Teilnahmeberechtigung

Medicaid ist ein gemeinsames Bundes- und Landesprogramm, das zusammen mit dem Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) über 72,5 Millionen Amerikaner, darunter Kinder, schwangere Frauen, Eltern und Senioren, krankenversichert und Menschen mit Behinderungen. Medicaid ist die größte Krankenversicherungsquelle in den USA.

Um an Medicaid teilnehmen zu können, müssen die Bundesstaaten laut Bundesgesetz bestimmte Personengruppen abdecken. Familien mit niedrigem Einkommen, qualifizierte schwangere Frauen und Kinder sowie Personen, die ein zusätzliches Sicherheitseinkommen (Supplemental Security Income, SSI) erhalten, sind Beispiele für obligatorische Anspruchsgruppen (PDF, 177,87 KB). Die Staaten haben zusätzliche Optionen für die Deckung und können sich dafür entscheiden, andere Gruppen abzudecken, z. B. Personen, die häusliche und gemeindebasierte Dienstleistungen erhalten, und Kinder in Pflegefamilien, die ansonsten nicht förderfähig sind.

Der Affordable Care Act von 2010 bot den Staaten die Möglichkeit, Medicaid auf nahezu alle Amerikaner mit niedrigem Einkommen unter 65 Jahren auszudehnen. Die Berechtigung für Kinder wurde auf mindestens 133% der Bundesarmut (FPL) ausgedehnt ) in jedem Staat (die meisten Staaten decken Kinder mit höherem Einkommen ab), und Staaten erhielten die Option, die Berechtigung auf Erwachsene mit einem Einkommen von 133% oder weniger der FPL auszudehnen. Die meisten Staaten haben beschlossen, die Abdeckung auf Erwachsene auszudehnen, und diejenigen, die sich noch nicht ausgeweitet haben, können dies jederzeit tun. Überprüfen Sie, ob Ihr Bundesstaat die Medicaid-Deckung auf Erwachsene mit niedrigem Einkommen ausgeweitet hat.

Festlegen der Berechtigung für Medicaid

Finanzielle Berechtigung

Mit dem Gesetz über erschwingliche Pflege wurde eine neue Methodik für Medicaid festgelegt Ermittlung der Einkommensberechtigung für Medicaid, basierend auf dem modifizierten bereinigten Bruttoeinkommen (MAGI). MAGI wird verwendet, um die finanzielle Berechtigung für Medicaid-, CHIP- und Prämiensteuergutschriften sowie Kostenteilungsreduzierungen zu bestimmen, die über den Krankenversicherungsmarkt erhältlich sind. Durch die Verwendung eines Satzes von Regeln zur Einkommenszählung und einer einzigen Anwendung über Programme hinweg erleichterte das Gesetz über erschwingliche Pflege den Menschen die Bewerbung und Einschreibung in das entsprechende Programm.

MAGI ist die Grundlage für die Bestimmung der Medicaid-Einkommensberechtigung für die meisten Kinder, schwangere Frauen, Eltern und Erwachsene. Die MAGI-basierte Methode berücksichtigt steuerpflichtiges Einkommen und Steuererklärung, um die finanzielle Berechtigung für Medicaid zu bestimmen. MAGI ersetzte das frühere Verfahren zur Berechnung der Medicaid-Förderfähigkeit, das auf den Methoden des 1996 endenden Programms „Hilfe für Familien mit abhängigen Kindern“ basierte. Die MAGI-basierte Methodik berücksichtigt keine Einkommensunterschiede, die je nach Bundesstaat oder Förderfähigkeitsgruppe variieren erlaubt keinen Asset- oder Ressourcentest.

Einige Personen sind von den MAGI-basierten Einkommenszählregeln ausgenommen, einschließlich Personen, deren Berechtigung auf Blindheit, Behinderung oder Alter (65 Jahre und älter) basiert. Die Medicaid-Berechtigung für Personen ab 65 Jahren oder Personen mit Blindheit oder Behinderung wird im Allgemeinen anhand der Einkommensmethoden des von der Sozialversicherungsbehörde verwalteten SSI-Programms bestimmt (einige Staaten, bekannt als 209 (b) Staaten, verwenden bestimmte restriktivere Zulassungskriterien als SSI, aber immer noch weitgehend SSI-Methoden anwenden). Die Berechtigung für die Medicare-Sparprogramme, über die Medicaid Medicare-Prämien, Selbstbehalte und / oder Mitversicherungskosten für Begünstigte zahlt, die für beide Programme in Frage kommen (häufig als doppelte Berechtigungen bezeichnet), wird mithilfe von SSI-Methoden bestimmt.

Bestimmte Medicaid-Anspruchsgruppen erfordern keine Einkommensermittlung durch die Medicaid-Agentur. Diese Deckung kann auf der Aufnahme in ein anderes Programm wie SSI oder das Programm zur Behandlung und Prävention von Brust- und Gebärmutterhalskrebs beruhen. Kinder, für die eine Adoptionshilfevereinbarung gemäß Titel IV-E des Sozialversicherungsgesetzes in Kraft ist, sind automatisch berechtigt. Junge Erwachsene, die die Voraussetzungen für die Berechtigung als ehemaliger Pflegebedürftiger erfüllen, sind ebenfalls auf jeder Einkommensebene berechtigt.

Nichtfinanzielle Berechtigung

Um für Medicaid berechtigt zu sein, müssen sich auch Einzelpersonen erfüllen bestimmte nicht finanzielle Zulassungskriterien. Medicaid-Begünstigte müssen im Allgemeinen in dem Staat ansässig sein, in dem sie Medicaid erhalten. Sie müssen entweder Staatsbürger der Vereinigten Staaten oder bestimmte qualifizierte Nichtstaatsangehörige sein, z. B. rechtmäßige ständige Einwohner. Darüber hinaus sind einige Anspruchsgruppen nach Alter oder nach Schwangerschafts- oder Elternstatus begrenzt.

Datum des Inkrafttretens der Deckung

Sobald festgestellt wurde, dass eine Person für Medicaid in Frage kommt, ist die Deckung entweder am wirksam das Datum der Antragstellung oder der erste Tag des Antragsmonats. Die Leistungen können auch rückwirkend bis zu drei Monate vor dem Antragsmonat gedeckt werden, wenn die Person während dieses Zeitraums Anspruch gehabt hätte, wenn sie sich beworben hätte. Der Versicherungsschutz endet in der Regel am Ende des Monats, in dem eine Person die Voraussetzungen für die Berechtigung nicht mehr erfüllt.

Medizinisch Bedürftige

Staaten haben die Möglichkeit, ein „medizinisch bedürftiges Programm“ für Personen mit erheblichen Gesundheitsbedürfnissen einzurichten, deren Einkommen zu hoch ist, um sich ansonsten für Medicaid unter anderen Anspruchsgruppen zu qualifizieren. Medizinisch Bedürftige Personen können weiterhin förderfähig werden, indem sie den Betrag des Einkommens, der über dem medizinisch bedürftigen Einkommensstandard eines Staates liegt, „ausgeben“. Einzelpersonen geben weniger Geld für medizinische Versorgung und medizinische Versorgung aus, für die sie keine Krankenversicherung haben Die angefallenen Ausgaben übersteigen die Differenz zwischen dem Einkommen des Einzelnen und dem medizinisch bedürftigen Einkommensniveau des Staates (dem Betrag der „Ausgaben“). Die Person kann Anspruch auf Medicaid haben. Das Medicaid-Programm zahlt dann die Kosten für Dienstleistungen, die die Kosten übersteigen, die dem Einzelnen entstehen mussten, um förderfähig zu werden.

Zusätzlich zu Staaten mit medizinisch bedürftigen Programmen müssen 209 (b) Staaten eine Ausgabenreduzierung für die USA zulassen Einkommensberechtigungsstufen Berechtigungsgruppen basierend auf Blindheit, Behinderung oder Alter (65 Jahre und älter), auch wenn der Staat auch ein medizinisch bedürftiges Programm hat. Sechsunddreißig Bundesstaaten und der District of Columbia verwenden Ausgabenprogramme, entweder als medizinisch bedürftige Programme oder als 209 (b) Bundesstaaten.

Berufungen

Staaten müssen Einzelpersonen die Möglichkeit bieten, a zu beantragen faire Anhörung in Bezug auf eine Ablehnung, eine Maßnahme der staatlichen Behörde, die er oder sie für fehlerhaft hält, oder wenn der Staat nicht mit angemessener Schnelligkeit gehandelt hat. Die Staaten haben Möglichkeiten, ihre Berufungsverfahren zu strukturieren. Beschwerden können von der Medicaid-Agentur durchgeführt oder an die Börse oder die Exchange Appeals Entity delegiert werden (für Beschwerden über die Verweigerung der Berechtigung für Personen, deren Einkommen auf der Grundlage von MAGI bestimmt wird). Beschwerden können auch an eine andere staatliche Behörde delegiert werden, wenn ein Staat die Genehmigung von CMS gemäß dem Intergovernmental Cooperation Act von 1968 erhält.

CIB: Koordination zwischen HHS Appeals Entity und Medicaid- und CHIP-Agenturen – Assessment States (PDF, 149,92 KB)
In diesem Informationsbulletin werden die Anforderungen des Bundes erörtert und technische Unterstützung im Zusammenhang mit der Koordinierung von Rechtsbehelfen zwischen Programmen zur Erschwinglichkeit von Versicherungen in Staaten bereitgestellt, die sich für den Federally-Facilocated Exchange (FFE) entschieden haben, um die Berechtigung für Medicaid und CHIP („Assessment States“) zu bewerten ”).

Anhang 1: Staaten, die Entscheidungen von HHS Appeals Entity als Bewertung der Förderfähigkeit behandeln (PDF, 65,19 KB), enthält drei Szenarien, um die spezifischen Schritte zu veranschaulichen, die Bewertungsstaaten beim Empfang einer elektronischen Dateiübertragung von ausführen müssen Das Department of Health and Human Services (HHS) Berufungsinstanz, wenn der Staat entschieden hat, Entscheidungen der HHS Appeals Entity als Bewertung von Medicaid oder CHIP eli zu behandeln Flexibilität. Siehe Betriebsabläufe für die Szenarien:

• Szenario 1 (PDF, 205,16 KB)
• Szenario 2 (PDF, 208,19 KB)
• Szenario 3 ( PDF, 178,31 KB)

Anhang 2: Staaten, die Entscheidungen der HHS Appeals Entity als Bestimmung der Förderfähigkeit behandeln (PDF, 50,44 KB), enthält drei Szenarien, um die spezifischen Schritte zu veranschaulichen, die Bewertungsstaaten unternehmen müssen Erhalt einer elektronischen Dateiübertragung von der HHS Appeals Entity, wenn der Staat entschieden hat, Entscheidungen der HHS Appeals Entity als endgültige Feststellung der Medicaid- oder CHIP-Berechtigung zu akzeptieren. Siehe Betriebsabläufe für die Szenarien:

• Szenario 1 (PDF, 198,19 KB)
• Szenario 2 (PDF, 168,65 KB)
• Szenario 3 ( PDF, 208,83 KB)

Verwandte Themen

Verarmung des Ehepartners: Schützt den Ehepartner eines Medicaid-Antragstellers oder -Begünstigten, der eine Deckung für langfristige Dienstleistungen und Unterstützungen (LTSS) benötigt. entweder in einer Einrichtung oder zu Hause oder in einem anderen Umfeld, das verarmt ist, damit der Ehegatte, der LTSS benötigt, eine Medicaid-Deckung für solche Dienstleistungen erhält.

Behandlung von Trusts: Wenn eine Person, Sein oder ihr Ehepartner oder jemand, der im Namen der Person handelt, gründet eine Stiftung, die mindestens einen Teil der Mittel der Person verwendet. Diese Vertrauensstellung kann der Person als verfügbar angesehen werden, um die Berechtigung für Medicaid zu bestimmen.

Übertragung von Vermögenswerten zu einem niedrigeren als dem Marktwert: Medicaid-Begünstigten, die LTSS benötigen, wird die LTSS-Deckung verweigert, wenn sie während des Berichtszeitraums Vermögenswerte zu einem niedrigeren als dem Marktwert übertragen haben die fünf Jahre vor ihrer Medicaid-Anwendung. Diese Regel gilt, wenn Personen (oder deren Ehepartner), die LTSS in einer Langzeitpflegeeinrichtung benötigen oder häusliche und gemeindenahe Verzichtsleistungen erhalten möchten, Vermögenswerte für weniger als ihren Wert übertragen, verkauft oder begabt haben.

Nachlasswiederherstellung: Staatliche Medicaid-Programme müssen die Kosten für bestimmte Leistungen, die im Namen des Antragstellers gezahlt werden, aus dem Nachlass eines Medicaid-Teilnehmers zurückerhalten, einschließlich Dienstleistungen für Pflegeeinrichtungen, Dienste zu Hause und in der Gemeinde sowie damit verbundene Dienstleistungen für Krankenhäuser und verschreibungspflichtige Medikamente.Staatliche Medicaid-Programme können andere Medicaid-Leistungen zurückfordern, mit Ausnahme der Medicare-Kostenteilungsvorteile, die im Namen der Begünstigten des Medicare-Sparprogramms gezahlt werden.

Haftung gegenüber Dritten: Die Haftung gegenüber Dritten bezieht sich auf Dritte, zu denen eine gesetzliche Verpflichtung besteht Bezahlen Sie einen Teil oder die gesamten Kosten für medizinische Leistungen, die einem Medicaid-Begünstigten erbracht werden. Beispiele sind andere Programme wie Medicare oder eine andere Krankenversicherung, die die Person möglicherweise hat und die zumindest einen Teil der Kosten des medizinischen Dienstes abdeckt. Wenn ein Dritter eine solche Verpflichtung hat, zahlt Medicaid nur diesen Teil.

Ausnahmeregelungen und Demonstrationen: Staaten können bei CMS Ausnahmeregelungen beantragen, um Medicaid für Bevölkerungsgruppen bereitzustellen, die über die traditionell im Staatsplan genannten hinausgehen. Einige Staaten haben zusätzliche staatliche Programme, um bestimmten Menschen mit niedrigem Einkommen, die sich nicht für Medicaid qualifizieren, medizinische Hilfe zu leisten. Für staatliche Programme werden keine Bundesmittel bereitgestellt.