ALT > 400 U / L) antyder också förekomsten av överlappningssyndrom. Bestämningen av vad som är oproportionerligt enbart för PBC bör göras av en expert som ser stora volymer av patienter med båda sjukdomarna eftersom konsekvensen av diagnos av PBC-AIH-överlappningssyndrom är tillägget av långvarig immunsuppression till patientens behandlingsplan. (Se tabell I.)
| Sjukdom | Likheter | Skillnader |
| Primär skleroserande kolangit | Kronisk kolestas, trötthet, klåda, förhöjd IgM | Strängningar och utvidgningar på MRCP / ERCP; hane > hona |
| Autoimmun hepatit | Hona, autoimmun, förhöjd IgG, plasmaceller och gränsöverskridande hepatit på biopsi, ANA-positiv | Höjning av IgG > IgM, transaminaser förhöjda oproportionerligt jämfört med ALP |
| Sekundär biliär cirros | Kronisk kolestas, pruritus | Extrahepatiska gallvägar från stenar eller kirurgisk komplikation |
| Läkemedelsinducerad kolestas | Förhöjd ALP, GGT | Historia av intag av läkemedel |
| Medfödd duktopeni | Förhöjd ALP, GGT duktopeni | Brist på inflammatorisk förstörelse av kanaler |
| BRIC | Perioder med förhöjd ALP och klåda | Perioder med spontan normalisering av all lever enzymer |
| Hepatisk sarkoidos | Förhöjd ALP, GGT, hepatomegali, klåda | Förhöjd ACE-nivå, granulom är större, bättre formad,och utspridda över lobulen; splenomegali i frånvaro av portalhypertension |
Hur kan jag bekräfta diagnosen?
Vilka tester ska beställas först?
Initialtestning bör inkludera bilirubin, ALP, transaminaser, antimitokondriell antikropp och abdominal sonogram för att utesluta gallstopp.
Vilka tester ska användas för att bekräfta de initiala testerna?
En medelålders kvinna med positiv AMA, utan extrahepatisk obstruktion och förhöjd ALP har ett 95% positivt prediktivt värde för att ha PBC och behöver inte bekräfta testning om det inte finns någon misstanke om andra tillstånd.Om patienten inte uppfyller dessa exakta kriterier, eller om det finns misstanke om en annan samtidig leversjukdom, behövs leverbiopsi för att fastställa diagnosen. Det diagnostiska fyndet i en leverbiopsi är icke-stödjande granulomatös kolangit (dvs en florid kanalskada), men detta finns sällan. Små, dåligt formade granulom som inte är centrerade på gallgångar kan också ses i portalkanalerna eller i lobulerna.
Tidig PBC kännetecknas av lymfocyter och vissa plasmaceller och eosinofiler som infiltrerar portaltriaderna, ofta skadar de små gallgångarna (Figur 1). Inflammationen kommer att spridas bortom portaltriaden och kan orsaka gränsöverskridande hepatit eller små mängder isolerad lobulär inflammation. De infödda gallgångarna faller så småningom för den inflammatoriska förolämpningen och försvinner så att duktopeni utvecklas.
Hepatocyterna vid kanten av portalkanalen kan försöka kompensera genom att genomgå mesenkymal omvandling till gallkanalepitelceller och bilda pseudodukter eller galdukulär spridning. Dessa nybildade och dåligt funktionella kanaler lockar neutrofiler. Långvarig kolestas från skadade eller frånvarande kanaler kan leda till fjäderlig degeneration eller kolestasförändringar. Med tiden deponeras fibros i portalkanalerna och sprids genom ett överbryggningsmönster mellan portalkanalerna. Dessa fibrotiska band snedvrider så småningom leverarkitekturen till oregelbundet formade knölar som beskrivs som ”pusselbitar”. När gallutskillnaden försämras allvarligt kan det finnas Mallory’s hyalin, galdroppar eller kopparavlagringar som ackumuleras i levern .
Vilka tester är användbara om diagnosen fortfarande är i tvivel?
Stödjande men inte diagnostiska tester inkluderar kvantitativ IgM, kolesterol och ANA. Tester för att utesluta andra sjukdomar i skillnaden diagnos inkluderar MRCP / ERCP (magnetisk resonans kolangiopankreatografi / endokskopisk retrograd kolangiopankreatografi), ANCA (antineutrofil cytoplasmatisk antikropp) och ACE (angiotensinkonverterande enzym).
Se tabell II, tabell III och tabell IV för laboratorium, radiografiska respektive histologiska fynd i PBC.
| Biokemisk funktion | Förväntat | Konsekvent | Inkonsekvent |
| Bili | Normal eller förhöjd | ||
| ALP | Förhöjda | ||
| GGT | Förhöjda | ||
| LDH | Normal | ||
| AST | Normal | förhöjd | > 400 |
| ALT | Normal | förhöjd | > 400 |
| AMA | Positivt | negativt | |
| ANA | Positivt eller negativt | ||
| IgM | Förhöjt | normal | |
| IgG | Förhöjd | normal | |
| IgA | Normal | ||
| Chol | Förhöjd | normal | |
| Trig | Normal | förhöjd |
| Radiografiskt test | Förväntat | Konsekvent | Inkonsekvent |
| Sonogram | Normal | Onormal ekotextur, nodulär lever, portalhypertension, hepatomegali, gallsten, perihepatisk adenopati | Dilaterade gallgångar |
| ERCP | Normal | Beskärning av kanaler i cirros | Galkkanalutvidgning eller strängning |
| MRCP | Normal | Beskärning av kanaler i cirros | Utvidgning eller förträngning av gallkanaler |
| Histologisk funktion | Förväntas | Konsekvent | Inkonsekvent |
| Gallrörsskada | Lymfocytisk eller granulomatös inflammation i kanaler | Inga tecken på gallrörsskada kan finns i mycket tidig sjukdom. | Neutrofil inflammation i gallgångarna |
| Granulomas | Liten, portal | Liten, lobulär | Stor, välformade, lobulära granulom eller höljesgranulom |
| Galkanaltillväxt | Typiskt för medelstegsjukdom; neutrofiler kan vara närvarande. | ||
| Cholatstas | Nuvarande | ||
| Interface hepatit | Nuvarande: kan förväxlas med AIH | ||
| Lymfocyter i portalvägar | Vanligaste upptäckt | Kan saknas i avancerad cirros | |
| Plasmaceller i portalkanaler | Spridda i portalområden | Täta ark av plasmaceller | |
| Lobular inflammation | Mild, fläckig | ||
| Mallory’s hyaline | Finns i avancerad kolestas | Steatohepatit | |
| Kopparackumulering | Finns i avancerad kolestas |
Vilka andra sjukdomar, tillstånd eller komplikationer ska jag leta efter hos patienter med primär biliär kolangit?
Viktiga riskfaktorer för patienter med primär biliär kolangit
Orsaken till PBC är fortfarande okänd. Den starkaste riskfaktorn för PBC är dock genetisk. PBC verkar vara en multigen sjukdom och följer inte principerna för Mendelian genetik, men familjär gruppering förekommer. Risken för PBC i en första graders släkting är cirka 4%. Konkordansgraden bland monozygotiska tvillingar rapporteras vara 63%, vilket är en av de högsta rapporterade för någon autoimmun sjukdom. Ofta finns det en personlig eller familjehistoria av andra autoimmuna sjukdomar, såsom sköldkörtelsjukdom, reumatoid artrit, lupus eller Sjögrens syndrom.
Två stora epidemiologiska studier från USA och Europa sökte potentiella riskfaktorer för PBC och fann något ökade odds (< tvåfaldigt) med tidigare exponering för olika toxiner som cigarettrök, nagellack och hårfärg. Dessa representerade emellertid ganska små ökade risker och förvirrande faktorer kunde inte uteslutas i den retrospektiva studiedesignen.
Sjukdomar som kan uppstå vid primär biliär kolangit
PBC är mycket vanligt förknippad med andra autoimmuna sjukdomar, enligt listan i tabell V.
| Sjukdom | Prevalens |
| Autoimmuna anemier | 1-2% |
| Gravesjukdom | 3-6% |
| Gallsten | 30-50% |
| Hypotyreoidism | 11-32% |
| Lichen planus | 0,5-6% |
| Begränsad sklerodermi (CREST) | 3-17% |
| Psoriasis | 1-13% |
| Renal tubular acidosis | 20-33% |
| Reumatoid artrit | 3-26% |
| Serogenativ artropati | 4-38% |
| Siccas syndrom | 30-60% |
| Ulcerös kolit | 0,5-1% |
| Urinvägsinfektioner | 11-35% |
Eftersom synkron sköldkörtelsjukdom är vanligt bör överdriven eller plötslig förändring av trötthet leda till att sköldkörteln undersöks funktionstestning.
Vanligt förekommande komplikationer av primär biliär kolangit
Komplikationer av PBC kan bero på antingen långvarig kolestas eller utvecklingen av portalhypertension. Långvarig kolestas resulterar i dålig gallsyraförsörjning till tarmen och efterföljande malabsorption av fettlösliga vitaminer A, D, E och K. Vitamin A är ofta det första vitaminet som brister, följt av D, och årlig screening rekommenderas. Långvarig kolestas resulterar också i aktivering av osteoklaster och modulering av osteoblastaktivitet, vilket resulterar i tidig osteoporos. Periodisk screening genom undersökning av bentäthet rekommenderas.
Komplikationerna med portalhypertension som påträffas är inte unika för PBC men förekommer i alla andra former av cirros: varicer, ascites och encefalopati. Deras hantering liknar portalhypertension vid annan kronisk leversjukdom.
En varning är att vissa patienter med PBC utvecklar antingen nodulär regenerativ hyperplasi eller svår granulomatös inflammation i portalvägarna, vilket sällan kan leda till utveckling av åderbråck före cirros. Risken för hepatobiliärt karcinom ökar hos dem som utvecklas till cirros. (Se tabell VI.)
Brist på vitamin A, D, E, K
Osteoporos
Varicer
Ascites
Hepatisk encefalopati
Hepatocellulärt karcinom
Kolangiokarcinom
Vad är rätt behandling för patienten med primär biliär kolangit?
Vilka behandlingsalternativ är effektiva?
Ursodeoxycholic acid (UDCA), vid doser på 13 till 15 mg / kg dagligen, anses vara standard för vård för PBC.Sammanlagda data tyder på att det förlänger överlevnaden utan transplantation och fördröjer utvecklingen av portalhypertensiva komplikationer, även om det inte botar sjukdomen. Det tolereras väl i alla faser av sjukdomen, även om graden av nytta vid avancerad sjukdom är mindre säker.
En lista över alla alternativ, livsstil, medicinsk, endoskopisk, kirurgisk och andra effektivitetsberäkningar
Många andra terapier har prövats men bedömts vara ineffektiva i kontrollerade studier, inklusive kortikosteroider, azatioprin , kolchicin, metotrexat, cyklosporin och penicillamin. Det finns ingen roll för endoskopisk eller gallbehandling eftersom sjukdomen är fokuserad på de små intrahepatiska kanalerna.
Vilken är den mest effektiva initiala behandlingen?
Alla patienter utan dekompenserad cirros bör startas på UDCA vid en daglig dos av 13 till 15 mg / kg, vilket är den enda FDA-godkända behandlingen för PBC.
Obetikolsyra, ett derivat av en primär human gallsyra som är en potent agonist för farnesoid X-receptor, studeras för närvarande för behandling av PBC. Tillgänglig forskning visar att den verkar vara effektiv vid minskning av alkaliskt fosfatas och aminotransferasnivåer och är en lovande alternativ terapi som för närvarande genomgår kliniska forskningsstudier. resultat av terapi.
Vilken terapi är bäst om initial behandling misslyckas, inklusive definitioner av misslyckande?
Vanligtvis kommer behandling med UDCA att leda till förbättring av leverbiokemi, även om cirka 20% av patienter kommer inte att svara på UDCA. Ett adekvat svar på UDCA definieras som en förbättring av ALP till mindre än cirka 1,67 gånger den övre normalgränsen. Förbättringen sker stadigt under de första 3 till 6 månaderna. Normalisering av ALP som svar på UDCA är associerad med en utmärkt prognos.
En lista över en delmängd av andra linjens terapier, inklusive riktlinjer för val och användning av dessa bergningsterapier.
För patienter som svarar otillräckligt eller inte alls på UDCA-behandling, det finns inga andra FDA-godkända medicinska behandlingar, även om flera för närvarande undersöks. Högre doser av UDCA har inte visat sig vara till hjälp, och mycket höga doser av UDCA kan leda till omvandling av överflödigt UDCA av tarmbakterier till litokolsyra, vilket är mer giftigt för levern.
Patienter med PBC -AIH-överlappningssyndrom kan kräva tillsats av immunsuppression (azatioprin med eller utan kortikosteroider). Levertransplantation är en mycket effektiv räddningsterapi för progressiv PBC hos patienter som har MELD-poäng på minst 15. Överlevnad efter transplantation är utmärkt (90%, 5 år). PBC återkommer i den ympade levern med en hastighet av 20% till 40%, men sjukdomsprogressionen är så långsam att det märkbart inte påverkar patientens överlevnad eller livskvalitet.
Se tabell VII.
| Symptom | 1: a linjens terapi | 2: a linjens terapi |
| Pruritus | Galinsyrabindande hartser | Sertralin, rifampicin, naltrexon ,, |
| Trötthet | Vila, träna | Modafenil |
| Vitaminbrist | Oralt vitaminersättning | Parenteralt vitaminersättning |
| Varices (icke-blödande) | Oselektiv beta-blockerare | Endoskopisk ligering |
| Ascites | Spironolactone +/- loop diuretic | TIPS eller seriell paracentes |
| Osteoporos | Kalcium + bisfosfonat, rökavvänjning, motion | Oral selektiv östrogenreceptormodulator |
| Raynauds | Kalciumkanalblockerare | Topisk glyceryltrinitrat, fosfodiesteras 5-hämmare |
Listning över dessa, inklusive eventuella riktlinjer för övervakning av biverkningar.
Ej tillämpligt
Hur ska jag övervaka patienten med primär biliär kolangit?
Osteoporos och fettlösliga vitaminbrister är ofta asymptomatiska och därför bör årlig screening utföras med bentäthet, serumnivåer av vitamin A, D-hydroxi, E och protrombintid . För patienter som är kända för att vara cirrotiska, halvårsvis endoskopisk screening för åderbråck och halvårsvis screening för hepatobiliärt karcinom med sonogram, alfafetoprotein och CA 19-9. Om det inte är känt om patienten är cirrotisk eller inte, kan trombocytantalet användas som en surrogatmarkör för cirros och screening för varicer som implementeras när trombocytantalet sjunker under 140 till 200K.
Hur ska Jag övervakar sjukdomens framsteg?
Framsteg av PBC övervakas av serieblodprover var tredje till sjätte månad. Det initiala ALP-svaret på UDCA förutsäger långvarig överlevnad.Förhöjt serumbilirubin är den enskilt viktigaste prognostiska markören för förkortad överlevnad. Tillsammans med bilirubin bör kreatinin och INR följas för att spåra MELD-poängen och bestämma optimal tidpunkt för levertransplantation, om det behövs. Risk / nytta-förhållandet för att upprepa seriella leverbiopsier för iscensättningsändamål är högt och rekommenderas därför inte. Serumfibrosmarkörer kan tjäna som en ersättande icke-invasiv markör men är inte väsentligt bättre än bilirubin, vilket är billigare.
Förutom UDCA bör patienter med PBC ta ytterligare kalcium för att förhindra osteoporos (1200 mg för postmenopausala kvinnor och 1000 mg för män och premenopausala kvinnor). Patienter med PBC kan behöva ytterligare medicinering för symptomkontroll eller hantering av komplikationer, vilket anges i tabellen nedan.
Vad är beviset?
Copyright © 2017, 2013 Beslutsstöd i Medicine, LLC. Alla rättigheter förbehållna.
Ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för innehållet som tillhandahålls av Decision Support in Medicine LLC. Det licensierade innehållet tillhör och upphovsrättsskyddat av DSM.
Vill du läsa mer?
Logga in eller registrera dig först för att se detta innehåll.
LoginRegister
Stäng mer information om primär gallär kolangit 
Stäng mer information om P rimary gallvägs kolangit Stäng mer info om primär gallär kolangit Stäng mer information om primär gallär kolangit Stäng mer information om primär gallkolangit Du har läst {{metering-count}} av {{metering-total}} artiklar den här månaden.
Vi vill att du ska dra nytta av allt som cancerterapi har att erbjuda. Logga in eller registrera dig gratis om du vill se obegränsat innehåll.
{{login-button}} {{register-button}}
Vill du se mer innehåll från Cancer Terapirådgivare?
Registrera dig nu utan kostnad för att få tillgång till obegränsade kliniska nyheter, funktioner i full längd, fallstudier, konferensbevakning och mer.
{{login-knapp}} { {register-button}}
Vill du läsa mer?
Logga in eller registrera dig först för att se detta innehåll.
LoginRegister