Ryggkirurgi är en av de mest överanvändade typerna av operationer och ryggsmärtor är den vanligaste sjukdomen som skickar patienter till läkare, kiropraktorer och sjukgymnaster. . Mer än 90 miljarder dollar per år spenderas bara på ryggsmärta.
På en viss dag upplever 31 miljoner amerikaner smärta i rygg och det är den främsta orsaken till funktionshinder över hela världen, enligt 2017 Global Burden of Disease study. Ryggont är också en av de vanligaste orsakerna till missat arbete.
Kontroll av kostnader är en stor insats som de flesta vårdförsäkringsbolag fokuserar på med patienter som vill ha ryggkirurgi. I Michigan har Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan program som säkerställer att medlemmarna noggrant har vägt sina alternativ.
Nationellt utförs mer än 1,2 miljoner ryggkirurgier varje år , inklusive ryggradsfusion och dekompression, eller diskektomi, kirurgi, enligt National Center for Health Statistics. De snabbast växande typerna under det senaste decenniet har varit ryggmärgsfusionsoperationer som sträcker sig från $ 60 000 till $ 110 000 per ingrepp.
Vissa studier har visat att ryggoperationsfelfrekvensen, så kallad failback-syndrom, är lika hög som 50 procent. Men de flesta ryggradsexperter säger att en tredjedel av patienterna kommer att få framgångsrika resultat, en tredjedel kommer inte att förändras och en tredjedel kommer att ha det sämre.
Sedan 2007 har Priority Health minskat kostnaderna för ryggkirurgi. genom att kräva att patienter som inte har en akutoperation konsulterar en rehabiliteringsläkare eller läkare om behandlingsalternativ före operationen, säger John Fox, läkare, Prioritys medicinska chef.
Under det första året av ryggradsprogrammet, hade Priority minskat kostnaderna med 8 miljoner dollar. Kirurgikostnaderna sjönk med 24 procent och avbildningen med 18 procent.
Under de senaste tio åren har sjukvårdskostnaderna ökat och befolkningen som prioritet tjänar har nästan fördubblats, sa Fox . ”Vår ryggradskirurgi var 4,1 per tusen 2006 och idag är det 2,1 per tusen,” sa han. ”För den kommersiella befolkningen på drygt 500 000, innebär det en kostnadsbesparing på 36 miljoner dollar per år i undvikna kostnader.”
År 2019 kommer Priority att anta ett nytt förhandsgodkännandekriterium som uppmuntrar patienter att ha möjlig diabetes och högt blodtryck under kontroll, minimera användningen av opioider och vara antingen icke-rökare eller i ett stoppprogram.
”Bevisen visar att modifiering av riskfaktorer minskar sannolikheten för kirurgiska komplikationer, återtagande på sjukhus och upprepad operation, ”Fox sa.
Som ett resultat de senaste fem åren har fusionskirurgi inte ökat och kirurgi för hernierade skivor har minskat, sa Fox.
Beroende på betalaren, Medicaid, Medicare eller privat kan leverantörsrabatter till sjukförsäkringsbolag sänka den faktiska kostnaden för försäkringsgivaren till upp till 35 procent av faktureringen. Till exempel kan en sammanlagd räkning på $ 100.000 för sjukhus och läkare sänkas till en total betalning på $ 35.000.
Målet för kirurger när det gäller att hantera tredjepartsbetalare är att fortsätta att erbjuda utmärkt kvalitetsvård inför minskande ersättningar, säger Jayant Jagannathan, en Troy-baserad neurokirurg. ”Försäkringar blir allt svårare att hantera. De största hindren är variationen i kriterier för täckning i ryggraden. Betydande skillnader i sjukhusersättning gör också att vissa sjukhus inte vill godkänna fusioner för vissa Medicaid-program.”
Men Jagannathan tillade: ”Oavsett betalning, vårt mål är att tillhandahålla kvalitetsvård och arbeta med patienter för bästa resultat.”
På HAP har behandlingskostnaderna för kroniska ryggproblem nivåerats under de senaste två åren, delvis på grund av användning av alternativa behandlingar och förbättrad smärtlindring, säger Charles Bloom, DO, HAP: s vice president för användningshantering och leverantörsrelationer. HAP kräver auktorisering före operation och dyra bildtest.
”Eftersom vi ser förbättringar i lämpligt utnyttjande av ryggradskirurgi, har vi sett ökat utnyttjande av smärtlindringsåtgärder (såsom steroidinjektioner) som vi också behöver auktorisera för,” sa Bloom. ”Vi har Han noterade ett ökat intresse för icke-traditionella metoder för smärtlindring, såsom akupunktur, massageterapi, beteendeterapi och mer traditionella kiropraktiktjänster. ”
Marc Kesheshian, MD, Blue Care” chefschef, säger Blues tillade förhandsgodkännande för ryggfusionskirurgi efter 2012 då antalet ryggoperationer ökade och kostnaderna ökade. Han sa att diskkomprimeringsoperationer inte kräver förhandsgodkännande.
”(Medlemmen) ringer in för att informera oss, och vi utvärderar den kliniska informationen de ger. Om det uppfyller våra standarder godkänner vi operationen, ”sa Kesheshian.” Om inte, pratar vi med läkaren för att motivera och förklara det.”
Under de senaste åren har Blue Cross och Blue Care sett en ökning av anspråk på ryggkirurgi, med den största ökningen för ryggradsfusion och en liten ökning för dekompressionsoperationer. År 2017 betalade Blue Cross för 5500 ryggrads- och ryggoperationer i Michigan för den kommersiella befolkningen. Blå kors vägrade att tillhandahålla uppgifter om förnekelser eller trendinformation om ryggoperationer.
”Förnekelseshastigheterna är mycket låga,” sa Kesheshian.
Jagannathan sa att ungefär 95 procent av alla begäranden som hans kontor ställer till sjukförsäkringsbolag är godkända. ”Endast 5 procent får avslag. Trettio procent av försäkringsgivarna kommer till en början att vägra eller be om ytterligare motivering, men de flesta slutar godkänna efter att vi förklarat, ”sade han.
Blå kors uppmuntrar, som de flesta betalare, sjukgymnastik eller andra icke-kirurgiska alternativ, inklusive smärta. ledning, innan operation.
”Vi behöver inte andra åsikter. Vi ser till att medlemmar får konservativ terapi först”, säger Kesheshian och tillade att det vanligtvis är sjukgymnastik, men de blå betalar också för kiropraktikvård. ”Om det finns någon anledning till att operationen är nödvändig efter sjukgymnastik, skulle vi godkänna den vid den tidpunkten.” kriterier. Generellt kan ryggradsfusion rekommenderas för allvarliga degenerativa skivbyten, ländryggsbråck eller ländryggsstenos. Varje operation måste innehålla en bestämning om att smältande av två eller flera diskar kommer att leda till minskning av smärta och ökad rörlighet.