Zerebrale ischämische Ereignisse im Zusammenhang mit der „Blasenstudie“ zur Identifizierung von Shunts von rechts nach links

In den USA sind ungefähr 678 000 Personen pro Jahr von ischämischem Schlaganfall betroffen (87% aller Schlaganfälle) .1 Fast 30% aller ischämischen Schlaganfälle werden als embolisch2 und bei jungen Menschen als 43% als kryptogen eingestuft.3 Die Suche nach einer Emboliequelle, die den ischämischen Schlaganfall erklärt, umfasst häufig diagnostische Tests auf das Vorhandensein eines Foramen ovale-Patents (PFO) ) oder andere kardiale Shunts von rechts nach links aufgrund der berichteten Assoziation von Schlaganfall mit PFO, insbesondere bei jungen Patienten. Für den Nachweis eines Shunts von rechts nach links stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, darunter die transthorakale und transösophageale Echokardiographie (TTE bzw. TEE) sowie der transkranielle Doppler-Ultraschall (TCD). Diese Verfahren umfassen häufig die intravenöse Injektion von mit Luft vermischter bewegter Kochsalzlösung („Blasenstudie“), und ein Shunt wird bestätigt, wenn schnell der Durchgang von Mikrobläschen zur linken Seite des Herzens (TTE und TEE) oder der Gehirnzirkulation festgestellt wird (TCD) Obwohl TEE im Allgemeinen als sicheres Verfahren angesehen wird 4, besteht theoretisch die Sorge, dass eine paradoxe zerebrale Luftembolie verursacht wird, die zu einem akuten ischämischen Schlaganfall oder einem vorübergehenden ischämischen Anfall (TIA) führen kann. Eine solche Embolie wurde bei Verfahren wie z Frühere Berichte deuteten auch darauf hin, dass diese Komplikation während der Blasenstudie4–7 und bei Verwendung von Indocyaningrün als Kontrastmittel auftreten kann8, die verfügbaren Daten zu den spezifischen Merkmalen dieser Komplikation bleiben jedoch begrenzt. In diesem Bericht stellen wir 5 Patienten vor, bei denen Symptome einer zerebralen Ischämie im Zusammenhang mit der Leistung einer BS während der Bewertung der Shunts von rechts nach links auftraten.

Methoden

Vor kurzem wurden elektronische und internetbasierte Ressourcen zur Verfügung gestellt, um die Kommunikation zwischen Ärzten zu verbessern. In diesem Bericht haben wir solche Mittel verwendet, um Informationen zu zerebralen ischämischen Ereignissen im Zusammenhang mit der Leistung einer diagnostischen BS zu sammeln. Die American Academy of Neurology hat 2006 eine Liste erstellt, um die Kommunikation zwischen den Mitgliedern der Schlaganfallabteilung zu verbessern. Die Liste fungiert als digitaler Chatraum, in dem Mitglieder Fragen, Antworten oder Kommentare veröffentlichen können. Von den 981 Mitgliedern in der Strichsektion sind 739 aktive Mitglieder der Liste dienen. Mit dieser online verfügbaren Methode stellte ein Mitglied eine Frage zur Sicherheit von BS bei Patienten mit einem Rechts-Links-Shunt. Ein standardisierter Fragebogen wurde verwendet, um Daten über jeden Patienten zu sammeln, und Details jedes Falles wurden überprüft und die Ergebnisse zusammengefasst.

Ergebnisse

Seit Januar 2008 Durchschnittlich 113 Beiträge pro Monat wurden in der Liste der American Academy of Neurology registriert. Fünf Neurologen mit Fachkenntnissen in Gefäßneurologie aus 4 verschiedenen als Schlaganfallzentren zertifizierten Einrichtungen beantworteten die von einem Mitglied gestellte Frage, und 5 Fälle wurden identifiziert (Tabelle). Beispiele für positive BS sind während der TTE (1) und während der TCD (2) gezeigt. Im Jahr 2008 wurden in den 4 Einrichtungen, in denen Fälle gemeldet wurden, 3314 BS durchgeführt, einschließlich BS, die während TTE-, TEE- und TCD-Studien durchgeführt wurden.

Fall 1

Eine 90-jährige Frau entwickelte einen plötzlichen Beginn von horizontale Diplopie und Schwindel unmittelbar nach einer TCD mit BS zur Beurteilung eines akuten ischämischen Schlaganfalls. Ihre Untersuchung ergab eine neue rechtsinternukleare Ophthalmoplegie. Die Hirn-MRT bestätigte einen neuen akuten Infarkt im rechten Pontin-Tegmentum. Zwei Tage zuvor wurde sie nach Lähmung des linken Beins und sensorischem Verlust aufgenommen. Sie wurde mit intravenösem Gewebeplasminogenaktivator mit signifikanter Verbesserung der Beinkraft behandelt. Die anfängliche MRT des Gehirns ergab bilateral Herde mit eingeschränkter Diffusion in den frontoparietalen Regionen; linke Frontal-, Occipital- und Temporallappen; und bilaterale Kleinhirnhälften. Die diagnostische Bewertung umfasste ein CT-Angiogramm, das keine signifikante Stenose des intra- oder extrakraniellen Kreislaufs zeigte. TTE war negativ für die Emboliequelle und wurde als unzureichender Nachweis von PFO angesehen. Sie erhielt eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und berichtete nach 4-monatiger Nachuntersuchung über eine Verbesserung der Diplopie, bei der Untersuchung wurde jedoch eine anhaltende internukleare Ophthalmoplegie festgestellt.

Fall 2

Eine 80-jährige Frau unterzog sich einer TTE mit BS zur Beurteilung der Atemnot und vermutete einen Shunt von rechts nach links. Sie hatte eine Vorgeschichte mit hepatopulmonalem Syndrom im Zusammenhang mit Morbus Crohn und idiopathischer Zirrhose. Innerhalb von 2 Minuten nach der BS-Leistung zeigte sie einen plötzlichen Beginn einer linksseitigen Schwäche. Die Untersuchung bestätigte die linke Hemiparese. Ihre Symptome dauerten 30 Minuten und lösten sich vollständig auf. Kopf-CT und MRT waren negativ für akuten Schlaganfall oder Luft im intrakraniellen Kreislauf. Die TTE und BS während des Ereignisses stimmten mit dem intrakardialen Shunt überein, aber ein extrakardialer Shunt wurde auch vermutet, da das große Volumen der im linken Vorhof beobachteten Mikrobläschen verzögert war. Der Lungenperfusionsscan bestätigte einen zusätzlichen Lungen-Shunt von rechts nach links. Die Untersuchung 1 Stunde nach dem Ereignis war normal. Es wurde keine zusätzliche antithrombotische Therapie angewendet.

Fall 3

Eine 42-jährige Frau hatte ungefähr 5 Minuten lang einen plötzlichen Beginn einer Lähmung der linken oberen Extremität nach einem TEE mit BS zur Beurteilung eines akuten ischämischen Schlaganfalls. Ihre Symptome besserten sich innerhalb von 5 Minuten und waren nach 30 Minuten vollständig abgeklungen. Sie wurde 3 Tage zuvor ins Krankenhaus eingeliefert, nachdem sie nach Anwendung von Methamphetaminen erneut Diplopie, linksseitige Parästhesien und linke Hemiparese festgestellt hatte. Sie hatte eine Vorgeschichte von 3 früheren ischämischen Schlaganfällen, Missbrauch von Polysubstanzen (Methamphetamin, Kokain, Alkohol), Migräne mit Aura, Rauchen und oralen Verhütungsmitteln. Ihre Untersuchung bei der Aufnahme ergab eine teilweise Lähmung des dritten Hirnnervs und eine leichte linke Hemiparese. Die anfängliche MRT des Gehirns bestätigte einen Infarkt des rechten Mittelhirns. Die MR-Angiographie von Kopf und Hals zeigte eine normale Durchblutung. Die Untersuchung nach den neuen Symptomen nach BS blieb unverändert. Die wiederholte Hirn-MRT zeigte einen zusätzlichen Fokus des akuten Schlaganfalls im Mittelhirn (Abbildung 3). Die diagnostische Auswertung, einschließlich TTE und TEE, ergab einen extrakardialen Shunt von rechts nach links, und die Kontrast-Thorax-CT bestätigte eine pulmonale arteriovenöse Fehlbildung.

Fall 4

Eine 49-jährige Frau zeigte einen neuen Beginn einer Sehstörung, während sie zum Zeitpunkt der TTE ein Valsalva-Manöver durchführte, wobei BS zur Bewertung von durchgeführt wurde vorher wiederkehrende ischämische Schlaganfälle. Ihre Sehstörung ähnelte der früheren visuellen Aura der Migräne, löste sich jedoch nach einigen Tagen nicht auf. Ihre Vorgeschichte umfasste Mitralklappenprolaps und Aorteninsuffizienz, Migräne und ein großes Uterusmyom, das die Iliakalvenen bilateral komprimierte. Die Untersuchung vor dem Indexereignis zeigte eine Schwäche des rechten unteren Gesichts und eine verminderte Empfindung in der rechten V2-Verteilung. Nach dem Indexereignis hatte sie auch eine linke untere Quadrantanopsie. Die Hirn-MRT bestätigte einen subakuten rechten Hinterhauptinfarkt und zeigte alte Infarkte in den linken Frontal- und Parietallappen sowie in der linken Corona radiata. Die diagnostische Bewertung ihrer Schlaganfälle umfasste eine TTE, die sowohl auf einen intra- als auch auf einen extrakardialen Shunt hinweist. Sie unterzog sich einer minderwertigen Vena-Cava-Filter-Platzierung, da eine tiefe Venenthrombose der Iliakalvene nicht ausgeschlossen werden konnte. Sie wurde auch einem PFO mit einem Amplatzer-Gerät verschlossen und mit Aspirin behandelt. Danach hatte sie keine wiederkehrenden Symptome, und eine TTE-Nachuntersuchung zeigte keine Hinweise auf einen verbleibenden PFO oder einen Shunt von rechts nach links.

Fall 5

A 42 Die einjährige Frau zeigte innerhalb von Minuten nach einer TTE mit BS Schwindel und Parästhesien des linken Gesichts und der Hand, um die wiederkehrende Migräne und die isolierte Sehstörung zu bewerten.Sie hatte eine Vorgeschichte von Migräne und Raynauds Phänomen und nimmt orale Kontrazeptiva. Ihre Untersuchung zum Zeitpunkt des Indexereignisses ergab eine verminderte linksseitige Empfindung im Gesicht und in der Hand. Die MRT des Gehirns war negativ für einen akuten Infarkt. TTE stimmte mit einem PFO und einem extrakardialen Shunt überein. Sie wurde mit Aspirin behandelt und ihre Symptome verschwanden über 2 Wochen vollständig ohne wiederkehrende Ereignisse.

Diskussion

Die vorliegende Studie ergab, dass TIA und kleine Schlaganfälle auftreten können bei Patienten mit BS. Bei unseren Patienten traten zum Zeitpunkt oder unmittelbar nach der Injektion von Mikrobläschen Symptome einer Hirnischämie auf. Sowohl kardiale als auch pulmonale Shunts von rechts nach links waren beteiligt. Neurologische Defizite waren vorübergehend oder mild, wenn sie anhielten. Die MRT-Befunde des Gehirns bei Patienten mit Schlaganfall zeigten eine geringe Infarktgröße und unterschieden sich im Erscheinungsbild nicht von Infarkten, die durch einen anderen Mechanismus als die Luftembolie des Gehirns verursacht wurden.

Die Verwendung von „Kontrast“ in der Echokardiographie ist seit fast bekannt 40 Jahre.9 Verschiedene Kontrastmittel wie mit Luft, Dextrose und Wasser vermischte Kochsalzlösung, das eigene Blut des Patienten, Kohlendioxidgas, Wasserstoffperoxid, beschallter Jodkontrast und andere im Handel erhältliche Mittel wurden verwendet, um Herzstrukturen mittels Echokardiographie zu trüben Bei einer Umfrage unter 363 Ärzten räumte die American Society of Echocardiography ein, dass ein Risiko für vorübergehende Nebenwirkungen (0,062%) einschließlich TIA besteht, implizierte jedoch, dass der diagnostische Nutzen des Verfahrens die Risiken immer noch überwog, solange Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden. 4 Insbesondere sollte die Injektion von sichtbaren Luftmengen verhindert werden (dh Luft, die nicht mehr in Form von Mikrobläschen vorliegt, die durch das Rühren induziert wird und sich als große Blase angesammelt hat an der Oberseite der Spritze), insbesondere bei Patienten mit Shunt- oder Arterienkathetern von rechts nach links.

Unsere Fallserie legt die Notwendigkeit nahe, das Verfahren und seine Standardisierung erneut zu untersuchen. Verschiedene Möglichkeiten können den möglichen Mechanismus für ischämische Ereignisse erklären. Eine Überlegung ist, dass die Anatomie oder Physiologie dieser Patienten sie für Ereignisse prädisponierte. Das Vorhandensein eines atrialen Septumaneurysmas erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls bei Patienten mit PFO und könnte ein Faktor bei den beiden Patienten in unserer Serie gewesen sein, die ausschließlich ohne TEE untersucht wurden. Bei 3 unserer Patienten wurde jedoch kein Aneurysma bei der Echokardiographie gemeldet. Die Shunt-Größe wurde als anatomisches Merkmal vorgeschlagen, das für eine paradoxe Hirnischämie prädisponieren kann10; Die Shunt-Größen bei unseren Patienten waren jedoch nicht besonders groß. Darüber hinaus hat eine kürzlich durchgeführte Studie die Rolle der Shunt-Größe bei wiederkehrenden Schlaganfällen in Frage gestellt.11 Es ist auch möglich, dass die Bediener die Injektion des Volumens der bewegten Kochsalzlösung nicht einschränkten, sobald ein offensichtlicher mittelschwerer oder großer intrakardialer Shunt mithilfe des Farbdopplers festgestellt wurde während der Echokardiographie.

Es kann argumentiert werden, dass Herzerkrankungen zur Aggregation von Mikrobläschen beitragen, da angenommen wird, dass dies die Grundlage für die Bildung von zirkulierenden gasförmigen Mikrobläschen bei einigen Patienten mit mechanischen Klappen ist.12 Wenn Herzerkrankungen zu spontanen Erkrankungen führen können Mikrobläschen, es kann auch ein Risiko der Aggregation und Vergrößerung von infundierten Mikrobläschen bestehen. Bei unseren Patienten wurde jedoch keine signifikante Herzerkrankung festgestellt.

Eine weitere Überlegung ist, dass physiologische Faktoren möglicherweise zum Auftreten ischämischer Ereignisse im Gehirn beigetragen haben. Alle unsere Patienten waren Frauen und 3 hatten Migräne in der Vorgeschichte. Ein starker Zusammenhang zwischen PFO und Migräne wurde beschrieben.13 Sowohl PFO als auch Migräne sind mit Schlaganfall assoziiert.14 Migräne-Vasospasmus (ohne Kopfschmerzen), der durch den Transport von Mikrobläschen in das Gehirn hervorgerufen wird, kann zu ischämischen Ereignissen führen. Mikrobläschen und Vasospasmus wären in diesem Szenario Cofaktoren. In experimentellen Studien wurde nach Injektion von Mikrobläschen eine kortikale Ausbreitungsdepression nachgewiesen.15 In diesem Zusammenhang ist die Patientin von Interesse, deren Schlaganfalldefizit mit der visuellen Aura der Migräne identisch war. Das Fehlen vorheriger diesbezüglicher Berichte macht dies jedoch wiederum unwahrscheinlich. Es wurden keine anderen patientenbezogenen physiologischen Faktoren identifiziert, die zum Auftreten dieser Ereignisse beitragen.

Es scheint, dass die Leistung der BS selbst die wahrscheinliche Ursache für die ischämischen Ereignisse im Gehirn bei diesen Patienten war. Die ischämischen Ereignisse traten in allen Fällen entweder sofort oder innerhalb von Minuten nach der Injektion auf. Technische Überlegungen zum Verfahren können sich auf die Ereignisse beziehen. Ein Aspekt des Verfahrens, der für eine symptomatische Embolisation prädisponieren könnte, ist die Erzeugung und Aufrechterhaltung großer Blasen, die sich aggregieren und kleine Arterien im Gehirn verschließen können.Solche Blasen könnten erzeugt werden, wenn das Luft-Salz-Gemisch vor der Injektion durch den Absperrhahn zwischen den beiden Spritzen nicht ausreichend gerührt würde; wenn die verwendete Nadel zu groß war; oder wenn die Spritze, aus der die endgültige Injektion erfolgt, in einem Winkel gehalten wurde, der kleiner als vertikal zur Injektionsstelle ist.

Eine größere Nadelgröße wird als wichtig angesehen, um Mikrobläschen schnell abzugeben, bevor sie zerfallen. Paradoxerweise kann eine größere Nadelgröße auch die Übertragung größerer Blasen ermöglichen, die dann verschmelzen und möglicherweise okklusiv werden können.

Der Spritzenwinkel kann auch ermöglichen, dass größere Blasen in das Venensystem eintreten, anstatt an seinem proximalen Ende zurückgehalten zu werden . Größere, nachhaltige Mikrobläschen erreichen mit geringerer Wahrscheinlichkeit den Kreislauf, wenn die Injektion mit vertikal gehaltener Spritze erfolgt. In dieser Position steigen größere Blasen an die Oberseite der Spritze, und der Techniker kann die letzten 0,5 bis 1,0 ml Flüssigkeit zurückhalten, um zu verhindern, dass diese Blasen in den Kreislauf gelangen.

Das Auftreten von Schlaganfällen im Zusammenhang mit BS ist unbekannt. In unseren Einrichtungen haben wir angesichts der Häufigkeit der pro Jahr durchgeführten BS eine geringe Inzidenz festgestellt. Unsere Fähigkeit, die Inzidenz festzustellen, wird jedoch durch die Unsicherheit der Patientenberichterstattung, die während der Studien verwendeten Beruhigungsmittel (insbesondere TEE) und die Unkenntnis des Klinikers über geringfügige Veränderungen bei Patienten mit signifikanten Defiziten aufgrund ihrer jüngsten und früheren Schlaganfälle beeinträchtigt.

Unsere Fälle zeigen auch, dass BS nicht nur bei jungen Patienten durchgeführt wird. Unsere Serie umfasste 2 ältere Patienten, was darauf hinweist, dass das Alter kein entscheidender Faktor für die Eignung für die BS-Bewertung ist. Patienten mit Schlaganfällen mit ungewisser Ätiologie können in jedem Alter auftreten.

Uns ist nur ein einziges Konsensprotokoll für die Durchführung oder das Training der Erkennung von Shunts mit BS bekannt. Dies wurde nur für TCD entwickelt.16 Umfragedaten von mehreren Ärzten zeigten, dass die Ansätze in Bezug auf die Erzeugung und Verwendung von Blasen erheblich variieren, was die Notwendigkeit einer Standardisierung durch Organisationen impliziert, die Richtlinien und Aufsicht für die Ultraschallbildgebung bereitstellen.4

Der vorliegende Bericht hebt den Nutzen der Verwendung elektronischer Ressourcen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Ärzten hervor. Dies ist besonders wichtig, um ungewöhnliche Komplikationen im Zusammenhang mit Verfahren wie Schlaganfall im Zusammenhang mit BS zu erkennen. Leider dient die Liste als digitaler Chatraum und bietet keine Möglichkeit, die Anzahl der Mitglieder zu bestimmen, die die gestellte Frage anzeigen. Diese Einschränkung führt zu einer Unterberichterstattung, da die Anzahl der nicht entsprechenden Teilnehmer nicht bekannt ist.

Die einzige Schwäche unserer Studie ist die geringe Stichprobengröße, die Diskussionen und Schlussfolgerungen spekulativ macht. Der Wert der Arbeit besteht jedoch darin, dass sie die Leser auf ein wichtiges BS-Risiko hinweist. Die Erklärung der Vorteile und Risiken von BS muss möglicherweise die Erwähnung von „Schlaganfall“ trotz des Verdachts einer geringen, aber unbekannten wahren Inzidenz beinhalten.

Schlussfolgerung

Schlaganfallrisiko aus paradoxer Sicht Die Embolisation von Mikrobläschen ist vorhanden und kann klinisch signifikant sein. Obwohl angenommen wurde, dass die geringe Größe und die kurzlebige Integrität von Mikrobläschen sie risikofrei machen, kann dies anscheinend nicht garantiert werden.

Da wir die genaue Basis nicht identifizieren können Für ischämische Ereignisse im Gehirn bei den hier berichteten Patienten legen unsere Erfahrungen eine wichtige Qualität der Versorgungsmöglichkeiten nahe, nämlich die Erstellung eines Registers, in dem zusätzliche Daten gesammelt werden können, mit denen sowohl die Inzidenz als auch der Mechanismus von Schlaganfällen im Zusammenhang mit der Infusion von Mikrobläschen identifiziert werden können Die Registrierung könnte auch dazu beitragen, die Ausbeuten verschiedener Protokolle für Blasenstudien zu ermitteln, was die Entwicklung eines einheitlichen, optimalen Ansatzes für die Durchführung dieser Verfahren erleichtern dürfte.

Fußnoten