De viktigaste systemen för klassificering av psykiatriska störningar revideras för att införliva ny kunskap och förbättra klinisk nytta. Med specifik hänvisning till revisioner från DSM-IV till DSM-5 gjordes ändringarna i avsnittet om schizofrenispektrum och andra psykotiska störningar för att ta itu med:
1. Otillräcklig presentation av heterogeniteten hos kliniska syndrom
2. Behandling av schizoaffektiv sjukdom som en episoddiagnos med oklar separering från schizofreni
3. Dålig tillförlitlighet och låg diagnostisk stabilitet av schizoaffektiv sjukdom
4. Variabla definitioner och avvikande behandling av catatonia över störningar i DSM-IV
5. Den begränsade rollen och giltigheten för schizofreni-undertyper
6. Otillräcklig klassificering för tidig upptäckt av potentiella psykoser
Relevanta revideringar i DSM-5 eliminerar de klassiska subtyperna av schizofreni och lägger till unika psykopatologiska dimensioner, liksom en skala för att mäta var och en av dessa dimensioner i alla psykotiska störningar; tillhandahålla en mer exakt definition av gränsen mellan schizofreni och schizoaffektiv sjukdom; och lägg till ett nytt kategoridämpat psykossyndrom. Det senare är ett villkor för vidare studier i avsnitt 3.
I denna artikel diskuterar vi konsekvenserna av dessa förändringar för klinisk praxis.
Schizofreni och andra psykotiska störningar kännetecknas av flera psykopatologiska domäner, var och en med distinkta förlopp, behandlingsmönster och prognostiska konsekvenser. De 5 karakteristiska symtomen (kriterier A) varierar mellan patienterna, liksom symtomens svårighetsgrad inom varje syndrom vid olika sjukdomsstadier. Individuell behandling beror på att identifiera vilka aspekter av patologi som finns. För att underlätta dekonstruering av syndrom till symtomdimensioner ger avsnitt 3 en 5-punktsskala för vart och ett av kriterierna A-symtom (vanföreställningar, hallucinationer, negativa symtom, desorganisering, psykomotorisk) och för kognitiv svikt, depression och mani.1
Mätning av svårighetsgraden av symtom genom sjukdomen kan ge användbar information om sjukdomens natur hos en viss patient och kan hjälpa till att bedöma den specifika effekten av behandlingen. Som en enkel betygsskala uppmuntrar det läkare att bedöma och spåra förändringar i svårighetsgraden av dessa dimensioner hos varje patient med schizofreni och använda denna information för att individualisera mätbaserad behandling.2
En relaterad förändring av DSM- 5 är eliminering av de klassiska subtyperna av schizofreni på grund av deras begränsade diagnostiska stabilitet, låga tillförlitlighet, dåliga validitet och ringa kliniska nytta. 3,4 Denna förändring har relativt liten klinisk effekt eftersom subtyper sällan används i de flesta psykiska hälsovårdssystem över hela världen. Subtyperna har nästan försvunnit i forskningslitteraturen, eftersom de inte var effektiva för att minska schizofrenis heterogenitet. De dimensionella bedömningarna i avsnitt 3 är ett direkt tillvägagångssätt för klinisk heterogenitet och är användbara för att tillhandahålla mätbaserad behandling.
Försvagad psykossyndrom
Tidig upptäckt och intervention är ett mål i hela medicinen. En prodromal fas före full psykos har länge beskrivits för schizofreni, och detta har varit grunden för klinisk högriskforskning internationellt. Behandlingen är effektivare i tidiga faser (psykos i första episoden), och att förkorta varaktigheten av obehandlad psykos förbättrar resultatet. Tidig upptäckt möjliggör ingripande tidigare i utvecklingen av psykos och identifierar därmed främst unga personer som förtjänar klinisk uppmärksamhet för psykopatologi och nedsatt funktion med hopp om att förhindra fullständig psykos.
Även om individer med en definierad försvagad psykos syndrom är ungefär 500 gånger mer benägna än den allmänna befolkningen att ha en psykotisk störning nästa år, de allra flesta av dessa individer utvecklar inte schizofreni.5 Även här kan dimensionell bedömning vägleda behandlingen som depression, ångest, sömnstörningar, socialt tillbakadragande, minskande rollfunktion och andra mål för klinisk vård identifieras och behandlas.6
Med tanke på den osäkra tillförlitligheten i allmänna kliniska miljöer och dess oklara nosologiska status lades försvagat psykossyndrom till avsnitt 3 (Bilaga) av DSM-5 som ett villkor för vidare studier.7 Den kliniska effekten av denna förändring är tillgängligheten av en tillförlitlig uppsättning kriterier f eller försvagat psykossyndrom, vilket bör möjliggöra lämplig igenkänning och behandling av nuvarande symtom och uppmuntra noggrann övervakning för att underlätta tidig upptäckt av psykos.
Schizofreni
Förändringar i de diagnostiska kriterierna för schizofreni från DSM-IV till DSM-5 var blygsamma och bred kontinuitet med DSM-IV bibehölls.Den speciella behandlingen av bisarra vanföreställningar och andra Schneiderian-förstklassiga symtom i kriterium A (aktiv fas-symtom) eliminerades. Schneiderian förstklassiga symtom ska behandlas som alla andra positiva symptom med avseende på deras diagnostiska implikationer. En enda bisarr villfarelse eller hallucination från tredje part räcker inte längre för att uppfylla kriterium A för schizofreni.
En andra mindre förändring är tillägget av ett krav på att minst 1 av de 2 symtom som krävs för att uppfylla kriterium A vara ett kärnpositivt symptom: vanföreställningar, hallucinationer eller oorganiserat tänkande. Den kliniska effekten av dessa förändringar är begränsad och kommer inte att leda till någon detekterbar skillnad mellan andelen patienter som möter DSM-IV-diagnosen schizofreni och de som möter DSM-5-diagnosen.8
Schizoaffektiv sjukdom
Karakterisering av patienter med både psykotiska symtom och humörsymptom antingen samtidigt eller vid olika tidpunkter under sin sjukdom har alltid varit en nosologisk utmaning, och detta återspeglas i dålig tillförlitlighet, låg stabilitet, tvivelaktig validitet och begränsad klinisk nytta av en diagnos av DSM-IV schizoaffektiv sjukdom. I DSM-5 är schizoaffektiv sjukdom uttryckligen begreppsmässig som en longitudinell och inte en episodisk tvärsnittsdiagnos.9
Förändringar i kriterium C kräver att ett stort humörsepisod är närvarande under en majoritet av sjukdomens varaktighet. att göra en diagnos av schizoaffektiv sjukdom i kontrast till schizofreni med humörsymptom. Dessa förändringar ger en tydligare åtskillnad mellan schizofreni med humörsymtom och schizoaffektiv sjukdom. Detta kommer sannolikt att minska diagnosfrekvensen för schizoaffektiv sjukdom samtidigt som denna diagnos ökar.
Initiala diagnoser av DSM-IV schizoaffektiv sjukdom ändras ofta till schizofreni.10 DSM-5 anger uttryckligen att schizoaffektiv sjukdom är en livstid och inte en episodisk diagnos, vilket förbättrar diagnosens stabilitet och förbättrar dess kliniska användbarhet. Samtidigt uppmuntrar bedömning av avsnitt 3 stämningsdimensioner (dvs. depression och mani) i alla psykotiska störningar erkännande och behandling av dessa psykopatologier snarare än en förändring av diagnosen.
Catatonia
I DSM-IV användes två olika kriterier för att diagnostisera katatoni, och syndromet behandlades avvikande (dvs. en subtyp av schizofreni, men en specificering av större humörsjukdomar). Dessutom visade sig katatoni existera i psykiatriska och allmänna medicinska tillstånd utanför DSM-IV-tillstånd där det kunde diagnostiseras.11 Med tanke på katatoniens ganska specifika behandlingsimplikationer är dess lämpliga erkännande och behandling ett kliniskt krav. Catatonia behandlas konsekvent över DSM-5 med en enda uppsättning kriterier och är en specifikator för olika psykotiska störningar och större humörs- och bipolära störningar.12
Catatonia associerat med ett allmänt medicinskt tillstånd bibehölls som en kategori. En ny restkategori, catatonia som inte anges på annat sätt, lades till för att klassificera catatonia associerad med andra psykiska störningar än de som omfattas av kapitlen psykoser, humör och bipolära störningar eller de vars underliggande sjukdom ännu inte har identifierats. Dessa förändringar bör förbättra det konsekventa igenkännandet av kataton i olika psykiatriska störningar och underlätta dess specifika behandling. Förhoppningen är att underkänd, underbehandlad katatonia kommer att tas upp och att förekomsten av katatoni inte längre kommer att leda till antagandet om schizofreni.
Överensstämmelse med ICD-11
Förändringarna i DSM-kriterier överensstämmer med de föreslagna förändringarna i ICD-11 som också kommer att inkludera borttagning av klassiska undertyper, eliminering av specialbehandling av Schneiderian förstklassiga symtom och tillägg av dimensioner för att karakterisera heterogeniteten hos schizofreni. 13 Den aktuella skillnaden i varaktighetskriterierna för schizofreni mellan DSM och ICD (6 månader respektive 1 månad) kvarstår eftersom DSM-5 slutfördes innan problemet behandlades i ICD-processen.
Slutsatser
Även om hög tillförlitlighet och validitet var viktiga överväganden var ändringar i DSM-5-kriterierna för schizofreni och andra psykotiska störningar huvudsakligen utformade för att underlätta klinisk bedömning och behandling. Inga biomarkörer uppfyller kraven på känslighet, specificitet och förutsägbart värde för tillämpning i diagnostikprocessen. Revideringarna i DSM-5-kriterierna för schizofreni och relaterade sjukdomar ger en mer användbar plattform för att integrera framväxande genetisk och annan neurobiologisk information om dessa tillstånd.
Tillägget av psykopatologidimensioner betonar behovet av att ta itu med psykopatologin och klargör kliniskt syndrom status för diagnostiska kategorier.Det växande behovet av evidensbaserad vård och tidig upptäckt kräver klassificering, och införandet av försvagat psykossyndrom i avsnitt 3 är ett inledande steg till ytterligare studier. Processer som underlättar ytterligare modifieringar i DSM-5 baserat på ny kunskap införs. De inkluderar att flytta symtomdimensioner till huvudtexten, skapa en diagnostisk kategori för platshållare för kliniska fall med hög risk / tidig upptäckt och integrera ny kunskap om patofysiologi.
Upplysningar:
Dr. Tandon är professor i psykiatri vid University of Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter är professor i psykiatri, Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. Författarna rapporterar inga intressekonflikter angående ämnet för denna artikel.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al. Logik och motivering för dimensionell bedömning av symtom och relaterade fenomen i psykos: relevans för DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategier för att maximera klinisk effektivitet vid behandling av schizofreni. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Giltigheten för DSM-IV diagnostiskt klassificeringssystem för icke-affektiv psykos. Aust N Z J Psykiatri. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Försvagad psykos och schizofreniprodrom: nuvarande status för riskidentifiering och förebyggande av psykos. Neuropsykiatri. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R, et al. Försvagat psykossyndrom i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Påverkar förändring av definitionen av psykotiska symtom vid diagnos av schizofreni i DSM-5 caseness. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S, et al. Schizoaffektiv sjukdom i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et al. Diagnostisk stabilitet av ICD / DSM-diagnoser från första episoden: metaanalys. Schizophr Bull. 15 mars 2016; Epub före utskrift.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia i DSM. Ska vi flytta eller inte? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et al. Catatonia i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Psykotiska störningar i ICD-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.