Prvním překvapením byl masivní infarkt, který zasáhl když Debbie Moehnke čekala loni v létě na lékařské klinice ve Vancouveru ve státě Washington.
„Ona měla schůzku, protože měla opravdu oteklé nohy, “řekl její manžel Larry Moehnke. „Ale dostala se tam a bylo to jako:‚ Nemohu dýchat, nemůžu dýchat! ‚“
Její život byl náhle ohrožen, 59letá žena byla spěchána sanitkou, nejdříve do místní nemocnice, kde byla stabilizována, a poté další den na Oregonskou zdravotní & vědeckou univerzitu přes řeku v Portlandu, kde bude věnována neodkladná péče o srdce.
To znamenalo operaci bypassu srdce, výměnu jedné chlopně a opravu jiné. Jakmile se z toho vzpamatovala, vyvinula se Debbie Moehnke zuřící infekce, která k léčbě vyžadovala silné IV antibiotika. Strávila měsíc v nemocnici, část v intenzivní péče, než byla propuštěna domů.
Tehdy se dočkala dalšího překvapení: Účty v celkové hodnotě více než 454 000 $ za lékařský zázrak, který jí zachránil život. Z této ohromující částky úředníci uvedli, že dluží téměř 227 000 dolarů poté, co její část zdravotní péče zaplatila.
„Kéž bych to věděl. Řekl bych „ne“ podpoře života, “řekla Debbie Moehnke, bývalá koktejlová servírka, která trpí známkami demence s časným nástupem. „Ztratíme všechno.“
Velké „účty za překvapení“, jaké obdrželi Moehnkesové, se staly národní epidemií, která pobouřila pacienty i politiky. Řešení jsou doposud nepolapitelná, dokonce ani v progresivním stavu, jako je Washington.
Zákonodárci v Olympii se letos již počtvrté snaží přijmout legislativu zakazující postup, který spotřebitelům ponechává obrovské hotové náklady.
„Všichni souhlasí, že musíme spotřebitele dostat z toho, že se zasekne mezi tím,“ uvedl Mike Kreidler, státní komisař pro pojištění, který návrhy opakovaně podpořil.
Přestože by ochrana byla pro pacienty přínosná, došlo k impozantnímu a účinnému vymáhání ze strany pojišťoven, nemocnic a lékařů.
Ústředním problémem jsou peníze. Takové překvapivé směnky nebo „zůstatkové směnky“ „Obvykle nastanou, když se pojistitel pacienta a nemocnice nebo lékař, který není v jeho síti, neshodnou na tom, jaká léčba stojí za to. Pojistitel – v tomto případě LifeWise Health Plan of Washington – platí to, co považuje za spravedlivé. Poskytovatelé poté účtují pacientům zůstatek, který může snadno zaznamenat desítky, ne-li stovky tisíc dolarů.
V prosinci mělo 25 států zákony poskytující ochranu proti zůstatkovým účtům, podle Fondu společenství. Tyto zákony vylučují spotřebitele ze středu při fakturaci sporů a nutí poskytovatele a pojišťovny vyjednávat přímo o platbě.
Když se pojišťovna a poskytovatel neshodnou na tom, jak moc služba stojí, kdo rozhodne o oprávněném poplatku? Navrhované směnky ve státě Washington používají jako standard „komerčně rozumnou“ sazbu. Co to však znamená v zemi, kde jsou ceny lékařských služeb tak proměnlivé?
„Musíme zajistit, aby jakýkoli zákon, který je uzákoněné nenaklánějí váhu směrem k té či oné straně, “uvedla Chelene Whiteakerová, hlavní viceprezidentka pro vládní záležitosti ve Washingtonské státní nemocnici.
Washingtonská státní legislativa si půjčuje z newyorského zákona z roku 2015, který posílá pojišťovny a poskytovatele na závaznou arbitráž ve stylu baseballu, pokud se nemohou dohodnout na nákladech. Obě strany zůstávají opatrné.
„Doufám, že se vzdají myšlenky, že se jedná o šanci přenést ji na lékaře,“ řekl Dr. Nathan Schlicher z Washingtonské lékařské asociace.
Leonard Sorrin, viceprezident pro kongresové a legislativní záležitosti společnosti Premera Blue Cross, která provozuje LifeWise, uvedl ve svém prohlášení, že jeho organizace pracuje na legislativě, která brání fakturaci zůstatku, ale také „udržuje smluvní zůstatek, který umožňuje zdravotním plánům budovat sítě pro členy a platí poskytovateli spravedlivou sazbu. “
I když se pacienti mohou obecně vyhnout fakturaci zůstatku tím, že zůstanou v síti, nouzové situace na život a na smrt, jako je Debbie Moehnke, to mohou znemožnit. Mnoho nemocnic v síti také často využívá lékaře mimo síť, což pacientům hrozí, že budou překvapeni obviněním.
V sázce je tolik peněz, že i když existují, zákony jsou plné mezer a nabízejí pouze ochrana patchwork. Nemocnicím například není zakázáno zasílat zůstatkové účty; pacienti musí vědět, že jsou chráněni zákonem, a vynaložit značné úsilí, aby je napadli.
A přibližně 60% plánů založených na zaměstnavatelích se řídí spíše federálním než státním zákonem. V současné době neexistuje žádný federální zákaz fakturace zůstatku, ačkoli v loňském roce byl navržen bipartisanský zákon o ukončení praxe.
Oregon, kde byla ošetřena Debbie Moehnkeová, má zákon zakazující překvapivé směnky, který vstoupil v platnost naposledy rok. Platí to však pouze pro poplatky mimo síť odeslané pacientovi, kterému byla poskytnuta péče u poskytovatele v síti. A pokrývá pouze pojišťovny regulované ve státě, což podle úředníků státního pojištění vylučuje Moehnkesův plán.
Navrhovaná washingtonská legislativa by zakázala fakturaci zůstatku pro většinu z téměř 6 milionů pojištěných spotřebitelů ve věku do věku 65. Mohlo by to ale přeskočit asi 2 miliony lidí, kteří dostanou pokrytí prostřednictvím zaměstnavatelů s vlastními plány. Tyto plány jsou regulovány federálním zákonem zvaným ERISA, zkratkou zákona o důchodových příjmech zaměstnanců z roku 1974, který nezakazuje fakturaci zůstatku.
Samopojištění zaměstnavatelé by byli povoleni, ale nejsou povinni, podílet se na ustanovení nového zákona, bude-li schváleno.
Avšak pro rodiny jako Moehnkes, které se ocitly před drtivými účty, docházelo ke změnám příliš pomalu. nákup dobře dotovaného plánu na státní pojistné burze. V případě Debbie Moehnke byl plný účet od OHSU a přidružených poskytovatelů 454 550,54 $. Její pojištění zaplatilo 227 959,19 $.
To zanechalo Moehnkesovi účty v celkové výši 226 591,35 $.
„Co si myslíš, že uděláš, vymačkáš krev z tuřínu?“ řekl Larry Moehnke, 70 let, řidič kamionu s velkou plošinou.
Manželé 32 let, Moehnkes a jejich dva psi, Coco a Belle, žijí ve 47letém mobilním domě na venkově v jihozápadním Washingtonu. Larry Moehnke nemohl pracovat, protože se po infarktu jeho manželky vyvinuly jeho vlastní zdravotní problémy. Dostávají se z jeho příjmu sociálního zabezpečení ve výši 1 884 $ měsíčně.
Mluvčí LifeWise Bo Jungmayer uvedl pojišťovna zaplatila za její nouzovou péči v rozsahu požadovaném zákonem o cenově dostupné péči.
Debbie Moehnke byla hospitalizována na OHSU od 14. srpna do 12. září 2018. Zpočátku byla přijata k nouzové léčbě srdce. Když tam byla, vyvinula neidentifikovanou infekci, která vyžadovala další dva týdny péče.
Teprve později se pár dozvěděl, že mohla být převezena do nemocnice v síti, což potenciálně ušetří desítky tisíc dolarů.
„Nikdy neřekli nic o tom, že nebyli„ v síti “, ani nic,“ řekl Larry Moehnke.
Debra Tomsen, ředitelka OHSU pro fakturaci a kódování nemocnic, uvedla, že úředníci LifeWise měli upozornit Moehnkes po obdržení účtů za téměř 250 000 $ v polovině jejího pobytu.
„Pojištění by jim mělo říci, že jim vznikají kapesné, “řekla.
Jungmayer ze společnosti LifeWise uvedl, že je na OHSU, aby informovala Debbie Moehnkeovou o vysokých účtech – a možnosti převezení do jiné nemocnice.
„Obvykle povolujeme ten rozhovor mezi poskytovatelem a pacientem, když jsou tam,“ řekl. „Nevím, proč se jich OHSU nezeptala.“
Začátkem tohoto měsíce, po opakovaných dotazech na péči Debbie Moehnkeové – nejprve od reportéra, poté od obhájce pacienta upozorněného státním pojištěním ve Washingtonu provize – nevyřízené účty páru byly vyřešeny.
S pomocí Jared Walkera, který provozuje Dollar pro neziskovou skupinu Portland, požádal pár o prominutí lékařské charitativní péče, což je samo o sobě komplikovaný proces. Úředníci OHSU tuto výjimku udělili a vymazali tak vysoký dluh.
„Jejich zůstatek je nyní nulový,“ potvrdila e-mailem mluvčí OHSU Tamara Hargens-Bradley.
Moehnkeovi se ulevilo, ale prohlásili, že se jim nelíbí, že po dobu šesti měsíců, když bylo k dispozici řešení, vydrželi stres z narůstajících účtů a výzev k inkasu.
„Nikdo nikdy neřekl nic o charitativní péči, “Řekl Larry Moehnke.
Takto by tento proces neměl fungovat, řekl Kreidler.
„ Nemělo by to být takové, kde se pískajícímu kolu dostane pomoci, “řekl. by měla být v systému spravedlnost a rovnost. Neměli byste podávat stížnosti. To by mělo být zakořeněno v systému, takže když máte problém a máte náležitou úlevu, dostanete ho. “
Kaiser Health News (KHN) je nezisková zpravodajská služba zabývající se zdravotními problémy. Jedná se o redakčně nezávislý program Kaiser Family Foundation, který není spojen s Kaiser Permanente.
Kontaktujte nás na [email protected].