’Rot’ av allt ont: monteringsbevis stöder fixering av meniscal-roten tårar

När man inte ska fixa dem

En systematisk granskning från 2019 genomfördes för att avgöra vilka faktorer som påverkar patientens resultat efter menisk rotreparation visade att patienter med redan existerande höggradig brosknedbrytning samt varusjustering större än fem grader var mer benägna att få dåliga resultat. Vissa studier har också föreslagit att BMI > 30 kg / m2 och existerande bevis för subkondral kollaps kan vara relativa kontraindikationer för kirurgi. Patienter som inte är kandidater för operation ska få icke-operativ behandling. Kirurgiska kandidater med friska artikulära ytor och akuta meniskrotrivar bör genomgå artroskopisk meniskrotreparation. Patienter med kronisk menisk rotrivning vid låg eller ingen ledbroskförslitning (Outerbridge grad 1 eller 2) är kandidater för reparation av menisk rot, medan de med symtomatiska tårar som visar avancerade degenerativa förändringar (Outerbridge grad 3 eller 4) är kandidater för artroskopisk meniskektomi. Patienter med överdriven varusdeformitet bör också utvärderas med avseende på möjlig iscensatt eller samtidigt hög tibial osteotomi.

Hur man fixar dem

Teknik för att reparera dessa skador har kommit långt. Ursprungligen gjordes reparation genom ett öppet tillvägagångssätt på baksidan av knäet, men det har utvecklats till att använda menisk rotspecifika instrument vid artroskopisk reparation. De senast kända teknikerna är reparation av suturankare och transtibial utdragning. Endast en studie har jämfört resultaten av teknikerna när det gäller minskning av tår, gapavstånd och läkningstakten. Totalt var 22 patienter i varje grupp och följdes under en genomsnittlig 25 månader. Studien observerade liknande resultat från de två reparationstyperna; emellertid föredrar många kirurger transtibial-utdragstekniken baserat på den tekniska svårigheten med suturankringstekniken.

Reparationen utförs med patienten placerad liggande på operationsbordet. Undersökning under anestesi utförs med avseende på eventuell samtidig ligamentös instabilitet. En turné placeras på det operativa benet, som placeras i en benhållare, med det kontralaterala benet placerat i en bortföringsbygel. Standard anterolaterala och anteromediala portaler är gjorda intill patellarsenan. Leden är fylld med normal saltlösning och en 30-graders artroskopisk kamera används. Eftersom dessa tårar är svåra att identifiera preoperativt, måste en kirurg alltid vara beredd att reparera intraoperativt identifierade rottår.

När tåren har identifierats riktas uppmärksamhet till förberedelse av tibialhylsa. Uttaget skapas med en rotspecifik transtibial guide placerad genom den ipsilaterala portalen och centrerad på det mediala fotavtrycket (fig. 3a). En styrstift införs i fogen genom ett snitt på den proximala mediala tibia som bara är medial mot tibial tubercle, följt av en borr av vändskär för att skapa en tibial sockel (fig. 3b och 3c). Efter förberedelse av sockeln byts ut vändskäret mot en fiberpinne för framtida suturpassage (fig. 3d). För meniskfixering passerar en fri, icke-absorberande sutur genom den sönderrivna menisken i en enkel cinch-konfiguration med en självhämtande suturpasseringsanordning. Två till tre suturer placeras och spänns genom tibialhylsan för att minska meniskroten tillbaka till den ursprungliga rotfästningen (fig. 4). Tibial fixering erhålls med en kortikal knapp eller ankare med knäet vid 90 graders flexion. Menisken undersöks sedan för att säkerställa tillfredsställande minskning och fixering av roten.

Även om det inte finns något allmänt accepterat postoperativt protokoll är patienter vanligtvis begränsade till icke-bärande eller berörande viktbärande med knäet i full förlängning i sex veckor. De får flytta knäet men är begränsade till 90 graders knäflexion. Sex veckor efter operationen avbryts staget och de får fortsätta sin vikt med obegränsat rörelseomfång. De är begränsade från att ladda knäet efter 90 graders flexion tills fyra månader efter operationen, och vanligtvis återgår de till aktiviteter efter tre månader. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, har en preferens för icke-viktbärande i tre till fyra veckor i en rak stag, sedan delvis viktbärande i en medial avlastningsstång fram till vecka sju, sedan framsteg av viktbärande i lossa staget som komforten tillåter tills det är fullt utan smärta. Eftersom många patienter har en stressöverbelastning i avdelningen och till och med stressinsufficiensfrakturer på platån, bör patienter fortsätta att använda avlastningsstaget tills fyra månader efter operationen och sedan stag för slagaktiviteter efter behov så länge som ett år efter operationen.

Framtida riktningar

Eftersom detta ämne nyligen har uppmärksammats i idrottslitteraturen finns det fortfarande flera riktningar att utforska.Hittills har inga prospektiva studier jämfört menisk reparation kontra meniskektomi eller konservativ behandling. Vi har ännu inte en bra tidslinje för att definiera akuta kontra kroniska tårar och hur det kan påverka vårt omdöme när det gäller ledning. Begränsade kliniska studier har jämfört de två huvudsakliga reparationsteknikerna när det gäller resultat, så mer forskning behövs. Vi har inte heller någon motivering att styra våra rehabiliteringsprotokoll, och det finns inget rehabiliteringsprotokoll som är specifikt för menisk rotreparationer. Dessa är endast baserade på expertutlåtanden.

Slutsats

Meniscal root-tårar skiljer sig från andra typer av meniscal skada. Kliniker bör ha en hög misstanke om dessa skador, eftersom de är utmanande att diagnostisera kliniskt, även med MR. Hos rätt patienter bör meniskrot tårar fixas, eftersom konservativ behandling kan bidra till progressiv artrit. Det finns ökande bevis på stor nytta för att reparera meniscal root-tårar, med förbättrade subjektiva och radiografiska resultat.

Logan Petit, MD, är ortopedisk bosatt vid Yale New Haven Health. Uppvuxen i New Hampshire tog doktor Petit examen från medicinska skolan vid Tulane University. Dr Petit planerar att bli en stipendiat inom idrottsmedicin när han har slutfört sitt ortopediska uppehållstillstånd.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, är specialiserad på idrottsmedicin och artroskopisk kirurgi och tjänar som AAOS Now Redaktion. Han var tidigare medlem i AAOS Communications Cabinet och Committee on Research and Quality. Dr. Reznik är medicinsk chef för Connecticut Ortopedi, biträdande professor i ortopedi vid Yale University School of Medicine och konsult.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Extrudering av den mediala menisken . Artroskopi 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Meniscal root-tårar: en tyst epidemi. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et al: Menisk rotskador. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et al: Diagnostisk noggrannhet av 3,0 T magnetisk resonansavbildning för detektion av menisk bakre rotpatologi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Kvalitativ och kvantitativ anatomisk analys av de bakre rotfästena hos de mediala och laterala meniskerna. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et al: Anatomy of the inset-site of the human menisci: grov, artroskopisk och topografisk anatomi som bas för menisk transplantation. Arthroskopi 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et al: MR-fynden av menisk rotrivning av medialmenisken: betoning på koronala, sagittala och axiella bilder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et al: Radial meniscal tårar: betydelse, incidens och MR-utseende. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root tårar: ett klassificeringssystem baserat på tårmorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Biomekaniska konsekvenser av ett tår i den bakre roten av den mediala menisken. Liknar total meniskektomi. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Biomekaniska konsekvenser av en icke-anatomisk bakre medial menisk rotreparation. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al: Jämförelse av kliniska och radiologiska resultat mellan partiell meniskektomi och refixering av medial menisk bakre rot tårar: a minst 5 års uppföljning. Arthroskopi 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Medial meniscus posterior root tear treatment: a matched cohort jämförelse av icke-operativ hantering, partiell meniskektomi och reparation. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Survivorship analysis and clinical outcomes of transtibial pullout repair for medial meniscus posterior root tears: a 5- till 10 års uppföljningsstudie. Artroskopi 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et al: Kliniska faktorer associerade med framgångsrika menisk rotreparationer: En systematisk översikt. Knee 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, et al: Reparation av artroskopisk suturförankring kontra utdragbar suturreparation i bakre rotrivning av medialmenisken: en prospektiv jämförelsesstudie. Artroskopi 2011; 27: 1644-53.

Rivklassificeringar

• När de identifierats klassificeras tårar utifrån deras skademönster:
• Typ I-tårar är partiella tårar och är stabila.
• Typ II-tårar är de vanligaste och förekommer som fullständiga radiella tårar inom 9 mm från fästningen av meniskrot.
• Typ III-tårar är tårar med skophandtag med fullständig rotavskiljning.
• Typ IV-tårar är komplexa sneda eller längsgående tårar med rotavskiljning.
• Typ V-tårar är beniga avulsioner av rotfästet.
  Källa: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root-tårar: ett klassificeringssystem baserat på tårmorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

MR-diagnos av en rotrivning

1. En vertikal linjär defekt av roten på koronal avbildning (Fig. 2a)
2. Bevis på > 3 mm menisk strängsprutning vid koronal sekvensering (Fig. 2b)
3. En radiell riv av roten vid axiell avbildning (Fig. 2c)
4. ”Spöketecknet” är det tydliga utseendet på menisken på sagittal avbildning som försvinner vid efterföljande skärningar (det finns ibland en volymgenomsnittlig effekt nära defekten och den normala mörka menisk triangeln kommer att följas av en ljusare grå en, en spökliknande menisk och sedan en saknad triangel före benfästningsplatsen.) (Fig. 2d)