Diskussion
Vancomycin är ett glykoproteinantibiotikum som har associerats med en anafylaktoid reaktion som kallas Red-man-syndromet. Den består vanligtvis av erytem, rodnad och klåda i ansiktet och överkroppen och fortsätter ibland att inkludera dyspné, bröstsmärta och hypotoni.1-4 Ursprungligen trodde man att Rödmans syndrom inträffade sekundärt till orenheter i formuleringen (på en gång vancomycin märktes ”Mississippi Mud”). 5 Reaktionen fortsatte dock att rapporteras trots rening av produkten. Förekomsten av Red-man-syndrom hos friska frivilliga har konsekvent rapporterats som 70-90% i studier som administrerar vancomycin i en dos på 1 g intravenöst under 60 minuter.67 Intressant nog har incidensen hos infekterade patienter rapporterats vara mycket lägre, varierande mellan 3,4% och 47% .58 Denna skillnad har förklarats av de olika definitionerna av Red-man syndrom och av det faktum att vissa patienter kan ha använt antihistaminmedel. Detta syndrom har varit relaterat till frisättningen av endogent histamin, även om vissa patienter har dokumenterats ha Red-man syndro oberoende av alla förändringar i histaminnivåerna.5
Red-man syndrom har ansetts vara en mild reaktion, som främst inträffar vid den första dosen, med efterföljande reaktioner, om sådana finns, av mindre svårighetsgrad.69 Detta var inte fallet hos vår patient. Inledande reaktionen var inte bara mycket svår, vilket resulterade i exfoliativ dermatit, men det förvärrades med efterföljande doser. Vancomycin stoppades fyra dagar efter att patienten först klagade på ett hudproblem och underlåtenhet att identifiera reaktionen och uthålligheten av vancomycin kan ha resulterat i den svåra reaktionen. Antihistamin-profylax, 5 lägre och vanligare vankomycindoser, 10 och 2-timmarsinfusioner11 har visat sig minska frekvensen och svårighetsgraden av Red-man syndrom.
Teikoplanin, ett glykopeptidantibiotikum (figur 2), liknande i antibakteriellt spektrum mot vankomycin, har inte visat sig orsaka Red-man-syndrom i cross-over-studier, och har föreslagits som ett alternativ till vankomycin.1213 Fallrapporter har dock dokumenterat korsreaktivitet. I det fall som rapporterats av McElrath och kollegor var 14 vankomycin associerat med ett diffust erytematöst utslag och feber vid båda tillfällena att det administrerades under en 5-månadersperiod till en heroinmissbrukare med meticillinresistent Staphylococcus aureus-infektion. Teikoplanin hade startats en vecka efter att vancomycin hade avbrutits vid andra tillfället och efter initial förbättring utvecklade patienten en feber upp till 40 ° C och ett utslag, nu beskrivet som makulopapulärt.
Struktur för vancomycin
Teikoplanins struktur
Den dramatiska teikoplanininducerade pyrexi som ses hos vår patient kan inte märkas Red-man syndrom men skulle vidare föreslå att det finns ett element av korsreaktivitet hos patienter som uppvisar det klassiska röda-man-syndromet. Orsaken till denna korsreaktivitet, om någon, är oklar och det kan mycket väl bero på det faktum att teikoplanin är strukturellt relaterad till glykopeptidgruppen av antibiotika som inkluderar vankomycin. Alternativa medel skulle väljas enligt känsligheten hos mikroben som behandlas och i vårt fall skulle ha inkluderat fusidinsyra och ciprofloxacin. Teikoplanin kanske inte är det mest lämpliga ersättningsmedlet för alla fall av vankomycininducerat Rödman-syndrom.