Worüber wir sprechen, wenn wir über den Keildruck sprechen

Siehe Artikel von Wright et al. Und Naeije et al.

Es gibt einen Witz, der so etwas wie geht dies: Ein Mathematiker, ein Statistiker und ein Wirtschaftswissenschaftler bewerben sich alle für den gleichen Job. Der Interviewer stellt ihnen alle die gleiche Frage: „Was ist zwei plus zwei?“ Der Mathematiker antwortet ohne viel nachzudenken: „Vier.“ Wenn der Interviewer sagt: „Vier genau?“ Der Mathematiker antwortet mit einem Hauch von Ungläubigkeit: „Natürlich.“ Der Statistiker sagt: „Vier plus oder minus zehn Prozent. Aber im Durchschnitt vier.“ Auf die Frage „Was ist zwei plus zwei?“ Der Ökonom steht auf, schließt die Tür ab, schließt die Jalousien und sagt: „Was soll es sein?“ Wie in einer sorgfältigen Studie von Wright et al. 1 in dieser Ausgabe von Circulation: Heart Failure (Zirkulation: Herzinsuffizienz) hervorgehoben, müssen wir entscheiden, wie der pulmonale arterielle Keildruck (PAWP) oder genauer gesagt wie er gemessen werden soll und was wir davon wissen wollen.

Die aktuelle Studie verfolgt einen neuartigen Ansatz, um die umstrittenen Parameter der diastolischen Druckdifferenz zu untersuchen, wobei insbesondere untersucht wird, wie sich Variationen in den Messtechniken auf die hämodynamische Beurteilung und die Klassifizierung von Krankheiten auswirken.1 Die diastolische Druckdifferenz, die üblicherweise als diastolischer Lungengradient (DPG) bezeichnet wird, hat als Marker für Lungengefäßerkrankungen bei der Einstellung von Linksherzinsuffizienz durch fundierte physiologische Überlegungen an Bedeutung gewonnen. Wie erstmals von Naeije et al2 im Jahr 2013 vorgeschlagen Die traditionelleren Marker für Lungengefäßerkrankungen, die „überproportional“ zur Erkrankung des linken Herzens sind (transpulmonaler Gradient und Lungengefäßwiderstand), sind mit physiologischen Konzepten behaftet rns. Das TPG, definiert als mittlerer Lungenarteriendruck abzüglich des PAWP, berücksichtigt weder den Flusszustand noch den Einfluss der Linksherzinsuffizienz auf die Lungengefäß-Compliance. Letzteres wirkt sich auf ähnliche Weise auf den Lungengefäßwiderstand aus, da TPG im Zähler seiner Berechnung angegeben ist. Somit können diese traditionellen Parameter ein ungenaues (oder zumindest unvollständiges) Bild des Lungengefäßsystems liefern. Indem nur der diastolische Druck bewertet wird, fragt das DPG das Lungengefäßsystem bei der Einstellung der Herzdiastase ab, wodurch Beiträge des Flusses und der arteriellen Windkesselfunktion vermieden werden. In einer ersten Studie sagte ein DPG von > 7 mm Hg ein schlechteres medianes Überleben bei Patienten mit postkapillärer pulmonaler Hypertonie und einem TPG > 12 mm Hg.3 In mehreren anderen Studien wurde jedoch das Fehlen der Prognosekraft von DPG berichtet, darunter einige, in denen berichtet wurde, dass fast 50% der Patienten einen scheinbar physiologisch unplausiblen negativen DPG.4–6 hatten. Es wurde kürzlich argumentiert, dass Variationen in Die Art und Weise, wie der PAWP gemeldet wird, sowie intrinsische Schwierigkeiten bei seiner Messung sind für diese Diskrepanz verantwortlich.7 Wie die Autoren bemerken, „ist die Praxis der PAWP-Messung variabel.“ Bei den Berechnungen eines hämodynamischen Parameters, der typischerweise durch eine kleine Zahl (wie DPG) dargestellt wird, werden kleine Variationen in der Messtechnik zwangsläufig einen großen Unterschied machen. Wright et al. 1 suchten nach einer genaueren Messtechnik für PAWP und damit die Genauigkeit der DPG-Berechnung verbessern. Bei 141 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die sich einer Rechtsherzkatheterisierung unterzogen, berechneten die Autoren PAWP auf zwei Arten. Zunächst wurden während eines kurzen Atemstillstands am Ende des Ablaufs automatisierte digitale Druckmessungen unter Verwendung von a erfasst kommerzielles System (bezeichnet als PAWP der üblichen Praxis) Als nächstes maßen die Autoren PAWP zu Beginn des elektrischen QRS und verwendeten dieses als PAWP (bezeichnet als QRS-gesteuertes PAWP). Jede PAWP-Messung wurde dann zur Berechnung des DPG verwendet.

Wie in anderen Studien stellten die Autoren fest, dass ein hoher Anteil der berechneten DPGs für die übliche Praxis negativ war (43%). 4–6 Bei Verwendung des QRS-gesteuerten PAWP hatten weniger Patienten (26%) a negat ive DPG. Insgesamt hatten 72 Patienten eine pulmonale Hypertonie aufgrund einer Erkrankung des linken Herzens (PAWP > 15 mm Hg). Basierend auf der üblichen Praxis von PAWP und DPG wurden nur 6 dieser Patienten mit kombinierter post- und präkapillärer pulmonaler Hypertonie (CpcPH) klassifiziert, die durch DPG > 7 mm Hg definiert wurde. Unter Verwendung des QRS-gesteuerten PAWP und des neu berechneten DPG wurde bei 11 weiteren Patienten CpcPH festgestellt. Die Häufigkeit negativer DPG-Werte nahm ebenfalls ab und der gruppendurchschnittliche DPG war höher. Das Vorhandensein eines hohen PAWP (nach üblichen Methoden) und größerer V-Wellen war mit einer zunehmenden Wahrscheinlichkeit eines negativen DPG-Werts verbunden. Dies wurde bei Verwendung des QRS-gesteuerten PAWP nicht festgestellt. Die reklassifizierten Patienten hatten ein höheres TPG als diejenigen, die in der isolierten Gruppe der postkapillären pulmonalen Hypertonie verblieben.Es ist unklar, ob bei der Berechnung des TPG die übliche Praxis PAWP oder QRS-gesteuertes PAWP verwendet wurde. Da das QRS-gesteuerte PAWP jedoch normalerweise niedriger war, hat die Studie möglicherweise die Anzahl der Patienten unterschätzt, die von isolierter postkapillärer pulmonaler Hypertonie auf CpcPH umklassifiziert wurden . Die Mortalität war während des 1-Jahres-Follow-up aufgrund der Umklassifizierungskategorien nicht unterschiedlich. Angesichts der relativ kleinen Zahlen war die Leistung wahrscheinlich nicht ausreichend, um einen Unterschied festzustellen.

Der Ansatz der Autoren, die zeitliche Messung des PAWP so zu standardisieren, dass er eine echte Darstellung des diastolischen Drucks liefert, ist jedoch zu loben Ein Diskussionspunkt sollte berücksichtigt werden. Aufgrund der Phasenverzögerung zwischen dem linken Vorhofdruck und PAWP (70 + 15 ms) und der bekannten elektromechanischen Verzögerung zwischen Depolarisation und Kontraktion (~ 90 ms) sollte die Darstellung des enddiastolischen Drucks auf das PAWP 130 bis 200 ms nach dem erfolgen Beginn des QRS.8,9 Unter Verwendung des Beginns des QRS-PAWP vergleicht die Studie möglicherweise den enddiastolischen pulmonalen arteriellen Druck mit dem nicht-enddiastolischen PAWP (oder lediglich dem endendiastolischen PAWP). Anhand der grafischen Darstellung von EKG, Lungendruck und PAWP aus der Studie kann man erkennen, wie die Verwendung des PAWP zu Beginn des QRS die PAWP unterschätzen kann (und das DPG überschätzen könnte; Abbildung). Um dieses Problem anzugehen, berichten die Autoren in den ergänzenden Materialien, dass sie den PAWP bei 42 Patienten manuell anhand des A-Wellen-Peaks gemessen haben, der durchschnittlich 129 ms nach der QRS-Dauer auftrat. Diese Methode führte zu einem höheren PAWP als zu Beginn des QRS. Man könnte jedoch vorschlagen, dass die Erfassung der mittleren A-Welle (die mit der Prä-C-Welle und der Enddiastole korreliert) die zeitlich am besten geeignete Maßnahme ist – obwohl dies nicht immer eine einfache Aufgabe ist. Die zeitliche Phasenverzögerung kann von Patient zu Patient variieren, und es gibt Bedenken, dass Änderungen der atrialen Compliance oder atriale Arrhythmien die Fähigkeit zur Schätzung des Drucks vor der C-Welle unter Verwendung der mittleren A-Welle verändern können. Durch die Messung zu Beginn des QRS haben die Autoren zumindest sichergestellt, dass sie ein diastolisches PAWP am nahen Ende zuverlässig erfassen und dadurch die Auswirkungen von V-Wellen vermeiden, die systolische Phänomene sind.

Bevor wir diese neuartige Methode zur Messung des PAWP als genauer beschreiben, müssen wir Erkundigen Sie sich, was die PAWP genau darstellen soll. Genau wie der Ökonom im Witz müssen wir uns fragen, was die PAWP uns sagen soll. Wenn wir eine genaue Darstellung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks benötigen, sollte darauf geachtet werden, den tatsächlichen enddiastolischen PAWP-Druck (oder eine Diastole nahe am Ende, die wir zuverlässig erhalten können) zu verwenden. Wir stimmen mit den Autoren darin überein, dass dies wahrscheinlich die Methode ist, die zur Definition von DPG verwendet werden sollte. Wenn der PAWP die Gesamtsumme des passiven Drucks darstellen soll, dem das Lungengefäßsystem ausgesetzt ist, ist die Verwendung des automatisierten Mittelwerts über den Herzzyklus möglicherweise angemessener, obwohl wir uns nicht wundern sollten, wenn diese Messmethode zu einer ungeraden Arithmetik führt erhaltene Parameter (wie negative DPGs oder stark diskrepanter linksventrikulärer enddiastolischer Druck und PAWPs). Die unangenehme Wahrheit ist, dass der PAWP in der Literatur auf viele verschiedene Arten gemessen und berichtet wurde und in der klinischen Praxis gleichermaßen variabel erhalten wird. Selbst Richtlinien zu Herzinsuffizienz und pulmonaler Hypertonie haben keinen standardisierten Ansatz empfohlen.10,11 Dieses Problem wäre von geringer Bedeutung, wenn kleine Messabweichungen klinisch unwichtig wären. Die Unterscheidung zwischen Krankheiten mit unterschiedlichen Prognosen und Behandlungsverläufen (z. B. pulmonale arterielle Hypertonie und pulmonale Hypertonie aufgrund einer Erkrankung des linken Herzens) hängt jedoch häufig von Unterschieden bei der PAWP-Messung von 1 bis 2 mm Hg ab. Durch die Verwendung einer einfach zu standardisierenden Methode zur Sicherstellung der diastolischen PAWP-Messung haben die Autoren hier einen Schritt nach vorne in eine notwendige Richtung getan – die Standardisierung der Messung und Berichterstattung von PAWP – und gezeigt, dass dieser kleine Schritt einen großen Unterschied macht.

Vielleicht genauso relevant wie die Aufmerksamkeit, die den PAWP-Messtechniken gewidmet wird, ist die ergänzende Analyse des diastolischen Lungenarteriendrucks, bei der manuelle Messungen verglichen werden, um Wellenformartefakte zu korrigieren, im Vergleich zur üblichen Praxis (automatische Interpretation). Die Autoren zeigen eine Vorspannung von +1,7 mm Hg mit breiten 95% igen Übereinstimmungsgrenzen (–3,2 bis +6,7 mm Hg), aber keine Gesamtsteigung zur Vorspannung. Diese Daten würden bestätigen, dass einige der negativen oder ungenauen DPG-Werte, die in der klinischen Praxis auftreten, nicht nur mit den Praktiken der PAWP-Messung zusammenhängen, sondern auch durch die Grenzen der Interpretation des diastolischen Lungenarteriendrucks und der Wiedergabetreue verstärkt werden.

Begleitend zum Die Wright-Studie in dieser Ausgabe ist eine umfassende Übersicht von Naeije et al., Die unser derzeitiges und sich ständig änderndes Verständnis der pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Erkrankung des linken Herzens detailliert beschreibt.12 Zur Unterstützung des Bestrebens von Wright et al., Die PAWP-Messung in der Diastole zu isolieren, gibt es Anerkennung der Rolle, die ein unsachgemäßer Einbau von V-Wellen bei der PAWP-Messung spielen kann. Neben der gut beschriebenen Debatte um den prognostischen Wert verschiedener präkapillärer Parameter wird in der Übersicht auch die Bedeutung der rechtsventrikulären Funktion und Anpassung angemessen berücksichtigt. Dabei ist zu beachten, dass wahrscheinlich nicht das Lungengefäßdruckprofil selbst die Prognose verschlechtert, sondern das Upstream-Effekt, den der Lungendruck (oder genauer gesagt die Nachlast des rechten Herzens) bewirkt, was zu einer schlechten Prognose führt. Schließlich werden in der Übersicht auch die aufkommenden Hinweise auf einen für Lungengefäßerkrankungen spezifischen Genotyp13 und Phänotyp14 bei CpcPH hervorgehoben. Obwohl diese Studien keinen endgültigen Beweis für die Überlegenheit einer Definition gegenüber einer anderen liefern, kann sich diese Typisierung einer tiefen Krankheit in Verbindung mit gezielten randomisierten therapeutischen Studien letztendlich als überlegene Taktik zur Definition dieses Zustands erweisen.

Wie Naeije et al legen nahe, dass CpcPH und isolierte postkapilläre pulmonale Hypertonie tatsächlich getrennte Krankheitsentitäten mit unterschiedlichen Physiologien und Prognosen sein können. Aber wenn wir nicht alle wissen, worüber wir reden, wenn wir über die hämodynamischen Kriterien sprechen (oder schreiben), die diese Krankheiten definieren (wie PAWP, diastolischer Lungenarteriendruck, Lungengefäßwiderstand und DPG), werden wir Fortschritte machen bei der Entwicklung von Therapien für jede Krankheit behindert. Wright et al. Haben eine Messtechnik vorgeschlagen, damit wir, wenn jemand fragt: „Was ist der Keil?“, Die Tür nicht abschließen und die Jalousien schließen müssen. Mit dieser standardmäßigen und leicht reproduzierbaren Technik können wir alle wissen, was wir sind sprechen darüber, wenn wir über den Keil sprechen.

Fußnoten