EOB-formatering vil variere fra forsikringsselskab, men alle EOB’er skal indeholde følgende oplysninger.
Hvert afsnit i denne EOB-prøve svarer til følgende forklaringer. 
Tilmeldt navn og politiknummer: Identificerer forsikringstageren. Dette er normalt navnet på den person, der bærer forsikringen. For børn vil dette højst sandsynligt henvise til den voksne, der er knyttet til planen.
Adresse til adresse: Angiver adressen på tilmeldte; dette skal verificeres med hvert krav. En forkert adresse kan forårsage problemer i betaling af krav.
Patientnavn og patient-ID #: Identificerer den patient, der blev behandlet eller modtaget pleje, og identifikationsnummeret for patienten. Dette kan være et medlemsnummer eller andet unikt identifikationsnummer
Krav # og behandlet dato: Et nummer tildelt af forsikringsselskabet til at identificere kravet i deres computersystem. Datoen angiver det tidspunkt, hvor kravet (eller revisionen) blev behandlet af forsikringsselskabet og fungerer som en logbog med oplysninger, der var tilgængelige på dette tidspunkt.
Udbydernavn: Identificerer navnet på læge eller hospital, der fakturerer tjenesterne. Korrekturlæseren skal altid kontrollere, at den stemmer overens med den modtagne pleje, idet man husker, at nogle tjenester udføres uden ansigt til ansigt-interaktion med patienten (inklusive laboratoriearbejde, radiologi, apotek osv.).
Serviceoplysninger, inklusive dato og sted for service: Angiver datoen for, hvornår tjenesten blev leveret til patienten, og det sted, hvor tjenesten blev administreret. Placeringen kan være vigtig, når du gennemgår, da nogle tjenester kun er dækket på bestemte placeringer.
Faktureringskode: Dette nummer repræsenterer og identificerer den service, der udføres specifikt for din diagnose, det anvendte udstyr og endda den type anlæg, hvor pleje blev modtaget. Denne kode er universel inden for sundheds- og forsikringsbranchen, men er meget specifik for de tjenester, du har modtaget. Dette vil spille en vigtig rolle i betalingstilskuddene. Bemærk: Nogle forsikringsselskaber leverer muligvis kun disse oplysninger efter anmodning, men det er din ret til dette detaljerede resumé med koder.
Afgiftsbeløb: Beløb opkrævet af udbyderen relateret til din pleje. Dette repræsenterer det normale gebyr, som udbyderen har udpeget som relevant for de leverede tjenester. Tænk på dette som detailprisen.
Tilladt beløb: Dette er det beløb, som dit forsikringsselskab og dets netværk af udbydere forud forhandler for de tjenester, du har modtaget. Dette beløb tager også højde for det, der kaldes “UCR” -gebyrer og er påvirket af udbyderens geografiske placering.
Ikke dækket: Beløb, som forsikringsselskabet har udpeget som ikke dækket. inden for din plan og er derfor ikke berettiget til betaling. Dette kan være en netværksudbyder eller en bestemt tjeneste, der er uden for dine planfordele.
Årsagskode & Beskrivelse: Eventuelle justeringer af de beløb, der er anført i regningen, henvises til her. Hvis en tjeneste blev nægtet, giver dette en forklaring på, hvorfor den ikke var dækket inden for planens detaljer. Ofte er flere detaljer om disse koder inden for fodnoterne eller yderligere dokumentation for EOB, hvis ikke beskrevet ved siden af koden.
Fradragsberettiget: Dette afspejler det beløb, som patienten skal betale, før de får udbetalt ydelserne. Generelt vil hver patient have sin egen fradragsberettigede for at mødes i henhold til detaljerne i planen. Nogle planer har forskellige l niveauer for deductibles i nettet og deductibles uden for netværket, og yderligere for deductibles for apoteker. Beløb, der slet ikke er dækket af din forsikringsplan, anvendes ikke på fradragsberettigelsen.
Sambetaling: Dette er det beløb, der kræves af patienten, når han søger service hos en udbyder, og er beskrevet i forsikringen plan sprog.
Benefit Beløb / Betalingsbeløb: Dette er den procentdel eller det beløb, som forsikringsselskabet betaler udbyderne på dine vegne. Det betalte beløb bestemmes af fordelingsplanen i din plan. Generelt vil deltagende udbydere og udbydere i netværket blive betalt højere procentdel; ikke-deltagende udbydere betales en lavere procentdel af hele regningen.
På grund af patient / patientansvar: Dette er det beløb, patienten er ansvarlig for at betale til udbyderen. Dette inkluderer kopibeløb, beløb til fradragsberettigede samt eventuelle ikke-dækkede gebyrer, der er knyttet til din pleje.
Kundeservice Kontaktoplysninger: Dette er telefonnummeret og postadressen, der bruges til at kontakte kundeserviceafdelingen af din forsikring, hvis du har spørgsmål eller bekymringer i forbindelse med denne erklæring.
Relevante politikker og procedurer: Dette er et vigtigt afsnit, der beskriver procedurerne for yderligere opfølgning relateret til din lægehjælp og behandling og refusion af forsikring. Oplysninger om appeller er angivet i dette afsnit og er ofte tidsfølsomme. Processen til genindgivelse af krav identificeres også.