Spinal tillbehörsnerv
SAN lämnar jugular foramen och sjunker sämre ned till SCM. Den är ursprungligen sammansatt av kranialrötter (från kärnan ambiguus) såväl som ryggradsrötter (från den övre cervikala ryggraden), men kranialrot lämnar nerven tidigt i sin extrakraniella kurs och förenar vagusnerven. Ryggraden fortsätter djupt till SCM men ytlig för den investerande djupa livmoderhalsen. Det avger grenar till SCM innan det går in i den bakre triangeln på dess posterolaterala kurs mot trapeziusmuskeln. I sin studie av kirurgisk anatomi av SAN, Kierner et al. beskrivit flera konfigurationer av ingången till den bakre triangeln. Det gick in i den bakre triangeln i genomsnitt 8,3 cm bättre än nyckelbenet. I 67% av de bakre trianglarna dissekerade kom SAN djupt in i SCM, medan det i 37% gick in i den bakre triangeln omgivet av muskelfibrer (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). När det gäller förhållandet till vaskulära strukturer passerar SAN ventralt till den inre jugularvenen i 56% av fallen och dorsalt i 44% (Kierner et al., 2000), och SAN kan tränga in i den inre jugularvenen (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Antalet och förloppet av trapeziusgrenarna i SAN rapporterades också vara betydligt varierande, med en, två och flera grenar rapporterade med variationer i förgreningspunkter såväl som grenarnas längd (Kierner et al., 2000). / p>
Tillbehörsnervens gång genom den bakre triangeln är i allmänhet posterolateral, med sin raka orientering i det proximala segmentet som ger plats för en lindad konfiguration i själva triangeln (Tubbs et al., 2006). Denna upprullade konfiguration tros skydda nerven från dragskada sekundärt till rutinmässigt rörelseområde i övre extremiteten (Tubbs et al., 2010). Under denna del löper den mellan ytlig cervikal fascia och djupinvesterande fascia och ligger i närheten av cervikal lymfkörtelkedja. Här är där trapeziusgrenarna avges.
Tillbehörsnerven får en kommunikation från cervical plexus, specifikt fibrer från C2 och C3 för SCM- och C3- och C4-fibrer för trapezius (Brown, 2002) . Denna innervering från cervikal plexus är sannolikt det som tillåter viss trapezius-funktion även med en fullständig SAN-pares.
Syndromet med SAN-skada beskrivs klassiskt som svaghet hos den ipsilaterala SCM och trapezius-muskeln. Detta är kliniskt uppenbart genom svaghet som vänder huvudet mot motsatt sida av lesionen, en ipsilateral axelnedgång och svårigheter att lyfta armen över horisontalen. Detta beror på att trapezius muskelns huvudfunktion är att höja och dra tillbaka scapula. En mer specifik fysisk undersökning, ”triangel-tecknet”, har föreslagits av Levy et al. Detta tecken demonstreras genom att patienten ligger benägen på undersökningsbordet och försöker räta ut armarna så mycket som möjligt. när den drabbade lemmen inte kan höjas och en triangel bildas av bordet, bröstväggen och den bakre överarmen. Levy et al. rapporterade en känslighet på 100% och specificitet på 95% för SAN-skada vid användning av detta test i kliniken (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Skada på SAN har också beskrivits som ”axelsyndrom”, kännetecknat av smärta, svaghet och deformitet hos den drabbade axeln (Remmler et al., 1986).
Som med de andra nerverna som undersöktes i detta kapitel är den vanligaste orsaken till nervskada i accessoarer iatrogena, och det är den vanligaste iatrogeniskt skadade nerven (Kretschmer et al. ., 2001). SAN-skada är också en viktig källa till felbehandling. I en granskning av fel i SAN-skadefel upptäcktes att ersättningsgraden var 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De flesta skadorna från den serien var resultatet av lymfkörtelbiopsier. Vidare har studier som jämför radikal nackdissektion med nervbesparande nackdissektioner visat att frekvensen av SAN-dysfunktion i huvudsak är 100%, med den enda skillnaden som noterades när nerven faktiskt offrades (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Om skadan är ofullständig återhämtar sig vanligtvis svagheten i nervskada gradvis (Remmler et al., 1986). Även om iatrogenes är den vanligaste orsaken till SAN-sjuklighet, finns det andra relativt vanliga orsaker.Trauma, särskilt genom ligatur, är en riskfaktor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), liksom mer traditionella trauma som skott och motorolyckor (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Behandlingen av SAN-skador i allmänhet börjar med undvikande. Eftersom ytanatomi är opålitlig för identifiering av nerven, har ultraljudidentifiering av SAN betraktats som ett sätt att undvika nervtrauma under biopsier, men detta har ännu inte testats, förutom en demonstration av att nerven kan visualiseras konsekvent med för närvarande tillgänglig utrustning (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Om en nervskada diagnostiseras eller misstänks kan den bedömas ytterligare med elektromyografi och sjukgymnastik. Båda metoderna har visat nytta av att följa framstegen med att spontant förbättra SAN-funktionen. I synnerhet sjukgymnastik har visat sig vara effektivt för att hjälpa till med diagnosen av tillhörande nervförlamning och förbättra symtomen på axelsyndrom, och alla patienter med en SAN-skada bör hänvisas till sjukgymnastik för en utvärdering (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). I deras serie med 20 patienter, Ogino et al. beskriva en framgångsgrad med 50% konservativ terapi. Av de patienter som behandlades kirurgiskt i denna rapport förblev skuldersyndrom signifikant hos 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Dessa författare rekommenderar kirurgisk behandling i fall med omedelbar fullständig förlamning av SAN eller underlåtenhet att förbättras 1 år efter skadan.
Det finns otaliga kirurgiska tekniker tillgängliga för behandling av SAN-pares. Det mest enkla är en enkel suturering av en avskuren nerv, som förespråkas i inställningar för skarpt trauma. Nervtransplantat har också rapporterats med donatorställen från sural nerv såväl som cervical plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolys kan också övervägas vid behov. Återinervation med givarnerver har också beskrivits. Novack och Mackinnon använde en medial pectoral nerve till SAN-överföring med bra resultat (Novak & Mackinnon, 2004), och Bertelli och Ghizoni har rapporterat användningen av motorgrenen till platysma som givarens nerv under ett komplext tillbehör, phrenic och BP-reparation, också med bra resultat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Slutligen, om återinvestering av SAN misslyckas, är Eden-Lange-proceduren en muskeltranspositionskirurgi som kan korrigera den scapular winging och glenohumeral instabilitet som kan resultera i allvarliga fall av SAN pares. Denna procedur innefattar överföring av levator scapulae till ryggraden i scapula och rhomboid major och minor till respektive supra- och infraspinösa fossae (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).