En av de vanligaste frågorna angående antidepressiva medel är strategier för att byta medicin. Detta är inte förvånande, med tanke på att resultaten från STAR * D-prövningen Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) uppmärksammade de höga graden av initialt behandlingssvikt med förstahandsmedel.1 Mer specifikt misslyckas upp till 65% av patienterna uppnå remission och ungefär hälften av alla patienter misslyckas med att uppnå ett adekvat svar från sin första antidepressiva läkemedelsstudie. Höga behandlingsmisslyckanden gör det viktigt för förskrivare att veta hur man säkert och effektivt byter antidepressiva för att säkerställa att patientens behandlingsmål nås.
Förstå läkemedelsinteraktioner
Det finns begränsad vägledning om Effektivitet och tolerans hos olika switchstrategier, vilket gör det viktigt att leverantörer har en stark grund i de farmakologiska egenskaperna hos antidepressiva för att förstå hur farmakokinetiska och farmakodynamiska läkemedelsinteraktioner påverkar patienter under omkopplingsperioden. Till exempel, om en patient fullbordar en korsning för att övergå från ett antidepressivt medel som är en potent hämmare av cytokrom 450 metaboliserande enzymet 2D6 (CYP2D6) (t.ex. bupropion, fluoxetin, paroxetin) till ett nytt antidepressivt medel som metaboliseras främst av CYP2D6, serumkoncentrationen av det nya läkemedlet kommer att höjas av CYP2D6-hämmaren tills det första läkemedlet elimineras. Detta leder till långsammare titrering av det andra antidepressiva medlet.
Ett exempel på en farmakodynamisk läkemedelsinteraktion är den nödvändiga 2-veckors antidepressiva fria perioden efter att ha stoppat en MAO-hämmare på grund av risken för serotoninsyndrom och hypertensiv kris från ackumulerad synaptiska monoaminer. Dessutom måste leverantörer överväga svårighetsgraden av deras patients humörsymptom och väga det mot oro för negativa läkemedelshändelser. Detta kan leda till en snabbare omkoppling i hopp om att dra nytta av det nya läkemedlet så snabbt som möjligt.
Avbrottssyndrom
Avbrottssyndrom kan inträffa om du plötsligt stoppar eller snabbt sänker dos av ett antidepressivt medel. Symtom på avbrottssyndrom associerat med olika signalsubstanser och receptorsystem sammanfattas i tabell 1. Uttagsfenomen måste övervägas baserat på farmakologin för hur specifika antidepressiva läkemedel påverkar serotonerg, adrenerg, histaminerg och kolinerg aktivitet. Till exempel har TCA signifikanta antikolinerga egenskaper. Därför kan snabbt tillbakadragande av dessa medel utlösa kolinerg rebound, vilket kan förknippas med kräkningar, illamående, huvudvärk, svettningar och muskelspasmer. Kolinererg rebound kan också tillämpas på andra antidepressiva medel med antikolinerga egenskaper som kan avbrytas plötsligt, såsom paroxetin.2
Förskrivare bör fokusera på den farmakologi som är involverad snarare än på specifika läkemedelsklasser, eftersom skillnader i läkemedels farmakologi i samma klass kan vara tillräckligt betydande för att framkalla olika abstinenssyndrom. Ett annat exempel på detta kan vara plötslig avbrytande av SNRI, vilket kan resultera i serotonergt tillbakadragande förutom ökad gastrointestinal motilitet och urinbrådskande på grund av förlust av noradrenerga effekter.
Vid snabb avbrytande av mirtazapin, rapporterar inkluderar högt blodtryck, takykardi, sömnlöshet och lätt antikolinerg abstinens.3 Vid snabb avbrytande av MAO-hämmare kan potentiella symtom inkludera influensaliknande symtom, takykardi, högt blodtryck, rastlöshet, dysfori, excitation eller psykos.
Behovet av att mildra risken för utsättande av syndrom är särskilt viktigt när man direkt byter antidepressiva medel eller snabbt minskar dosen av det första antidepressiva. Symtom verkar vara vanligast när antidepressiva läkemedel tas i mer än 6 veckor, särskilt de med korta halveringstider (t.ex. paroxetin, venlafaxin) eller om de avbryts plötsligt.4 Fluoxetin har betydligt mindre benägenhet att orsaka utsättningssyndrom på grund av dess långa halveringstid på 4 till 16 dagar (när man tar hänsyn till dess aktiva metabolit, norfluoxetin) .5 Det är mer sannolikt att patienter upplever utsättande syndrom när de har haft svårt att tolerera ett antidepressivt läkemedel under den inledande fasen av behandlingen. 5,6
Wilson och Lader6 beskriver olika hanteringsmetoder för att minimera symtom på utsättningssyndrom när man stoppar eller sänker dosen av antidepressiva medel. Vid allvarliga abstinenssymptom rekommenderar de att du startar om antidepressiva med den föregående dosen och initierar en långsammare avsmalning. Även om det inte fanns någon överenskommelse om bästa praxis, rekommenderar många studier åtminstone fyra veckors minskning av dosen innan behandlingen avbryts. Detta är dock inte alltid möjligt i klinisk praxis.I slutändan är det viktigt för leverantörer att övervaka toleransen för läkemedelsförändringarna och att justera titreringsprocessen enligt individuella reaktioner.
Bytstrategier
Bytstrategier som vi diskuterar listas i tabell 2. Direktväxlingsmetoden kan användas om den första agenten användes under en kort period (< 1 vecka) eller när du växlar mellan vissa SSRI, SNRI och TCA (för mer information , se tabell 3). Det är bäst att byta till en motsvarande dos när det är möjligt. Om läkemedlet användes under en lång period eller om patienten tog en hög dos medicinering rekommenderas korsavsmetningsmetoden. Korsavsmalning är fördelaktigt för personer som har hög risk att återfalla från förbättringar som uppnåtts med det första läkemedlet eller som är benägna att avbryta symtomen. Som en allmän strategi är det bäst att avta under minst 4 veckor om läkemedlet tidigare togs i 6 veckor eller längre, och minska dosen av det första läkemedlet med 25% per vecka.7 Det första läkemedlet kan minskas med en långsammare frekvens om avbrottssymtom upplevdes tidigare, eller om patienten inte tolererar den initiala bytesstrategin.
När du slutför en korsning är det också viktigt att vara medveten om tillgängliga dosformuleringar för att undvika att instruera patienten att ta doser som inte är möjliga under avsmalningen. Både direktväxling och korsavsmalnande metoder har ökat risken för läkemedelsinteraktioner jämfört med en konservativ switchstrategi som använder en tvättperiod utan medicinering. I praktiken försöker detta tillvägagångssätt sällan, med undantag för att avbryta en MAOI. Fluoxetin har också specifika rekommendationer på grund av dess långa halveringstid, som beskrivs i tabell 3. Även om den inte är fullständig, kan tabell 3 användas som en allmän guide för att växla mellan antidepressiva läkemedel.
Slutsats
Det finns många patientspecifika faktorer som påverkar hur snabbt ett antidepressivt medel byts eller dras tillbaka när läkemedelsändringar görs; utövare måste behandla patienter individuellt. Faktorer som tillbakadragande från det gamla antidepressiva medlet, utsättande syndrom eller tvättperioder kan förlänga uppnåendet av remission, och framgångsrik byte kan ta flera veckor till månader. Detta kan verka överväldigande för en befolkning som redan är i riskzonen, eftersom det leder till ytterligare långvarig behandlingssvar.
Kliniker bör starkt uppmuntra patienter att noga övervaka biverkningar när de byter medel. Mildare biverkningar kommer att försvinna med tiden, men allvarliga, livshotande händelser kräver omedelbar läkarvård. Varje switchstrategi måste anpassas till patienten och realistiska förväntningar ges för att optimera behandlingsframgången.
Upplysningar:
Ms. Soreide är en tredjeårs farmaceutstudent vid University of Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward är klinisk biträdande professor, University of Michigan College of Pharmacy, och Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick är biträdande ordförande och klinisk docent, Institutionen för klinisk farmaci, University of Michigan College of Pharmacy och Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Ihållande tardiv rebound panikstörning, rebound ångest och sömnlöshet efter paroxetin tillbakadragande: en översyn av rebound-tillbakadragande fenomen. Kan J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potentiella negativa effekter av avbrytande av psykotropa läkemedel: del 2: antidepressiva läkemedel. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Antidepressivt avbrottssyndrom. Jag är läkare. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Byt och stoppa antidepressiva medel. Aust prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. En granskning av hanteringen av antidepressiva avbrytande symtom. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Vägledning för avbrytande eller byte av antidepressiva behandlingar hos vuxna. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potentiella negativa effekter av avbrytande av psykotropa läkemedel. Del 1: Adrenerga, kolinerga och histaminläkemedel. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.