Mrs. Glenn, en 72-årig kvinde på et medicinsk-kirurgisk gulv, blev indlagt for 3 dage siden for lungebetændelse. Siden hendes optagelse har hun været i kontinuerlig pulsoximetri og modtager ilt (2 l / minut med næsekanyle) og antibiotika. En røntgenbillede af brystet, der blev taget tidligere i dag, viste lille ændring i hendes lungebetændelse. Hun har en historie med kronisk lungesygdom.
I begyndelsen af skiftet hører sygeplejersken den lave alarm af fru Glenns pulsoximeterlyd, hvilket indikerer en aflæsning på 89% til 90%. Ved vurdering finder sygeplejersken patienten opmærksom, orienteret og uden nogen tilsyneladende nød. Fru Glenns puls er 96 slag / minut; åndedrætsfrekvens, 24 vejrtrækninger / minut med formindskede åndedrætslyde; blodtryk, 124/80 mm Hg; og temperatur, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Fordi sygeplejersken ikke er bekendt med fru Glenn, konsulterer hun åndedrætsbehandleren (RT), som forbereder sig på at administrere en åndedrætsbehandling. RT forsikrer hende om, at fru Glenns pulsoximetri-værdier altid er lave, tæt på hendes basislinje på 92%.
Sygeplejersken undrer sig over, hvordan patientens pulsoximetri-værdier skal fortolkes i denne sammenhæng. Hun husker vagt noget om oxyhemoglobin-dissociationskurven og spekulerer på, om en bedre forståelse af kurven vil hjælpe hendes vurdering.
Oxyhemoglobin dissociationskurven (OHDC) indikerer forholdet mellem iltmætning af hæmoglobin (Sao2) og det delvise tryk af arterielt ilt (Pao2). Hverken lineær eller statisk, kurven kan ændre sig eller skifte afhængigt af forskellige faktorer. Alligevel kan det være udfordrende at forstå kurven og dens implikationer for patientpleje.
Pulsoximetri er blevet et vigtigt redskab i forskellige indstillinger til overvågning af patientens iltningsstatus. Det indikerer indirekte arteriel hæmoglobinmætning målt som iltmætning ved pulsoximetri (Spo2). Denne teknik er imidlertid begrænset, fordi oximetri kun måler en iltkomponent. For at få et mere nøjagtigt billede af patientens samlede iltningsstatus skal du vurdere pulsoximetri-værdier i forbindelse med OHDC. Denne artikel afkoder kurven for at gøre den mere forståelig og diskuterer fordelene og begrænsningerne ved pulsoximetri.
Du kan uden tvivl huske at lære om OHDC som sygeplejestudent. Det diskuteres i næsten alle sygeplejebøger. Ikke desto mindre kan det være et noget underligt koncept at forstå og anvende i klinisk praksis. For at forstå det skal du tænke på iltningsprocessen i kroppen. At holde sig i live hængsler på tilstrækkelig ilt, der bevæger sig fra lungerne til kropsvæv og celler. For at dette kan ske, skal lungerne, blodet og miljøet i kroppen fungere korrekt:
- Lungerne skal modtage nok ilt til at blive perfunderet og ventileret optimalt.
- Ilt skal transporteres via blodet til vævene.
Kun 2% til 3% af det ilt, der går til vævet, opløses i plasma; resten bevæger sig i plasmaet ved at binde til hæmoglobinmolekyler. Den vigtigste faktor i mængden af ilt, der binder (binder) til hæmoglobinmolekyler, er det delvise tryk af arterielt ilt (Pao2); jo højere tryk, jo lettere kombineres ilt med hæmoglobin i røde blodlegemer. Denne hæmoglobin-iltbinding kaldes oxyhemoglobin.
Hæmoglobin består af fire tråde af aminosyrer. Hvis ilt er bundet fuldt ud til alle fire tråde, er hæmoglobin 100% mættet med ilt. Transport af tilstrækkelig ilt til vævene afhænger af et tilstrækkeligt antal hæmoglobinmolekyler såvel som tilstrækkeligt blodvolumen og cirkulation (hjerte output og blodtryk). Når hæmoglobin først transporterer ilt til vævene, bestemmer kroppens miljø, hvor meget (eller hvor lidt) af ilt, der dissocieres (tømmes) fra hæmoglobin til brug. Oxygen dissociation fra hæmoglobin bestemmes af vævsbehovet for ilt. Det er her, OHDC kommer ind.
Forholdet mellem Pao2 og Sao2
OHDC repræsenterer forholdet mellem Pao2 og Sao2. Normal Pao2 varierer fra 80 til 100 mm Hg. Normal Sao2 måler ca. 97%, men kan variere fra 93% til 97%. (Se kurven: Forhold mellem Sao2 og Pao2.)
OHDC er ikke en lige linje. I stedet er den S-formet. Den flade øverste del, hvor kurven er mere vandret, viser iltbelastning på hæmoglobin i lungerne. Trykket af ilt, der kommer ind i lungerne, overstiger iltkoncentrationen i blod, der vender tilbage til lungerne. Dette gør det muligt for ilt lettere at binde sig til hæmoglobin.
En signifikant Pao2-ændring i denne relativt flade del af kurven producerer kun en lille ændring i Sao2. Således er en patients iltningsstatus bedre beskyttet ved denne flade del. For eksempel, hvis Pao2drops fra 96 til 70 mm Hg, hæmoglobinmætning falder fra 97% til ca. 92%.Klinisk betyder det, at hvis patienten modtager supplerende ilt, vil Pao2 stige – men med ringe effekt på Sao2. Hæmoglobin kan ikke være mættet mere end 100%, men Pao2 kan stige markant over 100 mm Hg, hvis patienten modtager høje iltkoncentrationer (som det forekommer med et hyperbar iltkammer).
I den stejle nedre del af kurven (under “knæet”), hvor Pao2 måler mellem 40 og 60 mm Hg, frigives ilt fra hæmoglobin til kapillærerne på vævsniveau på grund af øget iltbehov. På denne del af kurven er en stigning eller et fald i Pao2 fører til en stor Sao2-ændring. Det betyder at give supplerende ilt vil øge patientens Sao2 betydeligt.
Et skift til venstre eller højre
Nu kommer den mere komplicerede del. OHDC er ikke statisk eller konstant, fordi visse faktorer kan ændre hæmoglobins affinitet for ilt. Afhængigt af iltbehovet på vævsniveau vil ilt binde til hæmoglobin mere eller mindre let end normalt. Forskellige faktorer får kurven til at skifte til venstre eller højre af sin normale position. (Se Hvorfor kurven skifter, og hvordan 2,3-DPG påvirker kurven.)
Forbindelse af kurven med pulsoximetriaflæsninger
Pao2- og Sao2-værdier kan kun opnås fra en arteriel blodgas (ABG) prøve. Men selvom ABG-undersøgelser er guldstandarden for opnåelse af Pao2- og Sao2-værdier, er hyppig ABG-prøvetagning ikke altid mulig eller omkostningseffektiv. Til løbende overvågning giver pulsoximetri en bekvem, kontinuerlig og ikke-invasiv måde at måle Sao2 indirekte og overvåge tendenser i patientens iltningsstatus.
Sørg for at kontrollere for subtile eller pludselige ændringer i oximetriværdier. Ændringer i iltningsstatus kan gå forud for kliniske tegn og symptomer. Ved at opdage disse ændringer tidligt kan klinikere foretage rettidige ændringer af plejeplanen.
Generelt er en pulsoximetri-værdi på 95% eller højere klinisk acceptabel, mens en værdi på 90% eller lavere er en rødt flag. På OHDC korrelerer en Sao2-værdi på 90% til et Pao2-niveau på 60 mm Hg. Pao2 skubber eller ilægger iltet på hæmoglobin. Så hvis dette niveau ikke er tilstrækkeligt, skal du have mistanke om, at patientens samlede iltning er unormalt lav.
Hvilke pulsoximetri-værdier kan ikke fortælle dig
Pulsoximetri kan ikke fortælle dig patientens hæmoglobinniveau eller identificere ikke-funktionel hæmoglobin. Hos en anæmisk patient kan hæmoglobin være fuldt mættet, og Spo2 kan være normal – alligevel kan patienten være hypoxisk på grund af mangel på tilgængeligt hæmoglobin til at føre ilt til vævet.
Ligeledes kan hæmoglobin være fuldt mættet, men med dysfunktionelle tråde, såsom carboxyhemoglobin eller methemoglobin-tråde. Hæmoglobin binder meget lettere til kulilte end til ilt. Hæmoglobin kan være fuldt mættet og pulsoximetri-værdien kan være 98%, men alligevel kan hæmoglobin være mættet med kulilte i stedet for ilt. Carboxyhemoglobinniveauet er forhøjet hos tunge rygere. Methemoglobinæmi kan forekomme hos patienter, der får nitrat- eller lidocainterapi.
Pulsoximetri afslører heller ikke noget om patientens delvise tryk på arteriel kuldioxid (Paco2) eller ventilationsstatus. Sig for eksempel, at en patient modtager en høj procentdel af supplerende ilt ved ansigtsmaske i flere timer efter operationen. Hvis patienten er for bedøvet til at trække vejret effektivt, kan Paco2 stige til et farligt niveau, selvom Sao2 kan være næsten normalt fra det supplerende ilt. Så sørg for at få ABG-værdier til baseline og kontroller dem med jævne mellemrum.
Faktorer, der kan reducere pulsoximetriøjagtighed
Visse tekniske og patientvariabler kan reducere nøjagtigheden af pulsoximetri.
- Tekniske variabler: Bevægelsesartefakt, omgivende lys, mørk neglelak, forkert placerede sensorer og patientbevægelse kan forårsage unøjagtige målinger. Klinikere bør prøve at kontrollere disse variabler i det omfang, det er muligt.
- Patientvariabler: Pulsoximetri er mindre nøjagtig, når Spo2-værdier er under 70%, hvilket begrænser dens effektivitet hos alvorligt hypoxiske patienter. Værdierne kan også variere hos patienter med dårlig perfusion (som arytmier, hypotension eller hjertesvigt) eller vasokonstriktive tilstande (såsom seglcelleanæmi, hypotermi, rygning eller visse lægemidler). For at bestemme, om lav perfusion forstyrrer oximetri-aflæsninger, skal du sammenligne den viste pulsfrekvens på oximeteret med en god elektrokardiografisk bølgeform, der korrelerer med en palperet puls.
Pulsoximetri-værdier i sammenhæng med kurve
At forstå, hvordan man bruger pulsoximetri i forbindelse med din patients OHDC, kan forbedre resultaterne. Brugt korrekt giver pulsoximetri en samlet indikation af en patients iltningsstatus og fremmer tidlig intervention for højrisikopatienter. Det giver også mulighed for tidlig anerkendelse af tilstande, der øger vævsbehovet for ilt, hvilket hjælper med at sikre, at patientens iltforsyning (hæmoglobinmætning) imødekommer kravene.
Husk følgende nøgleprincipper, når du plejer patienter som fru Glenn – dem med underliggende lungesygdom, der har lidt en akut respiratorisk fornærmelse, der sætter dem i fare for nedsat gasudveksling.
- Efter at have vurderet patientens åndedrætsstatus og fastslået, at pulsoximeteret fungerer korrekt, skal du visualisere stedet på OHDC, hvor Spo2-værdien svarer til Pao2-værdien. Er dette sted ved den flade del eller den stejle del af kurven?
- Når pulsoximeterets lave alarm går ud, skal du ikke antage, at du skal begynde at give ilt eller øge iltstrømmen. Vurder patienten, ikke maskinen: Er patienten i åndedrætsbesvær? Kontroller iltforsyningen: Er iltrøret knækket? Påføres oximeteret korrekt? Har patienten en sygdom eller tilstand, der øger iltbehovet, såsom feber, acidose eller infektion? Hvis ja, kan faldende Spo2-værdier indikere behovet for at kontakte lægen for yderligere ordrer ud over at øge iltstrømmen.
- Hvis pulsoximetri-værdien er inden for et normalt interval, skal du ikke antage, at patienten er tilstrækkeligt iltet. Vurder i stedet respiratorisk status, især hvis patienten modtager supplerende ilt. Ånder patienten tilstrækkeligt? På grund af kompenserende mekanismer kan gode Spo2-værdier give falsk beroligelse trods forringelse af patientens åndedrætsstatus. For eksempel kan patienter i næsten åndedrætssvigt være hyperventilerende, hvilket resulterer i åndedrætsalkalose. Dette får OHDC til at skifte til venstre med mere hæmoglobin, der hænger på ilt i stedet for at frigive det på vævsniveauet, hvor det er nødvendigt.
- Patienter med lignende Spo2-værdier har ikke nødvendigvis den samme totale ilt indhold i deres blod. Antag for eksempel, at Mr. M og Mr. R begge har Spo2-værdier på 97%, men Mr. M’s hæmoglobinværdi er 15 g / dL, mens Mr. R’s hæmoglobinværdi er 8 g / dL. I dette tilfælde er iltbærende kapacitet større i Mr M end i Mr. R, der muligvis viser tegn på hypoxi.
- Fortolk værdier i lyset af patientens generelle tilstand. Patienter med kronisk sygdom, såsom kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), kan fungere tilstrækkeligt på trods af lavere Spo2-værdier. Sørg for at kontrollere patientens baseline-ABG- og pulsoximetri-værdier og se efter tendenser. Husk også, at Pao2-værdier normalt falder med alderen. Ældre patienter forsøger typisk at kompensere for en lav Pao2-værdi med en kurveskift til højre. Men dette skift kompenserer ikke fuldstændigt for de hypoxiske ændringer og hyperkapni, der følger med aldring. Som et resultat har mange ældre voksne nedsat aktivitetstolerance.
- Samarbejd med andre fagfolk, der er involveret i patientens pleje. Gennemgå lægens ordrer for at bestemme, hvilken type monitorering der er behov for, og hvilke specifikke protokoller der skal følges. Rådfør dig med åndedrætsbehandleren om korrekte pulsoximetri alarmindstillinger og korrekt brug af enheden. Sørg for, at du er bekendt med evidensbaserede retningslinjer for brug af pulsoximetri, såsom dem fra American Association of Critical-Care Nurses og American Association for Respiratory Care.
Klinisk scenario revideret
Fru Glenns pulsoximetri-værdier forbliver fortsat lave i det øvre 80% interval. Hendes vitale tegn er uændrede. Lægen ringer med ordrer for at få en urinkultur og starte en ny I.V. antibiotikum. Sygeplejersken klemmer kateteret for at opnå kulturen, men når hun vender tilbage for at samle kulturen, ser hun, at der kun er indsamlet ringe urin.
Fru Glenn forbliver opmærksom, men virker lidt rastløs. Sygeplejersken hjælper hende til stolen for at spise middag. Tyve minutter senere går hun forbi og ser fru Glenn slå sig ned i sin stol og ikke reagerer. Hun opfordrer til hjælp til at få hende tilbage i sengen. Selvom sygeplejersken forsøger oral sugning, forbliver patienten ikke reagerende.
Fordi fru Glenn har “ikke genoplive” ordrer, tages der ikke yderligere indgreb. Sygeplejersken ringer til patientens mand. Når han ankommer 30 minutter senere , siger han til sygeplejersken, “Jeg ved, at du gav hende god pleje og sandsynligvis ikke vidste, at hun skulle dø, men jeg ville gerne have været her, da det skete.”
Senere sygeplejerske reflekterer over sin erfaring med fru Glenn. Hun indser, at hun savnede eller ignorerede spor af hurtigt udviklende hypoxi. Selvom fru Glenn var en KOLS-patient, og hendes pulsoximetri-værdier således var lavere end normalt, gennemgik sygeplejersken ikke omhyggeligt hendes ABG-værdier og tidligere pulsoximetri-værdier. Hvis hun havde gennemgået disse i lyset af OHDC, havde hun måske indset, at Spo2-faldet fra 91% til 88% placerede fru Glenn i den stejle del af kurven. Hendes estimerede Pao2 ville have været lavere end 60 mm Hg. Da hendes Pao2 fortsatte med at falde, ville hendes Spo2-værdi være faldet hurtigt. At få hende op til at spise øgede sit iltbehov og bidrog til yderligere Spo2-sænkning.Hendes øgede puls- og åndedrætsfrekvenser og nedsat blodtryk og urinproduktion indikerede også forværring af hypoxi.
Pulsoximetri bruges i en lang række plejeindstillinger for at vurdere iltningsstatus. Men det skal være korreleret med OHDC for at få et fuldstændigt billede af patientens tilstand. At korrelere Spo2 med Pao2-værdier giver værdifulde spor om balancen mellem iltforsyning og -efterspørgsel. Når det kombineres med klog vurdering, kan forståelse af dette forhold
føre til tidligere påvisning af iltningsproblemer og muliggøre hurtig indgriben. Ignorering eller fejlfortolkning af forholdet mellem Spo2 og Pao2 kan føre til katastrofale konsekvenser for sårbare patienter, såsom fru Glenn.
Udvalgte referencer
Casey G. Pulseoximetri – hvad er vi egentlig måling? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Kritisk pleje: de otte vitale tegn på patientovervågning. Br J sygeplejersker. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Patofysiologi: Det biologiske grundlag for sygdom hos voksne og børn. 7. udgave St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Critical Care Nursing: En holistisk tilgang. 10. udgave Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Tolke ABG’er: et indvendigt kig på din patients status. Ammende. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Principper for anatomi og fysiologi. 12. udgave Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulsoximetri hos voksne. Am J sygeplejersker. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Sygepleje med høj skarphed. 6. udgave Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley er direktør for Center for Study and Testing ved Malone University School of Nursing and Health Sciences i Canton, Ohio.