Säkerhet och effektivitet av arbetskraftsinduktion efter kejsarsnitt med ballongkateter eller oxytocin

Inledning

Kejsarsnittet ökar. Flera faktorer bidrar till stigande CS-priser med tidigare CS som viktiga bland dessa. Dogmen ”en gång kejsarsnitt – alltid kejsarsnitt” fanns på 1970-talet och folkhälsomyndigheter och obstetriska samhällen försökte vända trenden genom att främja vaginal födelse efter kejsarsnitt (VBAC). Dessa ansträngningar ledde till en kraftig ökning av VBAC-prevalensen till cirka 30% i USA i slutet av 1990-talet. Stora retrospektiva studier har dock visat en liten men signifikant ökning av negativa neonatala utfall och perinatal död i VBAC jämfört med upprepad CS. Som en följd av detta vändes VBAC-trenden snabbt och VBAC-prevalensen har sjönk under 10% i USA.

Trots denna trend kan VBAC vara säkert för många kvinnor och en individuell risk-nyttoanalys är nödvändig. Detta är särskilt viktigt om arbetskraftsinduktion utförs som vid cirka 20% av kvinnorna som försöker VBAC. Denna fortsatta debatt värms upp ytterligare eftersom Royal College of Obstetricians and Gynecologists och American College of Obstetricians and Gynecologists inte håller med om säkerheten för arbetskraftsinduktion med hjälp av prostaglandiner efter CS. Därför är det svårt att ge våra patienter råd om arbetskraftsinduktion och hanteringsstrategier. Dessutom bör patienter som försöker arbetskraftsinduktion efter CS erbjudas inte bara en säker men också en effektiv metod. I allmänhet kan arbetskraftsinduktion uppnås genom att använda flera tillvägagångssätt.

Prostaglandiner (PGE2) är ett effektivt verktyg för mognad i livmoderhalsen och induktion av arbete. I fallet med VBAC noterades dock högre uterusbrott jämfört med spontan arbetskraft, fostervatten och / eller oxytocin. Misoprostol är mycket effektivt, men i allmänhet kontraindicerat hos kvinnor med tidigare CS på grund av en hög risk för livmoderbrott. Med tanke på den högre risken för livmoderbrott används inte prostaglandiner för arbetsinduktion efter CS inte i vår institution.

Oxytocinadministration anses vara en säker metod, men kan vara mindre effektiv med en ogynnsam biskopscore. Ett valbart alternativ är mekanisk induktion av arbetskraft med hjälp av en ballongkateter (enkel- eller dubbelballonganordning). Även om denna metod används i stor utsträckning är tillgängliga data om säkerhet och effektivitet efter induktion av arbetskraft knappa. Med tanke på att ballongkatetrar och oxytocin är giltiga alternativ för arbetskraftsinduktion hos patienter som försöker VBAC och har lägre risk för livmoderbrott, utförde vi en retrospektiv kohortstudie för att bedöma säkerheten och effektiviteten av arbetskraftsinduktion efter CS med ballongkatetrar eller oxytocin. Med tanke på att flera faktorer kan påverka VBAC-framgång, syftade vi också till att bestämma enstaka och flera variantparametrar i vår kohort.

Material och metoder

Vi utförde en retrospektiv kohortstudie vid vårt tertiära remisscenter vid universitetssjukhuset i Bern. Vi inkluderade alla på varandra följande singeltonsgraviditeter levererade mellan januari 2003 och december 2014 som genomgick VBAC och förlossningsinduktion efter 24 veckors graviditet. Vi utesluter alla graviditeter med dödliga medfödda anomalier och graviditeter med intrauterin fostervände från antepartum, liksom patienter med ytterligare kirurgiska ingrepp som ledde till öppning av livmoderhålan, såsom myomektomi. Viktigt är att patienter med spontant arbetskraft inte beaktades.

Vi utförde förlossningsinduktion antingen genom att använda en transcervikal ballongkateter för cervikal mognad, eller genom att administrera oxytocin, beroende på Bishop-poäng och membranbrottstatus. Bishop-poängen är en metod för obstetrisk livmoderhalscore som bedömer följande parametrar vid digital vaginal undersökning: livmoderhalsutvidgning, effacement, position och konsistens och fostrets position. Det är en exakt, kostnadseffektiv cervikal utvärderingsmetod före induktion av förlossningen. Hos patienter med Bishop-poäng > 6 med intakta membran eller med bristna membran använde vi oxytocin. Vi administrerade 5 IE oxytocin i 500 ml natriumklorid- och glukoslösning enligt följande: Börja med 12 ml / timme och öka dosen var 15: e minut med 21 ml / timme tills utveckling av regelbundna sammandragningar eller tills den maximala dosen på 120 ml / h, i maximalt 6 timmar. Hos patienter med Bishop-poäng < 6 och intakta membran satte vi in ballongkatetern transcerviskt och blåste upp den med steril 0,9% saltlösning (60 ml i den enda ballong Foley-katetern och maximalt 80 ml i varje ballong i en dubbelanordning Cook®-kateter). Det fanns inget drag på katetern.Katetern förblev på plats tills den spontant utvisades eller tills aktivt arbete inleddes. Om inget av detta hände avlägsnades katetern efter 24 timmar och oxytocin administrerades. Om livmoderhalsen förblev ogynnsam efter 6 timmars oxytocininfusion klassificerades induktion som misslyckad och därefter utfördes CS. Artificiell bristning av membran (ARM) utfördes när tekniskt genomförbart och progressiv cervikal dilatation saknades. Vi utförde ARM med hjälp av en fostervattensmembran perforator. Vi är medvetna om att andra centra har olika interna riktlinjer eller använder olika tekniker och protokoll för induktion av arbete efter CS, så resultaten kan ha en begränsad extern giltighet.

Det primära resultatet av studien var framgångsrik vaginal förlossning, antingen spontan eller assisterad. Vi definierade assisterad vaginal leverans som vaginal leverans med hjälp av vakuum eller pincett. Spontan och assisterad leverans bedömdes också som oberoende resultat i den efterföljande statistiska analysen. För det andra utvärderade vi incidensen av moderns och fostrets negativa resultat samt påverkan av moderns faktorer på leveransläget. Vi bedömde följande moderdata: moderns ålder, graviditetsålder vid arbetsinduktion, paritet, tidigare vaginal förlossning, indikationer för arbetsinduktion och tidigare CS, och behov av infusion av oxytocin under förlossningen. Vi bedömde följande negativa maternella resultat: intrapartuminfektion och blödning efter förlossningen, definierad som en total blodförlust på > 500 ml vid vaginal leverans och en total blodförlust på > 1000 ml när det gäller CS. Dessutom definierade vi livmoderbrott som livmoderinnehållet som når bukhålan. Avlivningen av livmodern (”ofullständig” uterusbrott) noterades när kirurgen identifierade ett tunt eller ofullständigt uterusbrott (frånvaro av myometrium mellan fostervattnet och bukhinnan). Vi bedömde följande fostrets resultat: fostervikt, APGAR-poäng efter 5 minuter, arteriella pH-värden och nyfödtsintag efter födseln. Vi delade korrelationerna i kliniskt signifikanta och icke-signifikanta. Kliniskt icke-signifikanta korrelationer definierades som korrelationer som inte hade någon inverkan på beslutsprocessen (induktion av arbete efter CS). Ett exempel är risken av ”ingen perineal laceration”, eftersom detta inte är det primära målet för arbetskraftsinduktion. Ett annat exempel är fostrets vikt. Det förväntas att fostrets vikt är högre om vi inducerar förlossning på grund av graviditet efter förtid.

Studien godkändes av etikkommittén i kantonen Bern.

För att beräkna induktionsmetodens inverkan på leveransläge använde vi Fishers exakta test. För att få ett konfidensintervall för det verkliga log-odds-förhållandet beräknade vi log-odds-förhållandet för 10.000 bootstrap För att detektera enskilda korrelationer (en-till-en-korrelationer), både inom de prediktiva variablerna och mellan de prediktiva och utfallsvariablerna, monterade vi en enkel generaliserad linjär modell (glm) för varje variabelt par, där en variabel är beroende och den andra den oberoende. Anmärkningsvärt är att använda glms möjliggör bedömning av korrelationer mellan både numeriska och kategoriska variabler. Varje erhållen modell jämfördes med ett χ2-test till en nollmodell som endast antar ett konstant värde för den beroende variabeln. Det resulterande p-värdet korrigerades för multipeltestning med Benjamini-Hochberg-metoden. Endast korrelationsmodeller med ett justerat p-värde på 0,01 bibehölls. Slutligen använde vi en sammansatt modell för att bestämma vilka kombinationer av prediktiv va riables gav den bästa förutsägelsen för var och en av resultatvariablerna. Denna analys avslöjade mer subtila korrelationer som inte valdes av en-till-en-analysen. Vi genomförde denna analys genom att matcha alla modeller som består av vilken kombination som helst av de prediktiva variablerna för varje utfallsvariabel. Vi använde glmultipaketet för att passa och utvärdera alla möjliga modeller. Prestanda för varje modell utvärderades med hjälp av det korrigerade Akaike-informationskriteriet. För varje resultatvariabel valdes den bäst presterande modellen och ett p-värde beräknades genom att jämföra det med en nollmodell, som beskrivs ovan. Det var nödvändigt att utvärdera var och en av modellerna med hjälp av ett p-värde eftersom det inte fanns någon garanti för att modellen med bästa AICC-poäng skulle fungera bättre än nollmodellen. De erhållna p-värdena korrigerades återigen med Benjamini-Hochberg-metoden och endast modellerna med ett korrigerat p-värde på 0,01 bibehölls. Resultaten presenterades med hjälp av nätverksvisualisering för att få en omfattande översikt över alla korrelationer som upptäcktes under denna analys.

Resultat

Patients grundläggande egenskaper

Vi sammanfattade patienternas grundläggande egenskaper i tabell 1.Med tanke på att de två undersökta patientgrupperna (induktion med oxytocin eller ballongkateter) primärt definieras av Bishop-poängen och membranbrottstatus, upptäckte vi skillnader mellan de två grupperna när det gäller grundläggande egenskaper. Till exempel var multipara kvinnor vanligare i oxytocingruppen än i katetergruppen. Födelsevikt var högre i katetergruppen än i oxytocingruppen, eftersom den huvudsakliga indikationen för kateterinduktion var graviditet efter tiden. Även om en direkt jämförelse mellan dessa grupper inte är möjlig, kan säkerheten och effektiviteten av arbetskraftsinduktion efter CS fortfarande bedömas.

Induktionsmetodens inverkan på leveransläge

Huvudmålet för vår studie var att bestämma framgångsgraden för vaginal leverans efter induktion av förlossning (ballongkateter eller oxytocin) hos kvinnor med en ärrad livmoder. Det sekundära målet var att upptäcka faktorer som kan påverka leveransläget samt flera parametrar relaterade till maternella och neonatala resultat.

En-till-en-korrelationer och leveransläge

För att ytterligare dissekera vilka faktorer som bidrar till framgångsgraden för vaginal leverans sökte vi efter en-till-en-korrelationer. Vi upptäckte flera uppenbara och kliniskt inte signifikanta en-till-en-korrelationer såsom fostervikt och graviditetsålder eller graviditetsålder och graviditet efter tid (tabell 2 och fig. 1 heldragna linjer). För tidig bristning av membran (PROM) som en indikation för arbetsinduktion korrelerade positivt med oxytocin som en induktionsmetod också. Viktigt är att vi upptäckte två kliniskt signifikanta korrelationer: tidigare vaginal födelse som en enda prediktiv faktor för vaginal leverans (oberoende av induktionsmetod) och induktionsmetod (oxytocin) som en negativ prediktiv faktor för nyfödda intag (se fig. 1 fullständiga linjer). För att ytterligare dissekera vilka variabler (multipla) som förutsäger framgångsfrekvensen för vaginal födelse och inverkan på utfallet (nyfödda och moder), använde vi en sammansatt modell.

helskärm

Flera korrelationer och materno-fetala resultat

Figur 2 (streckade linjer) sammanfattar alla detekterade och signifikanta multipla korrelationer i vår kohort . För att förstå effekterna av data på klinisk praxis delade vi in dem i kliniskt signifikanta (tabell 3) och kliniskt inte signifikanta korrelationer (kompletterande tabell S1 i bilaga 1). Särskilt koefficienten beskriver en positiv eller negativ inverkan av variablerna. Faktum är att framgång med vaginal leverans var mer sannolikt om tidigare vaginal leverans noterades och oxytocin som induktionsmetod som användes. Dessutom minskade graviditeten efter graviditet som en indikation för arbetskraftsinduktion och andra orsaker till tidigare CS sannolikheten för vaginal leveranssucces. Intressant var att vaginal operativ leverans var mer sannolikt om tidigare CS utfördes på grund av onormal arbetskraftsutveckling eller arbetsdystoki, medan oxytocin som en induktionsmetod och tidigare vaginal födelse minskade denna sannolikhet. Dessa observationer tyder på att tidigare vaginal födelseprocess påverkar vaginal framgång i nuvarande graviditet.

helskärm

Vi identifierade enstaka och flera faktorer som påverkade VBAC-framgångsgraden. Tidigare vaginal leverans och oxytocin som induktionsmetod är de mest framträdande.

Diskussion

Vi rapporterar att induktion av arbete med oxytocin i vår kohort verkar vara en säker metod. Det verkar också vara en effektiv metod för kvinnor med tidigare CS och ett potentiellt alternativ till upprepad CS. Vi upptäckte en VBAC-framgångsgrad på 63,9% när oxytocin användes, vilket är i linje med tidigare rapporter. Vidare verkar induktion med en ballongkateter också vara säker, men associerad med en lägre framgångsgrad för vaginal leverans på endast 45,8%. Emellertid levererade nästan hälften av våra patienter vaginalt. Beroende på patientens preferenser utgör detta en giltig grund för upprepad CS. Eftersom många vårdgivare erbjuder primär CS till patienter med ogynnsamma Bishop-poäng och ökar CS-frekvensen i onödan som ett resultat, ger vår studie stöd för att induktion med oxytocin eller ballongkateter är möjlig. Vi är medvetna om att en direkt jämförelse mellan grupperna är begränsad på grund av olika inklusionskriterier. Patienter som försöker VBAC måste emellertid få råd om fördelar och nackdelar före förlossningsinduktion. Ofta är poängen för cervikal mognad inte tillgänglig vid den första rådgivningstiden, men alla potentiella alternativ och framgångsgrader måste behandlas. Vi är medvetna om att andra centra har olika interna riktlinjer eller använder olika tekniker och protokoll för induktion av arbete efter CS, så resultaten kan ha en begränsad extern giltighet.

Ett oväntat resultat i vår studie var att framgångsgraden för vaginal leverans i katetergruppen var lägre jämfört med tidigare studier. Ändå rapporterade en ny studie en framgångsgrad för vaginal leverans efter kateterinduktion hos kvinnor med ogynnsam livmoderhals på cirka 50%, vilket är i linje med våra resultat. Dessa olika framgångsnivåer tyder på att flera faktorer måste redovisas innan arbetskraftsinduktion. Faktorer som kan påverka VBAC-framgångsgraden är fostervikt, moderns ålder, indikation för tidigare CS eller tidigare vaginal leverans. I vår kohort hade tidigare vaginal leverans den största inverkan på framgångsgraden för vaginal leverans (fig. 1: en-till-en-korrelation hel linje och fig. 2: multipla korrelationer streckade linjer). Detta är i linje med tidigare rapporter som visar att tidigare vaginal leverans är den viktigaste framgångsprognosen för VBAC-framgång, medan arbetsdystoki som en tidigare CS-indikation representerar en negativ förutsägelsefaktor. Intressant nog påverkade onormal arbetsprogression och dystocia i arbetet som indikationer för tidigare CS inte CS-frekvensen i vår kohort, utan ökade snarare assisterade vaginala operativa leveranshastigheter (fig. 1 och tabell 3). Vi antar att detta kan bero på olika obstetriska metoder mellan institutioner. Förutom tidigare vaginal leverans ökar oxytocin som en induktionsmetod sannolikheten för vaginal leverans också. Frågan om oxytocin endast bör appliceras på en gynnsam livmoderhals är fortfarande obesvarad, eftersom en ny studie rapporterade en högre framgångsgrad för vaginal leverans jämfört med kateteranordningar. Ytterligare prospektiva studier och multicenterstudier är nödvändiga, särskilt eftersom moderns sjukdomar som uterusbrott rapporterades efter användning av oxytocin.

Säkerheten för både modern och nyfödda är huvudmålet för patienter som försöker VBAC och förlossningsinduktion. I vår kohort observerade vi en högre förekomst av nyfödda intag efter arbetskraftsinduktion med oxytocin. Emellertid berodde (8/10) nyfödda antaganden på för tidig bristning av membran (PROM), en på grund av fostrets nöd och en på grund av trisomi 21 och fostrets nöd, vilket förklarar skillnaderna. Speciellt noterades inga långvariga komplikationer. Tillsammans bekräftar antagandet av nyfödda vikten av korrekt utrustade perinatala enheter när förlossning induceras efter tidigare CS. Det inkluderar inte bara utbildade förlossningsläkare utan också en neonatolog i rätt tid.

Den allvarligaste moderns komplikation efter förlossningsinduktion på en ärr livmoder är livmoderbrott. Med tanke på ökande medvetenhet om livmoderavvattning och / eller tunt nedre livmodernsegment efter CS definierade vi livmoderbrott och livmoderavvattning enligt nuvarande standarder. Även om våra analyser inte upptäckte några förutsägbara faktorer associerade med livmoderbrott, finns det fortfarande en kontroversiell diskussion om förekomsten av livmoderbrott efter förlossningsinduktion och spontan födelse. Det finns alltid en liten risk för livmoderbrott när VBAC försöks. Risken vid spontan förlossningsdebut är ungefär 0,5–0,7%, och vid arbetsinduktion ca 0,8% utan prostaglandiner och 2,7% med prostaglandiner jämfört med upprepad CS.Huruvida oxytocin eller ballongkateter är det säkraste valet besvaras fortfarande av den aktuella studien, främst på grund av den sällsynta förekomsten av denna händelse. I detta avseende är ett viktigt problem att definitionen av ”tunnt livmodernsegment” eller livmoderavfuktning inte är standardiserat. I vår kohort var förekomsten av uterusbrist sällsynt och jämförbar med tidigare studier. vanligare (tabell 1). Vi måste erkänna att denna studie inte är utformad för att upptäcka denna typ av förändringar. Förutom dess retrospektiva design är patientinklusionens tidslinje huvudbegränsningen i vår studie. Till exempel under den undersökta tiden ändrade våra interna riktlinjer från enkel till dubbelanordningskateter, vilket kan förvränga den interna giltigheten hos våra resultat. Dessutom var antalet patienter som inducerades med dubbel-ballongkatetern inte tillräckligt stort för att upptäcka skillnader mellan en- och dubbelballongkateteranordningar. Studier som jämför dessa två kateteranordningar behövs. Ytterligare begränsningar uppstår på grund av den retrospektiva utformningen av vår studie. Till exempel vissa faktorer som kan ha påverkade VBAC-framgångsgraden i vår multivariata analys var inte närvarande. Dessa inkluderar kroppsmassindex, etnicitet och exakt Bishop-poäng efter 24 timmars kateterinduktion. Å andra sidan är fördelarna med vår studie det stora totala antalet patienter som ingår, uteslutning av patienter med spontan arbetskraft och bedömningen av enstaka och flera varianter av faktorer som bidrar till framgång med VBAC. Tillsammans ger vår studie viktig information som bidrar till korrekt rådgivning av våra patienter.

Tillsammans, innan arbetskraftsinduktion, behöver patienterna få omfattande råd och inkluderas i beslutsprocessen. Återigen, som i fallet med framgångsgrad för vaginal leverans, måste patientpopulationen övervägas och ytterligare faktorer bedömas. Dessa inkluderar indikation (er) av tidigare CS, tidigare vaginal födelse, moderns ålder eller tjockleken på det nedre livmodersegmentet mätt med ultraljud. Det är viktigt att patienterna inte bara får råd om riskerna med VBAC utan också om CS-relaterade sjukdomar. Dessa inkluderar infektion, ökad blodförlust, intraoperativa lesioner, tromboemboliska händelser och onormal placenteringsrisk vid följande graviditeter.