De skadelige virkninger af alkoholbrug under graviditet er veletablerede.1 Vi ved dog meget mindre om konsekvenserne af alkoholindtagelse hos ammende kvinder og deres spædbørn. Når vi gennemgår en patients medicinske historie, spørger vi regelmæssigt kvinder om deres brug af tobak, alkohol og andre stoffer, og vi rådgiver kvinder om de skadelige virkninger af disse stoffer, når de tages under graviditet.
Der synes imidlertid at være en betydelig variation i, hvad der anbefales til ammende kvinder. Med hensyn til ammende kvinders alkoholforbrug opfordrer nogle sundhedsudbydere til afholdenhed, mens andre hævder, at ammende kvinders alkoholforbrug medfører ringe risiko.2
I en nylig gennemgang rapporterede Haastrup og kolleger, at udbredelsen af alkoholforbrug hos ammende kvinder er høj og spænder fra
36% til 83% i de udviklede lande.3 Epidemiologiske undersøgelser har vist, at mens ammende kvinder var mindre tilbøjelige til at rapportere binge-drinks, drikkemønstre 1 og 3 måneder efter fødsel adskilte sig ikke signifikant mellem kvinder, der valgte at amme, og kvinder, der aldrig ammede.4
Selvom oplysninger om virkningerne af alkoholforbrug på ammende kvinder og deres spædbørn er begrænsede, er det vigtigt, at kvinder får nøjagtig oplysninger om de potentielle risici ved udsættelse for alkohol overført til spædbarnet som følge af amning.
PK og metabolisme af alkohol hos mor og spædbarn
Alkohol, der indtages af en mor, passerer frit ind i hendes modermælk; alkoholniveauer i modermælk svarer til dem, der måles i moderblod og når maksimalt 30 til 60 minutter efter indtagelse af en alkoholholdig drik.3 Den mængde alkohol, som et ammende barn indtager gennem modermælk, anslås til at være 5% til 6% af den vægtjusterede morsdosis.3
Alkohol kan typisk påvises i modermælk i ca. 2 til 3 timer efter at en enkelt drink er indtaget. Det skal dog bemærkes, at hvor lang tid alkohol kan detekteres i modermælk, stiger alt efter mængden af alkohol, en mor bruger. Alkohol fra en drink kan påvises i modermælken i ca. 2 til 3 timer, men tidsperioden strækker sig til ca. 4 til 5 timer, hvis en mor bruger 2 drikkevarer og til ca. 6 til 8 timer, hvis hun bruger 3 drikkevarer og så videre. Andre faktorer, der påvirker mængden af alkohol i modermælken inkluderer, hvor hurtigt det indtages, om det indtages sammen med mad, moderens kropsvægt og individuelle variationer i alkoholabsorption og stofskifte.3,5
Alkohol i blodet niveauer i et ammende spædbarn afhænger af mængden af alkohol i modermælken, men også af spædbarnets evne til at metabolisere alkohol. Hos en nyfødt metaboliseres alkohol med 25% til 50% af den observerede hastighed hos voksne. 3,6
Alkohol og mælkeproduktion
Ammende kvinder får undertiden besked om, at de skal drikke alkohol for at øge produktionen af modermælk, og at næringsstofferne i mørke, stærke øl, som Guinness, hjælper med at fodre barnet. I begyndelsen af 1900’erne markedsførte ølvirksomheder øl med lavt alkoholindhold eller “tonics” specielt til ammende kvinder som et middel til at øge deres styrke og forbedre modermælksproduktionen.7,8
Som mange gamle kones fortællinger, der er en sand sandhed i disse anbefalinger. Byg, der blev brugt til at fremstille øl, indeholder et polysaccharid, der øger prolactinproduktionen, hvilket igen stimulerer mælkeproduktionen.7 Alkohol alene reducerer imidlertid faktisk mælkeproduktionen.
Alkohol er også en potent hæmmer af oxytocin. På grund af denne virkning blev den brugt klinisk i 1970’erne til at stoppe sammentrækninger og forhindre for tidlig fødsel. Hos en ammende mor stimulerer frigivelse af oxytocin forbundet med indtagelse af alkohol dog mælkeudkast, som kan også nedsætte den mængde mælk, der er til rådighed for det ammende spædbarn.9 Jo højere alkoholindtagelsen er, desto større er effekten; en undersøgelse bemærkede dog, at drikke så lidt som 0,3 g alkohol pr. kg (hvilket er mindre end den betragtede mængde blev accepteret af American Academy of Pediatrics) reduceret mælkeproduktionen med ca. 10% .10
Kortsigtede virkninger af alkohol på et ammende barn
Undersøgelser har vist, at spædbørn ammet af kvinder, der havde indtaget alkohol før amning, indtog ca. 20% mindre mælk i de første 4 timer efter moderens alkoholforbrug end kvinder, der ikke drak.7 En efterfølgende undersøgelse rapporterede imidlertid, at hvis mødre ikke indtog mere alkohol, babyer ammede oftere og indtog større mængder mælk i de 8 til 12 timer efter moderens alkoholforbrug.11
Selvom nogle har spekuleret i, at denne reduktion i spædbarnsmælkforbrug kan være forårsaget af ændringer i smagen af mælk, det er sandsynligvis mere relateret til nedsat udbud.Faktisk observerede Mennella, at spædbørn faktisk indtog større mængder alkoholberiget mælk end almindelig modermælk, når de fik dem i en flaske.12
Ændringer i spædbarns søvnmønstre er også blevet observeret.7, 13,14 Mens to undersøgelser rapporterede, at den samlede mængde søvn var uændret efter indtagelse af alkoholholdig mælk, bemærkede disse undersøgelser, at søvnen var mere fragmenteret.7,13 I modsætning hertil viste en anden undersøgelse, at den samlede søvnvarighed faldt i gennemsnit med ca. 25% efter at spædbørn havde indtaget mælk indeholdende alkohol.14
Langsigtede virkninger af alkohol på et ammende spædbarn
Mulige langtidseffekter på spædbørn af alkohol leveret i modermælk er mindre undersøgt, hvor kun en håndfuld undersøgelser ser på neurologiske udviklingsresultater hos udsatte spædbørn. Dette kan dog være et særligt vanskeligt forskningsområde. Ikke kun skal vi overveje de direkte virkninger relateret til alkoholeksponering via modermælk, det er muligt, at alkohol, der indtages af moderen, kan have en effekt på et barn under udvikling ved at ændre moderens adfærd eller hendes evne til at være forælder.
I en undersøgelse af 400 spædbørn undersøgte Little og kolleger spædbarnsudvikling i en alder af 1 år i relation til moderens brug af alkohol under amning.15 Kognitiv udvikling målt ved hjælp af Bayley Mental Development Index (MDI), blev ikke påvirket af moderens brug af alkohol. Imidlertid var indeks for motorisk udvikling, målt ved hjælp af Psychomotor Development Index (PDI), signifikant lavere hos spædbørn, der regelmæssigt blev udsat for alkohol i modermælk (selv efter kontrol for prænatal alkoholeksponering). Forskerne observerede et omvendt dosis-respons-forhold mellem hyppigheden af moderens alkoholforbrug og score på PDI. Spædbørn af ammende mødre, der havde 1 eller flere drikkevarer dagligt, havde en gennemsnitlig PDI-score på 98 sammenlignet med en gennemsnitlig score på 103 hos spædbørn, der blev udsat for mindre alkohol i modermælken (95% konfidensinterval for den gennemsnitlige forskel, 1,2 til 9,8). Denne tilknytning fortsatte efter at have kontrolleret mere end 100 potentielle forvirrende variabler, herunder rygning og brug af andre stoffer. Derudover var effekten mere udtalt, når mødre, der supplerede amning med formel, blev udelukket fra analysen.
I en lignende undersøgelse fra samme gruppe var der imidlertid ingen sammenhæng mellem scores på Griffiths Developmental Scales og alkoholeksponering hos en gruppe af 18 måneder gamle børn.16 Forskerne bemærker, at mens Bayley- og Griffith-skalaerne er sammenlignelige med hensyn til deres evne til at opdage neuroudviklingsunderskud. Disse tests, når de anvendes til spædbørn og småbørn, er begrænsede i deres evne til at opdage små effekter. De antyder, at undersøgelser af ældre børn kan have større nytte ved vurderingen af virkningen af at drikke under amning.
For nylig blev data analyseret fra Opvækst i Australien: Den langsgående undersøgelse af australske børn, som omfattede 5107 Australske spædbørn og deres plejere, der blev rekrutteret i 2004. 17 Oplysninger om amning, alkoholbrug og andre demografiske variabler blev indsamlet ved baseline, og børnene blev vurderet hvert andet år. Tyngre moderforbrug af alkohol ved den indledende vurdering var forbundet med dosisafhængige reduktioner i abstrakt ræsonnement i alderen 6 til 7 år hos børn, der blev ammet. Denne sammenhæng blev ikke observeret hos spædbørn, der aldrig havde ammet, hvilket tyder på, at eksponering for alkohol via modermælk snarere end psykosociale eller miljømæssige faktorer forbundet med denne eksponering var ansvarlig for reduktionen i kognitiv funktion, der blev observeret hos ammende spædbørn. Denne konstatering var uafhængig af forbrug af alkohol, barnets køn, moderens alder, indkomst, fødselsvægt og amningstid. Rygning under amning påvirkede ikke nogen af de undersøgte resultater.
Kliniske implikationer
Selvom disse undersøgelser giver anledning til bekymring over virkningen af alkohol på et ammende barn, er der mange forskellige mønstre af alkohol forbrug, og det ville være fejlagtigt at antage, at det at have en lejlighedsvis drink medfører den samme risiko som kronisk, voldsom drik eller overdreven drikke. Vores forståelse af virkningen af alkoholforbrug gøres endnu mere kompliceret af det faktum, at der er genetiske, psykosociale, kulturelle og økonomiske faktorer, der følger med og påvirker alkoholforbruget; disse faktorer kan også have en væsentlig indflydelse på børns resultater.
Alle gravide og postpartum kvinder bør spørges om deres tidligere og nuværende brug af alkohol. Nationale undersøgelser viser, at ca. 1 ud af 2 kvinder i alderen 18 til 44 drikker alkohol, og 18% af kvinderne, der drikker alkohol i denne aldersgruppe binge-drink. Mens mange kvinder med alkoholforstyrrelser er i stand til at afholde sig fra at drikke under graviditeten, er tilbagefaldsprocenten høj efter fødslen.