Flera samverkande faktorer bidrar till våldsamt beteende.
opinionsundersökningar tyder på att många tror att psykisk sjukdom och våld går hand i hand. En nationell undersökning från 2006 visade till exempel att 60% av amerikanerna trodde att personer med schizofreni troligtvis skulle agera våldsamt mot någon annan, medan 32% trodde att personer med svår depression troligtvis skulle göra det.
Faktum är att forskning tyder på att denna offentliga uppfattning inte återspeglar verkligheten. De flesta personer med psykiska störningar är inte våldsamma. Även om en delmängd av personer med psykiatriska störningar begår övergrepp och våldsbrott, har resultaten varit inkonsekventa om hur mycket psykisk sjukdom som bidrar till detta beteende och hur mycket drogmissbruk och andra faktorer gör.
Ett pågående problem inom det vetenskapliga litteraturen är att studier har använt olika metoder för att bedöma våldshastigheter – både hos personer med psykisk sjukdom och i kontrollgrupper som används för jämförelse. Vissa studier förlitar sig på ”självrapportering” eller deltagarnas eget minne om huruvida de har agerat våldsamt mot andra. Sådana studier kan underskatta våldsgraden av flera skäl. Deltagarna kan glömma vad de gjorde tidigare eller kan vara generade över eller ovilliga att erkänna våldsamt beteende. Andra studier har jämfört data från det straffrättsliga systemet, såsom arresteringsgraden bland personer med psykisk sjukdom och de utan. Men dessa studier, per definition som involverar en delmängd av människor, kan också felaktiga våldshastigheter. Slutligen har vissa studier inte kontrollerat för flera variabler utöver missbruk som bidrar till våldsamt beteende (oavsett om en individ är psykiskt sjuk eller inte), såsom fattigdom, familjehistoria, personlig motgång eller stress, och så vidare.
MacArthur Violence Risk Assessment Study var en av de första som tog itu med designbristerna i tidigare forskning genom att använda tre informationskällor för att bedöma priser av våld. Utredarna intervjuade deltagarna flera gånger för att bedöma självrapporterat våld fortlöpande. De verifierade deltagarnas påminnelser genom att kontrollera med familjemedlemmar, ärendehanterare eller andra personer som var bekanta med deltagarna. Slutligen kontrollerade forskarna också arresterings- och sjukhusvistelser.
Studien visade att 31% av de personer som hade både en missbruksstörning och en psykiatrisk störning (en ”dubbel diagnos”) begått minst en våldshandling på ett år, jämfört med 18% av personerna med enbart en psykiatrisk sjukdom. Detta bekräftade annan forskning om att missbruk är en viktig bidragsgivare. till våldsamt beteende. Men när utredarna undersökte vidare och jämförde våldshastigheterna i ett område i Pittsburgh för att kontrollera miljöfaktorer samt substansanvändning, fann de ingen signifikant skillnad i våldsgraden bland personer med psykisk sjukdom och andra människor som bor i samma stadsdel. Med andra ord, efter kontroll av ämnesanvändning kan våldshastigheter som rapporterats i studien återspegla faktorer som är gemensamma för en viss n kommuner snarare än symtomen på en psykiatrisk störning.
Flera studier som har jämfört ett stort antal personer med psykiatriska störningar med kamrater i den allmänna befolkningen har lagt till litteraturen genom att noggrant kontrollera för flera faktorer som bidrar till våld .
I två av de bäst utformade studierna analyserade utredare från University of Oxford data från ett svenskt register över sjukhusinläggningar och straffrättsliga övertygelser. (I Sverige har varje individ ett unikt personligt identifieringsnummer som gjorde det möjligt för utredarna att avgöra hur många personer med psykisk sjukdom som dömdes för brott och sedan jämföra dem med en matchad grupp kontroller.) I separata studier fann utredarna att personer med bipolär sjukdom eller schizofreni var mer benägna att – i blygsam men statistiskt signifikant grad – begå övergrepp eller andra våldsbrott jämfört med människor i allmänheten. Skillnaderna i våldshastigheterna minskade dock när forskarna jämförde patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni med sina opåverkade syskon. Detta föreslog att gemensam genetisk sårbarhet eller gemensamma element i social miljö, såsom fattigdom och tidig exponering för våld, åtminstone delvis var ansvariga för våldsamt beteende. Våldshastigheterna ökade dock dramatiskt hos dem med en dubbel diagnos (se ”Våldshastigheter jämfört”).
Tillsammans med MacArthur-studien har dessa artiklar skrivit en mer komplex bild om psykisk sjukdom och våld .De föreslår att våld från personer med psykisk sjukdom – som aggression i allmänheten – härrör från flera överlappande faktorer som interagerar på komplexa sätt. Dessa inkluderar familjehistoria, personliga stressfaktorer (som skilsmässa eller dödsfall) och socioekonomiska faktorer (som fattigdom och hemlöshet). Substansmissbruk är ofta tätt vävt in i detta tyg, vilket gör det svårt att reta ifrån sig påverkan från andra mindre uppenbara faktorer.
Våldshastigheter jämfört
Andelen personer som dömts för minst ett våldsbrott, 1973–2006
Källa: Fazel S, et al. Journal of the American Medical Association. 20 maj 2009.
Andelen personer som dömts för minst ett våldsbrott, 1973–2004
Källa: Fazel S, et al. Arkiv för allmän psykiatri. September 2010.
Bedömning av risken för våld
Mycket publicerade våldshandlingar från personer med psykisk sjukdom påverkar mer än allmänhetens uppfattning. Kliniker är under press för att bedöma sina patienter för potential att agera våldsamt. Även om det är möjligt att göra en allmän bedömning av relativ risk är det omöjligt att förutsäga en individuell, specifik våldshandling, med tanke på att sådana handlingar tenderar att inträffa när gärningsmannen är mycket emotionell. Under en klinisk session kan samma person vara bevakad, mindre känslomässig och till och med omtänksam och därigenom dölja tecken på våldsamma avsikter. Och även när patienten uttryckligen uttrycker avsikt att skada någon annan påverkas den relativa risken för att agera på den planen fortfarande väsentligt av följande livsförhållanden och kliniska faktorer.
Våldshistoria. Individer som har gripits eller agerat våldsamt tidigare är mer benägna än andra att bli våldsamma igen. Mycket av forskningen tyder på att denna faktor kan vara den största enskilda förutsägaren för framtida våld. Vad dessa studier inte kan avslöja är dock om tidigare våld berodde på psykisk sjukdom eller några av de andra faktorer som undersöktes nedan.
Användning av ämnen. Patienter med en dubbel diagnos är mer benägna än att patienter med en psykiatrisk störning ensam blir våldsamma, så en omfattande bedömning inkluderar frågor om substansanvändning utöver att fråga om symtom på en psykiatrisk störning.
En teori är att alkohol- och drogmissbruk kan utlösa våldsamt beteende hos personer med eller utan psykiatriska störningar eftersom dessa ämnen samtidigt försämrar bedömningen, förändrar en persons emotionella jämvikt och avlägsnar kognitiva hämningar. Hos personer med psykiska störningar kan missbruk förvärra symtom som paranoia, grandiositet eller fientlighet. Patienter som missbrukar droger eller alkohol är också mindre benägna att följa behandling för en psykisk sjukdom, och det kan förvärra psykiatriska symtom.
En annan teori är dock att missbruk av substanser kan maskera eller sammanflätade med andra riskfaktorer för våld. En undersökning av 1410 patienter med schizofreni som deltar i de kliniska antipsykotiska ervention Effectiveness (CATIE) -studien, till exempel, visade att missbruk och beroende ökade risken för självrapporterat våldsamt beteende fyrfaldigt. Men när forskarna justerade för andra faktorer, såsom psykotiska symtom och beteendestörning under barndomen, var effekten av substansanvändning inte längre signifikant.
Personlighetsstörningar. Borderline-personlighetsstörning, antisocial personlighetsstörning, beteendestörning och andra personlighetsstörningar manifesteras ofta i aggression eller våld. När en personlighetsstörning uppträder i samband med en annan psykiatrisk störning kan kombinationen också öka risken för våldsamt beteende (som föreslås av CATIE-studien ovan).
Typ av symtom. Patienter med paranoida vanföreställningar, kommandoehallucinationer och blommande psykotiska tankar kan vara mer benägna att bli våldsamma än andra patienter. För kliniker är det viktigt att förstå patientens egen uppfattning om psykotiska tankar, eftersom detta kan avslöja när en patient kan känna sig tvungen att slå tillbaka.
Ålder och kön. Unga människor är mer benägna än äldre. vuxna agerar våldsamt. Dessutom är män mer benägna än kvinnor att agera våldsamt.
Social stress. Människor som är fattiga eller hemlösa eller på annat sätt har låg socioekonomisk status är mer benägna än andra att bli våldsam.
Personlig stress, kris eller förlust. Arbetslöshet, skilsmässa eller separering under det senaste året ökar patientens risk för våld. Människor som varit offer för våldsbrott under det senaste året är också mer benägna att angripa någon.
Tidig exponering. Risken för våld ökar med exponering för aggressiva familjekampar under barndomen, fysiskt övergrepp av en förälder eller att ha en förälder med straffregister.
Förebyggande av våld
Forskningen tyder på att adekvat behandling av psykisk sjukdom och missbruk kan bidra till att minska våldsgraden. I en studie analyserade CATIE-utredarna till exempel våldshastigheter hos patienter som tidigare slumpmässigt hade tilldelats antipsykotisk behandling. (Patienternas egna minnen dubbelkontrollerades med familjemedlemmar.) Denna studie visade att de flesta patienter med schizofreni som tog antipsykotika enligt ordination var mindre benägna att vara våldsamma än de som inte gjorde det. Ett undantag från denna allmänna trend inträffade hos deltagare som var diagnostiserad med en beteendestörning under barndomen. Inga läkemedel visade sig bättre än de andra för att minska våldshastigheterna, men denna studie utesluter clozapin (Clozaril).
Detta är viktigt eftersom både CATIE-utredarna och andra forskare citerar bevis att clozapin verkar mer effektivt än andra psykotika när det gäller att minska aggressivt beteende hos patienter med schizofreni och andra psykotiska störningar. de som tog andra droger. Studien var inte utformad för att avgöra om detta berodde på läkemedelsselen f eller det faktum att behandling med klozapin kräver frekventa uppföljningar som kan uppmuntra patienter att fortsätta att ta det enligt föreskrifter. personer med psykisk sjukdom. Interventioner bör helst vara långsiktiga och inkludera en rad psykosociala tillvägagångssätt, inklusive kognitiv beteendeterapi, konflikthantering och missbruk.
Naturligtvis kan denna typ av idealbehandling bli allt svårare att uppnå i den verkliga världen, med tanke på minskade ersättningar för psykisk hälsovård, allt kortare sjukhusvistelser, dålig planering av ansvarsfrihet, fragmenterad vård i samhället och brist på alternativ för patienter med dubbel diagnos. I riktlinjerna för schizofrenipatientresultatforskningsteamet (PORT) beskrivs till exempel vilken typ av multimodal behandling som krävs för att öka risken för full återhämtning. De flesta patienter med schizofreni får inte den typ av vård som beskrivs i PORT-rekommendationerna. Lösningar på dessa utmaningar kommer inte från kliniker utan från beslutsfattare.
Siever LJ. ”Neurobiology of Aggression and Violence,” American Journal of Psychiatry (April 2008): Vol. 165, nr 4, s. 429–42.
För mer referenser, se www.health.harvard.edu/mentalextra.
Ansvarsfriskrivning:
Som en tjänst till våra läsare, Harvard Health Publishing ger tillgång till vårt arkiv med arkiverat innehåll. Observera datumet för senaste granskning eller uppdatering av alla artiklar. Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, ska någonsin användas som en ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad läkare.