The Asthmatic Cat: Management Guidelines (Svenska)

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

Bronkokonstriktion är en nyckelfunktion vid kattastma som leder till ökad luftvägsresistens. Detta manifesteras som väsande andning vid bröstkorgsutsläpp och ökad andningsansträngning som är mest märkbar vid utandning. Detta kan också åtföljas av ökad bukansträngning, känd som en ”buktryck.” Ökad slemproduktion är också ett framträdande inslag i kattastma, och detta kan bidra till minskning av luftvägarna och ökad andningsansträngning.

Vid akuta förvärringar kan kattastma vara livshotande och kräver framväxande hantering. Akut hantering är inriktad på att stabilisera patienten efter behov och adressera bronkokonstriktion. Långvarig hantering syftar till att ta itu med luftvägsinflammationen och är ofta multimodal. kan ytterligare komplicera sjukdomstillståndet och påverka prognosen. Därför måste inflammation behandlas på lämpligt sätt. Denna artikel granskar hanteringen av både den akuta och kroniska astmatiska kattpatienten. Hantering

Astmatiska patienter kan förekomma i andningsbesvär, och dessa fall kräver snabb och korrekt patientbedömning. Fullständig fysisk undersökning kanske inte är möjligt. Karaktärisering av andningsmönstret (t.ex. största ansträngning mot inspiration mot utandning) i kombination med abnormiteter vid bröstkorgsutsläpp och en lämplig historia kan ofta ge tillräckligt med information för att vägleda framväxande terapi. Katter med kattastma förekommer vanligtvis med andningsbesvär (största ansträngning vid utandning med eller utan buktryck), och väsande andning kan höras vid bröstkorg. Terapi för att stabilisera patienter i andningssvårigheter bör inledas och särskild behandling för att hantera bronkokonstriktion bör övervägas.

Stabilisering innefattar tillhandahållande av kompletterande syrebehandling och mild sedering för att minska ångest. Om möjligt är placering av en IV-kateter att föredra för att säkerställa venös åtkomst i nödsituationer; detta kan dock inte vara möjligt i alla fall före stabilisering. Syrebehandling kan levereras via genomströmning, ansiktsmask eller syrebur. Genomströmning av syre med en hastighet av 2 till 3 L / min ger ett tvångsinjusterande syre (FiO2) på cirka 25% till 40%. En löst sittande ansiktsmask med liknande flöde rekommenderas. Det uppskattas att med en tätt passande ansiktsmask kan en FiO2 på 50% till 60% erhållas; emellertid rekommenderas löst sittande ansiktsmasker på grund av oro för att återandas koldioxid med tätt passande masker. Syreburar kan nå en högre FiO2 än något av de andra alternativen och möjliggöra justering av den levererade FiO2. Det rekommenderas att syreflödeshastigheten justeras för att upprätthålla en FiO2 på 40-50%. Det är också viktigt att övervaka temperatur och luftfuktighet i syreburar. En mer detaljerad diskussion om detta finns någon annanstans.1,2

Dessa alternativ kan variera beroende på patient beroende på deras stabilitet och tolerans. Mild sedering för att lindra ångest rekommenderas om det inte finns några kontraindikationer baserat på historia eller klinisk bedömning. Butorfanol kan användas med minimal risk, och om ytterligare sedering är nödvändig kan den kombineras med en låg dos av bensodiazepin.

Bronkdilatatorer för akut hantering levereras via inandning eller injicerbar rutter. Kortverkande β2-agonister (t.ex. albuterol, terbutalin) är allmänt tillgängliga och lämpliga för ”räddnings” -terapi.Administrering av albuterol kan uppnås via en inhalator med doserad dos som är fäst vid en aerosolkammare med en ansiktsmask (FIGUR 1) (Aerokat; trudellmed.com) eller som en nebuliserad lösning (TABELL 1). Terbutalin finns också i olika former men är mest användbart som injicerbart läkemedel i detta scenario. Terbutalin (0,01 mg / kg) kan administreras som en SC-, IM- eller IV-injektion (Tabell 1) .3 Om det inte är möjligt att begränsa IV-åtkomst förrän stabilisering uppnås är SC- eller IM-injektion att föredra, och verkan börjar vanligtvis inträffar inom 15 minuter efter injektion.3

Hushållning

Akut hantering inkluderar även hemmabehandling av akuta astmaattacker som inte är tillräckligt allvarliga för att motivera akutpresentation till en veterinäranläggning. Akuta förvärringar kan bero på exponering för astmautlösare. Detta manifesteras vanligtvis som episoder av krampaktig hosta och ökad andningsinsats. Hemsjukvårdspersonal bör utbildas för att leverera bronkdilaterande behandling under episoder med ökad andningsansträngning. Ett alternativ är användningen av inhalerad albuterol som levereras via en inhalator med doserad dos med en aerosolkammare fäst. Detta fungerar dock bäst när katter har utbildats i att ta emot kammaren och den medföljande masken; vissa katter tål inte apparaten. Alternativt kan ägare utbildas för att administrera en SC-terbutalinjektion under dessa händelser. Förutom att hantera dessa händelser när de inträffar måste klienter veta att kontakta sin veterinär när astmatiska katter upplever dessa händelser regelbundet eller frekvensen av dessa händelser ökar. Detta kan indikera att sjukdomen är dåligt kontrollerad och att långtidshanteringen måste justeras, eller att ett sekundärt eller samtidigt tillstånd måste åtgärdas.

LÅNGSIKTIG HANTERING

mål för långsiktig hantering är att minska luftvägsinflammation och luftvägsresistens. Även om många terapier har undersökts förblir grundstenarna för att uppnå dessa mål glukokortikoider och bronkdilaterande medel. Detta avsnitt diskuterar terapeutiska grundpelare såväl som terapier som har visat löfte i experimentella modeller av kattallergisk astma.

Antiinflammatorisk behandling

Att ta itu med luftvägsinflammation är en viktig del av terapin hos kattdjur. allergisk astma. Glukokortikoider är förstahandsbehandling för att åstadkomma detta och är potenta antiinflammatoriska medel. Orala glukokortikoider, såsom prednisolon, är allmänt tillgängliga och billiga, vilket gör dem till ett idealiskt förstahandsval för många patienter. Resultat från studier som använde prednison (2 mg / kg q24h) på katter med experimentellt inducerad allergisk astma indikerar att orala glukokortikoider minskar eosinofil luftvägsinflammation.4,5 En retrospektiv studie som utvärderade högdos oral terapi (prednison / prednisolon, 2 mg / kg q24h) hos katter med naturligt förekommande kronisk sjukdom i nedre luftvägarna indikerade att kliniska tecken kan lösa sig hos vissa katter medan luftvägsinflammation kvarstår.6 Ihållande inflammation är kliniskt relevant eftersom det kan leda till ombyggnad av luftvägar. Tyvärr finns det inget sätt att identifiera patienter med ihållande inflammation utan att upprepa luftvägsprovtagning (t.ex. bronkoalveolär sköljning) och upprepad provtagning är inte kliniskt genomförbar i de flesta fall. Därför behöver detta helt enkelt övervägas vid terapeutiskt beslutsfattande.

En annan metod för administrering av glukokortikoider till kattpatienter är via en doseringsinhalator med en fastsatt aerosolkammare och ansiktsmask, som nämnts tidigare. Inhalerade glukokortikoider är ett attraktivt alternativ för katter som inte tolererar administrering av oral medicinering. Med lämplig träning med aerosolkammaren och masken tolererar de flesta katter enheten ganska bra. Dessutom kan katter med samtidiga medicinska tillstånd för vilka systemiska steroider är oönskade (t.ex. diabetes mellitus) och katter som kräver långvarig steroidadministrering dra nytta av inandad glukokortikoidbehandling.

En studie som utvärderar effekten av flutikason på hypotalamus-hypofys-binjurexeln (HPAA) hos katter visade inget undertryckande av axeln med 3 tillgängliga doser (behandling q12h med 44 μg per manövrering, 110 μg per manövrering eller 220 μg per manövrering) .7 Denna studie visade också att alla 3 doserna var lika effektiva för att minska eosinofil luftvägsinflammation vid experimentellt inducerad allergisk astma. Detta senare resultat kan möjliggöra avsevärt reducerade kostnader förknippade med inhalerad flutikasonbehandling. En annan studie utvärderade inhalerad budesonid (400 μg q12h) hos katter, och även om medlet undertryckte HPAA hos vissa katter sågs inga kliniska manifestationer av glukokortikoidbiverkningar.8 Inandad budesonid förbättrade kliniska tecken och minskade begränsningen av luftflödet; emellertid bedömde denna studie inte luftvägsinflammation.8

Slutligen rapporterades den framgångsrika användningen av cyklosporin för behandling av kattastma i en enstaka fallrapport där glukokortikoider var kontraindicerade på grund av samtidig diabetes mellitus och svår hjärtsjukdom.9 Behandling med cyklosporin i detta fall lösta kliniska tecken och luftvägsinflammation.9 Även om ytterligare studier behövs med denna terapi, kan det vara ett användbart alternativ i komplexa fall där steroider är kontraindicerade.

Bronchodilators

När det finns bevis för luftflödesbegränsning finns historiskt, vid fysisk undersökning eller vid diagnostisk testning bör bronkdilaterare betraktas som en del av behandlingen. De ska inte användas som en fristående terapi eftersom de inte behandlar luftvägsinflammation, vilket är drivkraften bakom den astmatiska processen och bronkokonstriktion. Därför är det nödvändigt att använda dem i kombination med antiinflammatorisk behandling som diskuterats ovan. Flera kategorier och typer av bronkdilaterande medel finns tillgängliga, inklusive kortverkande β2-agonister, långverkande β2-agonister, metylxantiner och antikolinergika. Många alternativ finns kommersiellt tillgängliga, men den här artikeln täcker de som vanligen används eller undersöks inom veterinärmedicin.

Kortverkande β2-agonister inkluderar albuterol (även känd som salbutamol ), levalbuterol och terbutalin. Den doserade inhalationsformen av albuterol är en räddningsbronkdilaterare, som vanligtvis används för att hantera akuta bronkokonstriktionsepisoder (TABELL 1). Även om inhalationsalbuterol är användbart vid akuta episoder, bör det inte användas som en långvarig behandling. Inhalationsalbuterol består av två enantiomerer: R-enantiomeren och S-enantiomeren. R-enantiomeren är ansvarig för de bronchodilatoriska effekterna av albuterol, och S-enantiomeren ansågs länge vara inert. Långvarig administrering av S-enantiomeren främjade emellertid luftvägsinflammation och bronkospasm i en experimentell modell av kattastma.10 Långvarig överanvändning av inhalerad albuterol hos människor med astma är också förknippad med ökad risk för död.11 Av dessa skäl är inhalerad albuterol bör begränsas till hantering av akut bronkokonstriktion, och ägare bör varnas när det gäller överanvändning.

Levalbuterol är en form av R-enantiomer albuterol. Detta kan vara ett alternativ för längre användning hos patienter som behöver sådan behandling. Terbutalin, som finns i både injicerbar och oral form, är ett annat alternativ för bronkdilatatorer i denna klass. Injicerbar terbutalin diskuterades som en räddningsterapi i föregående avsnitt om framväxthantering. Som ett injicerbart läkemedel med snabb verkan kan det snabbt lindra bronkokonstriktion och undvika potentiella påfrestningar vid användning av inhalerat läkemedel (t.ex. en katt som inte är utbildad för att acceptera en ansiktsmask).

Långverkande β2 agonister är tillgängliga i inhalationsformer men är mest tillgängliga i kombination med en steroid. Dessa läkemedel används mindre ofta vid hantering av kattastma. Dock har salmeterol, ensam eller i kombination med flutikasonpropionat, utvärderats i en experimentell modell av kattastma. Även om en studie som utvärderade enbart salmeterol inte visade någon förbättring av mått på luftvägsresistens eller luftvägsinflammation, minskade kombinationen av salmeterol med flutikasonpropionat luftvägsinflammation utöver behandling med flutikason ensam. flutikason i luftvägarna. Dessa studier utvärderade mycket kort läkemedelsadministrering (4 dagar); därför är det svårt att bedöma effekter som ses vid långvarig användning.

Metylxantiner, såsom teofyllin och aminofyllin, administreras oftast som orala läkemedel vid behandling av kattastma (TABELL 1). Farmakokinetikstudier har visat att teofyllin med förlängd frisättning som administreras till katter q24h uppnår terapeutiska plasmakoncentrationer. 13,14 En uppföljningsstudie fastställde att plasmakoncentrationer av teofyllin var högst efter kvällsdosering.15 En ex vivo-studie dokumenterade effekten av teofyllin vid framställning av bronkial avslappning , men medlet var mindre effektivt än andra utvärderade bronkdilatatorer.16 Hur denna upptäckt extrapoleras till kliniska patienter är osäker, särskilt vid långvarig administrering.

Även om den antikolinerga bronkdilatatorn ipratropiumbromid visade löfte som en effektiv bronkdilaterande ex vivo experimentella förhållanden visade en experimentell kattastmamodell att den misslyckades med att förbättra måtten på bronkokonstriktion. 16,17

Annan hantering

Kunderna bör rådas om att eliminera eller minska luftvägsirriterande, som cigarettrök, damm och dammskapande kattkull, från hushållet när det är möjligt.Dessutom är det viktigt att se till att katter får tillräcklig parasitkontroll – hjärtmask och annan exponering av parasiter kan också inducera lungsjukdomar, som kort nämnts ovan.

Slutligen kan patienter med kattastma vara mer benägna att sekundära luftvägsinfektioner, och det är viktigt att överväga denna möjlighet vid den första patientbedömningen och vid akuta förvärringar av kattastma. När luftvägsprover samlas in som en del av den diagnostiska upparbetningen bör lämpliga luftvägskulturer lämnas in för att utvärdera för denna möjlighet.

EXPERIMENTALTERAPIER

Många terapier har undersökts i kattförsöksmodeller, och detta avsnitt beskriver kort relevanta terapier som har visat viss effekt och / eller lovar framtida terapier.

Omega-3 fettsyror

Komplettering med en långkedjig omega-3 fleromättad fett syra (PUFA) och antioxidant (luteolin) -kombination resulterade i minskad luftvägs hyperrespons hos katter med experimentellt inducerad allergi.18 Luftvägsinflammation minskade emellertid inte signifikant. Därför kan tillskott ha en viss klinisk fördel, och detta kan potentiellt användas som ett komplement till grundpelaren. Ytterligare forskning behövs för att avgöra om dessa effekter gäller andra omega-3 PUFA-tillskott och i synnerhet om det finns en effekt hos patienter med naturligt förekommande astma.

Allergen-specifik immunterapi

Allergisk astma inom humanmedicinen hanteras ofta genom att identifiera allergener för vilka individer är sensibiliserade, undvika allergener (när det är möjligt) och / eller immunterapi. Identifiering av allergener för vilka en katt är sensibiliserad kan vara utmanande. Även om intradermal hudtestning (IDST) är möjlig hos katter, är tolkningen av resultaten svår. Utvärdering av allergenspecifika IgE-koncentrationer är ett annat alternativ för allergitestning som endast kräver ett blodprov. I en studie som utvärderade IDST- och serumallergen-specifik IgE-testning hos katter var både IDST och en FcεR1α-baserad enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) tillräckligt specifika för val av allergener för immunterapi.19 En separat ELISA (enzymbunden immunosorbentanalys) ) utvärderades i denna studie var opålitlig; 19, därför kan pålitligheten av tillgängliga ELISA för detektion av serumallergen-specifikt IgE variera. När allergener har identifierats kan undvikande av allergener övervägas. Det är dock osannolikt att det kommer att lyckas hos kattpatienter.

En experimentell allergisk modell för katt utvärderade allergenspecifik immunterapi. Flera studier genomförde påskyndad immunterapi (”rush” immunterapi) med olika protokoll och fann att den minskade eosinofil luftvägsinflammation.20,21 Även om denna terapi verkar vara effektiv i den experimentella modellen saknas data hos kliniska patienter. Framtida studier på kliniska patienter är behövs för att bestämma klinisk användbarhet.

Stamcellsterapi

I studier som utvärderar effekten av mesenkymal stamcellsterapi (MSC) för kattallergisk astma verkar potentiella fördelar främst inriktas på minskning Ombyggnad av luftvägar. Luftvägsrenovering är en konsekvens av långvarig luftvägsinflammation, och även om MSC-terapi inte resulterade i minskad eosinofil inflammation eller luftvägs hyperrespons, noterades positiva effekter på datortomografiindex. Specifikt lungdämpning och förtjockning av bronkialväggen poängen var lägre hos behandlade djur vid senare tidpunkter i studierna (8 till 9 månader) .22,23 Denna behandling är fortfarande i e tidiga utredningsstadier; det kan emellertid erbjuda en ytterligare väg för terapi inriktad på de långsiktiga konsekvenserna av luftvägsinflammatorisk sjukdom.

Slutsats

Felinallergisk astma är ett inflammatoriskt luftvägstillstånd som resulterar i eosinofil luftväg. inflammation och bronkokonstriktion. Terapi är ofta multimodal. Luftvägsinflammation måste hanteras med antiinflammatorisk behandling. För närvarande är glukokortikoider grundstenen för antiinflammatorisk behandling. Bronkdilaterande medel kan också krävas i fall som visar tecken på bronkokonstriktion, inklusive ökad andningsansträngning, väsande andning och / eller episoder av andningsbesvär. Nya behandlingar eftersträvas för behandling av kattallergisk astma, och vissa har visat löfte i experimentella modeller. Ytterligare arbete återstår för att översätta dessa potentiella terapier till klinisk praxis.

Tekla Lee-Fowler – Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, är en biträdande professor i internmedicin för små djur vid Auburn University College of Veterinary Medicine. Hennes primära intresseområde är luftvägssjukdom hos små djur med forskningsfokus på kattens nedre luftvägs sjukdom. Hon har skrivit flera bokkapitel och många forskningsartiklar relaterade till dessa ämnen. Dr.Lee-Fowler fick sin DVM 2005 från Mississippi State University. Hon fullbordade ett hemvist för små djur för internmedicin vid University of Missouri och fick diplomstatus 2009.