UC San Diego praktiska guide till klinisk medicin

Lungundersökningen

• Inspektion och observation
• Anatomi
• Palpation
• Slagverk
• Auskultation
• Exempel på lungljud

De fyra huvudkomponenterna i lungundersökningen (inspektion, palpation, slagverk och auskultation) används också för att undersöka hjärtat och buken. Att lära sig lämpliga tekniker vid denna tidpunkt kommer därför att förbättra din förmåga att utföra även dessa andra undersökningar. Vitala tecken, en viktig informationskälla, diskuteras någon annanstans.

Inspektion / observation:

Mycket information kan samlas från att bara se en patient andas. Var särskilt uppmärksam på :

1. Patientens allmänna komfort och andningsmönster. Verkar de nödställda, diaforetiska, ansträngda? Är andningarna regelbundna och djupa?
2. Användning av tillbehörsmuskler för andning ( t.ex. skalor, sternocleidomastoi ds). Deras användning betyder något element av andningssvårigheter.
3. Patientens färg, särskilt runt läpparna och nagelsängarna. Självklart är blått dåligt!
   

   Cyanos av nagelsängar

4. Patientens position. De med extrem lungfunktion kommer ofta att sitta uppe till höger. I fall av verklig nöd kommer de att luta sig framåt och vila händerna på knäna i det som kallas tri-pod-positionen.
   Patient med emfysem som böjer sig i Tri-Pod-position

   

5. Andas genom vikta läppar, ofta sett i fall av emfysem.
6. Förmåga att tala. Ibland kan andningsfrekvensen vara så hög och / eller andningsarbetet så stor att patienterna inte kan tala i fullständiga meningar. Om detta inträffar, notera hur många ord de kan tala (dvs. ju färre ord per andetag, desto värre är problemet!).
7. Ljud som hör ihop med andning ibland, väsande andning eller gurglande orsakade av utsöndringar i stora luftvägar hörs för det ”nakna” örat.
8. Riktningen för bukväggsrörelse under inspiration. Normalt skjuter nedstigningen av membranet intraabdominalt innehåll ner och väggen utåt. I fall av svår membranplattning (t.ex. emfysem) eller förlamning kan bukväggen röra sig inåt under inspiration, kallad paradoxal andning. Om du misstänker att detta är fallet, lägg din hand på patientens buk medan de andas, vilket skulle förstärka dess rörelse.
9. Eventuella uppenbara bröst- eller ryggradsdeformiteter. Dessa kan uppstå till följd av kronisk lungsjukdom (t.ex. emfysem), förekommer medfödd eller på annat sätt förvärvas. I vilket fall som helst kan de försämra patientens förmåga att andas normalt. Några vanliga varianter inkluderar:
   • Pectus excavatum: Medfödd bakre förskjutning av nedre delen av bröstbenet. Detta ger bröstet ett något ”urholkat” utseende. Röntgenbilden visar ett subtilt konkavt utseende på underbenet.
     

     

   • Fatkista: associerad med emfysem och hyperinflation i lungorna. Medföljande röntgenbild visar också en ökad främre och bakre diameter samt membranplattning.
     

     

   • Ryggradsavvikelser:
     • Kyfos: Får patienten att böjas framåt. Tillhörande röntgen av samma patient visar tydligt extrem krökning i ryggraden.
       

       

     • Skolios: Tillstånd där ryggraden är krökt åt vänster eller höger. På bilderna nedan orsakar skolios i ryggraden att höger axelområde verkar något högre än till vänster. Krökning är mer uttalad på röntgen.
       

       

Granskning av lunganatomi:

Att förstå lungundersökningen förbättras kraftigt genom att känna igen förhållandet mellan ytstrukturer, skelett och lungens huvudlober. Inse att detta kan vara svårt, eftersom vissa landmärken på ytan (t.ex. bröstvårtor) inte alltid behåller sin exakta relation till underliggande strukturer. Ändå kommer ytmarkörer att ge dig en grov guide till vad som ligger under huden. Bilderna nedan visar dessa relationer. De flerfärgade områdena i lungmodellen identifierar exakta anatomiska segment av de olika loberna, vilket inte kan uppskattas vid undersökning. Huvudloberna är skisserade i svart. Följande förkortningar används: RUL = Right Upper Lobe; LUL = Vänster övre lob; RML = Right Middle Lobe; RLL = Höger nedre lob; LLL = Vänster nedre lob.

Palpation:

Palpation spelar en relativt liten roll vid undersökningen av det normala bröstet som strukturen av intresse (lungan) täcks av revbenen och är därför inte påtaglig. Specifika situationer där det kan vara till hjälp är:

1. Förstärkning av normal bröstutflykt: Lägg händerna på patientens rygg med tummen riktade mot ryggraden. Kom ihåg att först gnugga händerna ihop så att de är inte för kallt innan du vidrör patienten. Dina händer ska lyftas symmetriskt utåt när patienten tar ett djupt andetag. Processer som leder till asymmetrisk lungutvidgning, vilket kan uppstå när något fyller pleurautrymmet (t.ex. luft eller vätska) kan då detekteras då handen på den drabbade sidan kommer att röra sig ut i mindre grad. Det måste finnas mycket plerual sjukdom innan denna asymmetri kan identifieras vid undersökningen.
   Detektera bröstutflykt

   

2. Taktil Fremitus: Normal lunga överför en påtaglig vibrationskänsla till bröstväggen. Detta kallas fremitus och kan detekteras genom att placera ulnarna på båda händerna stadigt mot vardera sidan av bröstet medan patienten säger orden ”Nittiofem.” Denna manöver upprepas tills hela bakre bröstkorgen är täckt. De beniga aspekterna på händerna används eftersom de är särskilt känsliga för att detektera dessa vibrationer.
   
   

   Bedömning av Fremitus

   Patologiska förhållanden kommer att förändra fremitus. I synnerhet:

   1. Lungkonsolidering: Konsolidering inträffar när det normalt luftfyllda lungparenkymet förblir vätska eller vävnad, oftast vid lunginflammation. Om ett tillräckligt stort parenkym är inblandat kan det förändra överföringen av luft och ljud. I närvaro av konsolidering blir fremitus mer uttalad.
   2. Pleuralvätska: Vätska, känd som en pleural effusion, kan samlas i det potentiella utrymmet som finns mellan lungan och bröstväggen och förskjuter lungan uppåt. Fremitus över en effusion kommer att minskas.
   

   

   I allmänhet är fremitus ett ganska subtilt resultat och bör inte betraktas som det primära sättet att identifiera antingen konsolidering eller pleuravätska. Det kan dock låna ut bevis om andra resultat (se nedan) antyder förekomsten av någon av dessa processer.

   

   Effusioner och infiltrat kan kanske lättare förstås med en svamp för att representera lungan. I den här modellen avbildas ett infiltrat av den blå färg som har invaderat själva svampen (svamp till vänster). En effusion avbildas av den blå vätskan som lungan flyter på (svamp till höger).

3. Undersökning av smärtsamma områden: Om patienten klagar på smärta på en viss plats är det uppenbarligen viktigt att noggrant palpera runt det området. Dessutom kräver speciella situationer (t.ex. trauma) noggrann palpering för att leta efter bevis på revbenfraktur, subkutan luft (känns som att du trycker på Rice Krispies eller bubbelpapper) osv.

Slagverk:

Denna teknik använder sig av det faktum att träff på en yta som täcker en luftfylld struktur (t.ex. normal lunga) kommer att ge en resonansnot medan upprepad manöver över en vätske- eller vävnadsfylld kavitet genererar en relativt tråkigt ljud. Om den normala luftfyllda vävnaden har förskjutits av vätska (t.ex. pleural effusion) eller infiltrerats med vita celler och bakterier (t.ex. lunginflammation), genererar slagverk en död ton. Alternativt kommer processer som leder till kronisk (t.ex. emfysem) eller akut (t.ex. pneumothorax) luftfångning i lungan respektive pleurrummet, producera hyperresonant (dvs. mer trumliknande) anteckningar om slagverk. Inledningsvis kommer du att upptäcka att denna färdighet är lite besvärlig att utföra. Låt din hand svänga fritt vid handleden och hamra fingret mot målet längst ner i nedgången.En styv handled tvingar dig att trycka fingret in i målet som inte kommer att framkalla rätt ljud. Dessutom tar det ett tag att utveckla ett öra för vad som är resonant och vad som inte är. Några saker att komma ihåg:

1. Om du slår till höger stå lite till vänster om patientens rygg.
2. Be patienten korsa händerna framför bröstet och ta tag i den motsatta axeln med varje hand. Detta kommer att hjälpa till att dra ledbotten i sidled, bort från slagfältet.
3. Arbeta nerför ”gränden” som finns mellan skulderbladet och ryggraden, vilket skulle hjälpa dig att undvika slagning över benet.
4. Försök att fokusera på att slå den distala interfalangala leden (dvs. den sista leden) på ditt vänstra långfinger med spetsen på höger långfinger. Effekten ska vara skarp så att du kanske vill klippa naglarna för att minimera blodutsläpp!
5. De sista två falangerna i ditt vänstra långfinger ska ligga ordentligt på patientens rygg. Försök att hålla resten av fingrarna från att röra vid patienten, eller vila bara tipsen på dem om detta inte är annat för besvärligt, för att minimera eventuell dämpning av perucssionsnoterna.
6. När du slår på en punkt, bör det vara tillräckligt med två eller tre vassa kranar, men gör gärna mer om du vill. Flytta sedan handen ner flera mellanrum och upprepa manöveren. I allmänhet bör slagverk på fem eller så olika platser täcka en hemi-thorax. När du har slagit vänster bröst, flytta dina händer över och upprepa samma procedur på höger sida. Om du upptäcker någon abnormitet på ena sidan är det en bra idé att skjuta händerna över till den andra för jämförelse. På detta sätt fungerar en bröstkorg som en kontroll för den andra. I allmänhet är slagverk begränsat till de bakre lungfälten. Men om auskultation (se nedan) avslöjar en abnormitet i de främre eller laterala fälten, kan slagverk över dessa områden hjälpa till att identifiera orsaken.
   Slagverksteknik

   

7. Målet är att erkänna att ljudkvaliteten någon gång när du rör dig ner mot lungans botten förändras. Detta normalt inträffar när du lämnar bröstkorgen. Det är inte särskilt viktigt att identifiera membranets exakta plats, men om du kan notera en skillnad i nivå mellan maximal inspiration och utgång, desto bättre. I slutändan kommer du att utveckla en känsla av där den normala lungan ska sluta genom att helt enkelt titta på bröstet. Den exakta ryggradsnivån vid vilken detta inträffar är inte riktigt relevant.
8. ”Hastighetspercussion” kan hjälpa till att förstärka skillnaden mellan tråkiga och resonanta områden. Under denna teknik flyttar undersökaren sin vänstra (dvs. den icke-slagande) handen med en konstant hastighet nedåt patientens rygg och knackar kontinuerligt på den när den fortskrider mot botten av bröstkorgen. Detta tenderar att göra böjningspunkten (dvs byta från resonans till tråkig) mer uttalad.

Öva slagverk! Försök hitta din egen mage bubbla, som ska ligga runt den vänstra kostnadsmarginalen. Observera att på grund av hjärtat Att knacka över ditt vänstra bröst kommer att producera ett annat ljud än när det utförs över din högra. Slå på dina väggar (om de är arkplatta) och försök att hitta tapparna. Knacka på tupperware fylld med olika mängder vatten. Detta hjälper dig inte bara att utveckla en känsla av de olika toner som kan produceras utan låter dig också öva på tekniken.

Auskultation:

Innan du lyssnar över ett område i bröst, påminn dig själv vilken lunga som hörs bäst i den regionen: nedre lober upptar de nedre 3/4 av de bakre fälten; höger mittlob hörd i höger axill; lingula i vänster axilla; övre lober i det främre bröstet och längst upp 1/4 av de bakre fälten. Detta kan vara till stor hjälp när du försöker fastställa placeringen av patologiska processer som kan begränsas av anatomiska gränser (t.ex. lunginflammation). Många sjukdomsprocesser (t.ex. lungödem, bronkokonstriktion) är diffusa och ger onormala resultat i flera fält.

1. Sätt på ditt stetoskop så att örat delar styrs bort från dig. Justera huvudets huvud så att membranet är i ingrepp. Om du inte är säker, skrapa lätt på membranet, vilket skulle ge ljud. Om inte, vrid huvudet och försök igen. Gnid försiktigt huvudet på stetoskopet på din skjorta så att det inte blir för kallt innan du placerar det på patientens hud.
2. Den övre delen av de bakre fälten (dvs. mot toppen av patientens rygg) undersöks först. Lyssna över en plats och flytta sedan stetoskopet till samma position på motsatt sida och upprepa. Detta använder återigen en lunga som en jämförelsekälla för den andra.Hela bakre bröstet kan täckas genom att lyssna på ungefär fyra platser på varje sida. Naturligtvis, om du hör något onormalt måste du lyssna på fler platser.
   Lung Auscultation

   

3. Lingula och höger mittlober kan undersökas medan du fortfarande står bakom patienten.
4. Rör dig sedan framåt och lyssna på de främre fälten i på samma sätt. Detta görs vanligtvis medan patienten fortfarande sitter upprätt. Att be kvinnliga patienter att ligga ner gör att deras bröst faller bort i sidled, vilket kan göra denna del av undersökningen enklare.

Tankar om ”Klänninghantering” & Passande / respektfullt vidrör dina patienter:

Det finns flera spänningskällor relaterade till den fysiska undersökningen i allmänhet, vilka är verkligen lyfts fram under undersökningen av bröstet. Dessa inkluderar:

• Området som ska undersökas måste vara rimligt exponerat – ändå hålls patienten så täckt som möjligt
• Behovet av palpation känslig områden för att göra exakta undersökningar – kräver att du rör personer med vem du har lite bekant – besvärligt, särskilt om motsatt kön
• Som nykomlingar inom medicin är du särskilt medveten om att denna aspekt av provet är ”onaturligt” & därmed mycket känsligt .. vilket är bra!

Nycklar för att göra en känslig men noggrann undersökning:

• Förklara vad du gör (”varför) innan du gör det → erkänn” elefant i rummet ”!
• Exponera den minsta möjliga mängd hud som krävs – detta kräver” konstig ”användning av klänning & draperier (män & kvinnor)
• Undersöker hjärta & lungor hos kvinnliga patienter:
  • Be pt att ta bort behå före (du kan inte höra hjärtat väl genom tyg)
  • Exponera bröstet endast i den utsträckning som behövs. För lungundersökning kan du lyssna på de främre fälten genom att bara exponera den övre delen av brösten (se bild nedan).
  • Anlita patientens hjälp och be dem höja bröstet till en position som ökar din förmåga att lyssna på hjärtat
• Inte rusa, agera i en otrevlig mode eller orsaka smärta
• Vänligen … undersök inte kroppsdelar genom klänningen som:
  • Det speglar dålig teknik
  • Du kommer sakna saker
  • Du kommer att förlora poäng på betyg (OSCE, CPX, USMLE)!

Kom ihåg – Undersök inte genom kläder eller” orm ”stetoskop ner skjortor / klänningar

Bra testalternativ

Några ytterligare saker som är värda att notera.

1. Fråga patienten att ta långsamma, djupa andetag genom munnen medan du utför din undersökning. Detta tvingar patienten att flytta större volymer luft med varje andetag, vilket ökar varaktigheten, intensiteten och därmed detekterbarheten för eventuella onormala andningsljud som kan finnas.
2. Ibland är det bra att få patienten att hosta några gånger innan auskultation påbörjas. Detta rensar luftvägsutsöndringar och öppnar små atelektatiska (dvs. kollapsade) områden vid lungbaserna.
3. Om patienten inte kan sitta uppe (t.ex. i fall av neurologisk sjukdom, postoperativ tillstånd, etc.), kan auskultation utföras medan patienten ligger på deras sida. Få hjälp om patienten inte kan röra sig på egen hand. I fall där även detta inte kan uppnås kan en minimal undersökning utföras genom att lyssna i sidled / bakåt eftersom patienten förblir liggande.
4. Att begära att patienten andas ut med våld hjälper ibland till att accentuera onormala andningsljud (särskilt väsande andning) som kanske inte hörs när de andas med normal flödeshastighet. / li>

Vad kan du förvänta dig att höra? Några grundläggande ljud att lyssna på:

1. En frisk person som andas genom munnen vid normala tidvattenvolymer ger ett mjukt inspirerande ljud när luft rusar in i lungorna, med lite ljud som produceras vid utgången. Dessa kallas vätskeformiga andetagsljud.
2. Vissningar är ljud som visslar av typ som produceras under utandning (och ibland inspiration) när luft tvingas genom luftvägarna smalna av bronkokonstriktion, utsöndringar och / eller associerat slemhinnödem. Eftersom detta oftast inträffar i samband med diffusa processer som påverkar alla lungorna (t.ex. astma och emfysem) är det ofta hörbart i alla fält. I fall av signifikant bronkokonstriktion förlängs andningsandningsfasen (relativt inspiration) märkbart. Kliniker hänvisar till detta som en minskning av förhållandet I till E. Ju större hinder desto längre utgång är relativt inspiration.Ibland kan fokal väsande andning förekomma när luftvägarna smalnar om de är begränsade till ett enda anatomiskt område, vilket kan uppstå med en hinderande tumör eller bronkokonstriktion inducerad av lunginflammation. Andning som hörs endast på inspiration kallas stridor och är förknippad med mekanisk obstruktion vid luftrörets / övre luftvägsnivån. Detta kan bäst uppskattas genom att placera ditt stetoskop direkt ovanpå luftstrupen.
3. Rales (aka sprakor) är repiga ljud som uppstår i samband med processer som får vätska att ackumuleras i alveolära och interstitiella utrymmen. Ljudet liknar det som produceras genom att gnugga hårsträngar nära örat. Lungödem är förmodligen den vanligaste orsaken, åtminstone i den äldre vuxna befolkningen, och resulterar i symmetriska fynd. Detta tenderar att inträffa först i de mest beroende delarna av de nedre loberna och sträcker sig från baserna mot apikarna när sjukdomen fortskrider. Lunginflammation, å andra sidan, kan resultera i diskreta områden med alveolär fyllning, och producerar därför krakningar begränsade till en specifik lungregion. Mycket distinkta, diffusa, torrljudande sprickor, som liknar det ljud som produceras vid separering av kardborrband, orsakas av lungfibros, ett relativt ovanligt tillstånd.
4. Tät konsolidering av lungparenkymet, som kan uppstå med lunginflammation, resulterar i överföring av stora luftvägsljud (dvs. de som normalt hörs vid auskultation över luftstrupen … kallas rörformiga eller bronkiala andningsljud) till periferin. I denna inställning fungerar den konsoliderade lungan som ett fantastiskt ledande medium och överför centrala ljud direkt till kanterna. Det är mycket likt det ljud som produceras när man andas genom en snorkel. Dessutom, om du uppmanar patienten att säga bokstaven ”eee” detekteras det under auskultation över den inblandade loben som en nasal ”aaa”. Dessa ”eee ”till” aaa ”-ändringar kallas egofoni. Första gången du upptäcker det, tror du att patienten faktiskt säger” aaa ”… låt dem upprepa det flera gånger för att försäkra dig om att de verkligen följer din riktningar!
5. Sekret som bildas / samlas i större luftvägar, vilket kan uppstå med bronkit eller andra slemhinnor skapande process, kan producera ett gurglande ljud, liknande det ljud som produceras när du suger de sista bitarna av milkshake genom ett sugrör. Dessa ljud kallas ronchi.
6. Auskultation över en pleural effusion kommer att producera ett mycket dämpat ljud. Om du emellertid lyssnar noga på regionen ovanpå effusionen kan du höra ljud som tyder på konsolidering, med ursprung i lungan som komprimeras av vätskan som trycker uppifrån. Asymmetriska effusioner är troligen lättare att upptäcka eftersom de kommer att ge olika resultat vid undersökning av vardera sidan av bröstet.
7. Utkultation av patienter med svår, stabil emfysem ger mycket lite ljud. Dessa patienter lider av signifikant lungförstöring och luftfångst, vilket resulterar i andningen vid små tidvattenvolymer som genererar nästan inget ljud. Väsande andning uppstår när det finns en överlagrad akut inflammatorisk process (se ovan).

De flesta av ovanstående tekniker är komplementära. Slöhet som detekteras vid slagverk kan till exempel representera antingen lungkonsolidering eller en pleural effusion. Auskultation över samma region bör hjälpa till att skilja mellan dessa möjligheter, eftersom konsolidering genererar luftrör med andning medan en effusion är associerad med en relativ frånvaro av ljud. På samma sätt kommer fremitus att öka över konsolideringen och minska efter en effusion. Som sådan kan det vara nödvändigt att upprepa vissa aspekter av provet med hjälp av ett resultat för att bekräfta betydelsen av en annan. Få resultat är patognomoniska. De har sin största betydelse när de används tillsammans för att måla den mest informativa bilden.

Exempel på lungljud

(med tillstånd av Dr. Michael Wilkes, MD – UC Davis och UCLA Schools of Medicine )

• Bronkial andningsljud
• Vesikulär andningsljud
• Crackles
• Wheeze
• Stridor
• Normal röst E
• Egophony

Auscultation Assistant – En begränsad sampling av lungljud finns på den här webbplatsen.

Ofta kommer en patient att klaga på ett symptom som induceras av aktivitet eller rörelse . Andfåddhet vid ansträngning, ett sådant exempel, kan vara en markör för signifikant hjärt- eller lungdysfunktion. Den första undersökningen kan vara relativt avslöjande.I sådana fall, överväga observerad ambulation (med användning av en pulsoxymeter, en anordning som kontinuerligt mäter hjärtfrekvens och syremättnad, om tillgänglig) som en dynamisk förlängning av hjärt- och lungundersökningarna. Att kvantifiera en patients träningstolerans när det gäller avstånd och / eller gångtid kan ge information som är kritisk för bedömningen av aktivitetsinducerade symtom. Det kan också hjälpa till att avmaskera sjukdomar som inte skulle upplevas om inte patienten ombads att utföra en uppgift som utmanade försämrade reserver. Var särskilt uppmärksam på hastigheten med vilken patienten går, aktivitetens längd, sträcka, utvecklingen av dyspné, förändringar i hjärtfrekvens och syremättnad, förmågan att prata under träning och allt annat som patienten identifierar som begränsande deras aktivitet De objektiva data som härrör från detta lågteknologiska test kan hjälpa dig att bestämma sjukdomens och symtomens svårighetsgrad, hjälpa till att skapa en lista över möjliga diagnoser och hjälpa dig i en rationell användning av ytterligare tester för att ytterligare avgränsa problemets natur. Detta kan vara särskilt användbart när det gäller att tillhandahålla objektiv information när symtomen verkar stå i proportion till resultaten eller när patienter rapporterar få komp laints verkar ändå ha en betydande mängd sjukdom. Det genererar också en mätning som du kan hänvisa till under efterföljande utvärderingar för att avgöra om det har skett någon verklig förändring i funktionell status.