Vad vi pratar om när vi pratar om kiltrycket

Se artiklar av Wright et al och Naeije et al

Det finns ett skämt som går ungefär som detta: En matematiker, en statistiker och en ekonom ansöker alla om samma jobb. Intervjuaren ställer dem alla samma fråga: ”Vad är två plus två?” Matematikern, utan mycket eftertanke, svarar: ”Fyra.” När intervjuaren säger ”Fyra exakt?” matematikern, med en touch av otrohet svar, ”Naturligtvis.” Statistikern säger, ”Fyra, plus eller minus tio procent. Men i genomsnitt fyra.” På frågan ”Vad är två plus två?” ekonomen står upp, låser dörren, stänger nyanser och säger ”Vad vill du att den ska vara?” Som framhävs i en noggrann studie av Wright et al, 1 i detta nummer av Circulation: Heart Failure, måste vi bestämma vad vi vill att det pulmonella arteriella kiltrycket (PAWP) ska vara, eller mer exakt, hur vi vill att det ska mätas och vad vi vill att den ska berätta för oss.

Den aktuella studien tar ett nytt tillvägagångssätt för att undersöka den kontroversiella parametern för diastolisk tryckskillnad, särskilt med fokus på hur variationer i mättekniker påverkar hemodynamisk bedömning och sjukdomsklassificering.1 Den diastoliska tryckskillnaden, oftare kallad diastolisk lunggradient (DPG), har ökat till framträdande som en markör för lungkärlsjukdom vid inställning av vänster hjärtsvikt genom sund fysiologisk resonemang. Som först föreslogs av Naeije et al2 2013 , de mer traditionella markörerna för lungkärlsjukdomar ”utanför proportionen” till vänster hjärtsjukdom (transpulmonal gradient och lungkärlresistens) är fyllda med fysiologisk inriktning rns. TPG, definierat som genomsnittligt lungartärtryck minus PAWP, tar inte hänsyn till flödestillståndet eller effekten av vänster hjärtsvikt på lungkärlens efterlevnad. Den senare påverkar lungkärlmotståndet på ett liknande sätt givet TPG är i täljaren för dess beräkning. Således kan dessa traditionella parametrar ge en felaktig (eller åtminstone ofullständig) bild av lungkärlsystemet. Genom att endast bedöma diastoliska tryck, ifrågasätter DPG lungkärlen i samband med hjärtdiastas – vilket eliminerar bidrag från flödet och den arteriella Windkessel-funktionen. I en initial studie förutspådde en DPG av > 7 mm Hg en sämre medianöverlevnad hos patienter med postkapillär pulmonell hypertension och en TPG > 12 mm Hg.3 Emellertid har flera andra studier därefter rapporterat frånvaro av DPG: s prognostiska kraft, inklusive några som rapporterar att nästan 50% av patienterna hade en till synes fysiologiskt osannolik negativ DPG.4–6. Det har nyligen hävdats att variationer i hur PAWP rapporteras, liksom inneboende svårigheter vid mätningen, är ansvariga för denna avvikelse.7 Som författarna konstaterar är ”övningen av PAWP-mätning variabel.” I beräkningarna av en hemodynamisk parameter som typiskt representeras av ett litet antal (såsom DPG) kommer små variationer i mätteknik oundvikligen att göra en stor skillnad.

Wright et al1 försökte undersöka en mer exakt mätteknik för PAWP och därigenom förbättra noggrannheten i DPG-beräkningen. Hos 141 patienter med avancerad hjärtsvikt som genomgår rätt hjärtkateterisering beräknade författarna PAWP på två sätt. För det första, under ett kort andedräkt vid slutet av utgången förvärvades automatiserade digitala tryckmätningar kommersiellt system (utsedd för vanlig PAWP). Därefter mätte författarna PAWP vid början av den elektriska QRS och använde det som PAWP (betecknat som QRS-gated PAWP). Varje PAWP-mätning användes sedan för att beräkna DPG.

Som i linje med andra studier fann författarna att en hög andel av de beräknade vanliga DPG-metoderna var negativa (43%). 4–6 Med användning av QRS-gated PAWP hade färre patienter (26%) negat Ive DPG. Sammantaget hade 72 patienter pulmonell hypertension på grund av vänster hjärtsjukdom (PAWP > 15 mm Hg). Baserat på den vanliga praxisen PAWP och DPG klassificerades endast 6 av dessa patienter som kombinerade pulmonell hypertension (CpcPH) efter- och precapillär definierad av DPG > 7 mm Hg. Med hjälp av QRS-gated PAWP och omberäknad DPG, befanns 11 fler patienter ha CpcPH. Frekvensen av negativa DPG-värden minskade också och gruppgenomsnittet DPG var högre. Närvaron av en hög PAWP (enligt vanliga metoder) och större V-vågor var associerad med en ökande sannolikhet för ett negativt DPG-värde. Detta noterades inte vid användning av QRS-gated PAWP. De omklassificerade patienterna hade högre TPG än de som stannade kvar i den isolerade postkapillära pulmonella hypertoniska gruppen.Det är oklart om den vanliga PAWP- eller QRS-gated PAWP användes vid beräkning av TPG, men eftersom QRS-gated PAWP vanligtvis var lägre, om något, kan studien ha underskattat antalet patienter som omklassificerats från isolerad postkapillär pulmonell hypertension till CpcPH . Dödligheten var inte annorlunda under 1 års uppföljning baserat på omklassificeringskategorierna; men med tanke på de relativt små siffrorna var kraften troligtvis otillräcklig för att detektera en skillnad. en debattpunkt bör övervägas. På grund av fasfördröjningen mellan vänster förmakstryck och PAWP (70 + 15 ms) och känd elektromekanisk fördröjning mellan depolarisering och kontraktion (~ 90 ms), bör representationen av slutdiastoliskt tryck på PAWP ske 130 till 200 ms Uppkomst av QRS.8,9 Således, genom att använda början av QRS PAWP, jämför studien potentiellt end-diastoliska pulmonella arteriella tryck med icke-slut-diastolisk PAWP (eller bara nära-slut-diastolisk PAWP). Med hjälp av den grafiska representationen av EKG, lungtryck och PAWP från studien kan man uppskatta hur man använder PAWP vid QRS-initiering kan underskatta PAWP (och kan överskatta DPG; Figur). För att ta itu med denna oro rapporterar författarna att de mätte PAWP hos 42 patienter manuellt med hjälp av A-vågtoppen, vilket inträffade 129 ms efter QRS-varaktigheten i genomsnitt. Denna metod ledde till en högre PAWP än vid mätning i början av QRS. Man kan dock föreslå att fånga den genomsnittliga A-vågen (som korrelerar med pre-C-vågen och slutdiastolen) skulle vara den mest tidsmässigt lämpliga åtgärden – även om detta inte alltid är en enkel uppgift. Den temporala fasfördröjningen kan variera från patient till patient, och det finns farhågor om att förändringar i förmaksöverensstämmelse eller förmaksrytmier kan förändra förmågan att uppskatta vågtrycket före C med hjälp av den genomsnittliga A-vågen. Genom att mäta i början av QRS har författarna åtminstone försäkrat sig om att de på ett tillförlitligt sätt fångar en nära-slut-diastolisk PAWP och därigenom undviker effekterna av V-vågor, som är systoliska fenomen.

Innan vi beskriver denna nya metod för att mäta PAWP som mer exakt, måste vi fråga om vad vi ber PAWP att exakt representera. Precis som ekonomen i skämtet måste vi fråga oss själva vad vi vill att PAWP ska berätta för oss. Om vi behöver en exakt skildring av det vänstra ventrikelns slutdiastoliska tryck, bör man vara försiktig med att använda äkta slutdiastoliskt PAWP-tryck (eller så nära slutdiastolen som vi på ett tillförlitligt sätt kan få). Vi håller med författarna om att detta sannolikt är metoden som ska användas för att definiera DPG. Om vi kräver att PAWP representerar den totala summan av det passiva trycket som lungkärlet utsätts för, kan det vara lämpligare att använda det automatiska medelvärdet över hjärtcykeln, men vi bör inte bli förvånade när denna mätmetod leder till udda aritmetiskt erhållna parametrar (såsom negativa DPG eller starkt avvikande vänstra ventrikeldiastoliskt tryck och PAWP). Den obekväma sanningen är att PAWP har mätts och rapporterats på många olika sätt i litteraturen, och det erhålls lika varierande i klinisk praxis. Även riktlinjer för hjärtsvikt och pulmonell hypertoni har inte rekommenderat ett standardiserat tillvägagångssätt.10,11 Den här frågan spelar ingen roll om små avvikelser i mätningen var kliniskt oviktiga. Differentiering mellan sjukdomar med olika prognoser och behandlingsförlopp (t.ex. pulmonell arteriell hypertoni och pulmonell hypertoni på grund av vänster hjärtsjukdom) är dock beroende av skillnader i PAWP-mätning på 1 till 2 mm Hg. Genom att använda ett enkelt standardiserat sätt att säkerställa diastolisk PAWP-mätning har författarna här tagit ett steg framåt i en nödvändig riktning – standardiseringen av hur vi mäter och rapporterar PAWP – och visat att detta lilla steg gör stor skillnad.

Kanske lika relevant som uppmärksamheten åt PAWP-mättekniker är den kompletterande analysen av det diastoliska lungartärtrycket, som jämför manuella mätningar och försöker korrigera för vågformartefakter, jämfört med vanlig praxis (automatisk tolkning). Författarna visar en förspänning på +1,7 mm Hg med vida 95% överensstämmelsegränser (-3,2 till +6,7 mm Hg), men ingen total lutning mot förspänningen. Dessa data skulle bekräfta att några av de negativa eller felaktiga DPG-värden som påträffas i klinisk praxis inte bara är relaterade till metoder för PAWP-mätning utan också förenas av gränser för diastolisk lungartärens tolkning och trohet.

Tillhörande Wright-studien i denna utgåva är en omfattande genomgång av Naeije et al, som beskriver vår nuvarande och ständigt föränderliga förståelse av pulmonell hypertension på grund av vänster hjärtsjukdom.12 Till stöd för Wright et al strävan att isolera PAWP-mätning i diastol finns det erkännande av den roll som felaktig införlivande av V-vågor kan ha för PAWP-mätning. Förutom den väl beskrivna debatten kring det prognostiska värdet av olika precapillära parametrar, fokuserar granskningen också lämplig uppmärksamhet på vikten av höger kammarfunktion och anpassning – och noterar att det troligtvis inte är den lungkärlstryckprofilen i sig som försämrar prognosen utan uppströms effekt som lungtrycket (eller närmare bestämt höger hjärta efterbelastning) verkar, vilket leder till en dålig prognos. Slutligen belyser granskningen också framväxande bevis på en lungkärlsjukdomsspecifik genotyp13 och fenotyp14 i CpcPH. Även om dessa studier inte ger definitiva bevis för att en definition är överlägsen framför en annan, kan denna djupa typ av sjukdom i kombination med riktade randomiserade terapeutiska prövningar i slutändan bevisa en överlägsen taktik för att definiera detta tillstånd. föreslår att CpcPH och isolerad postkapillär pulmonell hypertension verkligen kan vara separata sjukdomsenheter med olika fysiologier och prognoser. Men om vi inte alla vet vad varandra pratar om när vi pratar (eller skriver) om de hemodynamiska kriterierna som definierar dessa sjukdomar (som PAWP, diastoliskt lungartärtryck, lungkärlresistens och DPG), kommer våra framsteg att vara stimulerad av att utveckla terapier riktade mot varje sjukdom. Wright et al har föreslagit en mätteknik så att när någon frågar ”vad är kilen?”, Behöver vi inte låsa dörren och stänga nyanser. Genom att använda denna standard och lätt replikerbara teknik kan vi alla veta vad vi pratar om när vi pratar om kilen.

Fotnoter