Anæmi ved kronisk nyresygdom: Protokol til undersøgelse, styring og henvisning til nefrologi Nefrología (engelsk udgave)

Anæmi er en hyppig komplikation af kronisk nyresygdom (CKD), og det er forbundet med et fald i patienternes livskvalitet, det forårsager en stigning i sygelighed og dødelighed og fremskynder hastigheden af progression af CKD. Hos patienter med CKD defineres anæmi som den situation, hvor koncentrationen af hæmoglobin (Hb) i blodet er under 2 gange SD for gennemsnittet Hg for den almindelige befolkning, korrigeret for alder og køn.

Hovedårsagen til anæmi i CKD er utilstrækkelig produktion af endogent erythropoietin, et hormon der virker på differentiering og modning af de forløbere for de røde blodlegemer. Andre bidragende faktorer er i de senere år blevet anerkendt som en nedsat reaktion i knoglemarven på erythropoietin forårsaget af uræmiske toksiner, betændelse, nedsat tilgængelighed af jern til erythropoiesis og øgede niveauer af hepcidin, en forkortet halveringstid for røde blodlegemer (RBC) eller vitaminmangel (blandt andet vitamin B12 eller folsyre ).1

I CKD kan anæmi forekomme i tidlige stadier (CKD trin 2 og 3 i KDIGO-retningslinjerne). Hb-niveauerne falder, når den estimerede glomerulære filtreringshastighed (eGFR) er omkring 70 ml / min / 1,73 m2 (mænd) og 50 ml / min / 1,73 m2 (kvinder). Imidlertid er anæmi mere almindelig i CKD-trin 4 (endnu tidligere hos diabetespatienter) og forværres efterhånden som CKD skrider frem. I avancerede stadier af CKD og i dialysepopulationen er anæmi til stede hos så højt som 90% af patienterne.2,3

Tilstedeværelsen af anæmi hos patienter med mild til moderat reduktion i eGFR kan fortolkes som af nyreoprindelse, men andre faktorer kan bidrage. I disse tilfælde er det vigtigt at identificere jernmangelanæmi, som er den hyppigste årsag til anæmi – især hos patienter, der modtager blodpladebehandling eller antikoagulantbehandling – eller andre former for anæmi, såsom mangel på vitamin B12 eller folsyre. Undertiden kan begge typer anæmi, nyre- og jernmangel eksistere sammen.

Mål med det nuværende manuskript

• –

  Anerkend det hos patienter med nedsat eGFR (

ml / min / 1,73m2) kan der være anæmi, hvis hyppighed øges med sygdommens sværhedsgrad (trin ≥4), og derfor bør der regelmæssigt anmodes om en blodtælling.

–

For at lære, hvilken der skal anmodes om yderligere test i tilfælde af anæmi hos en CKD-patient for at udelukke andre samtidige årsager til anæmi (især jernmangel).

–

At vide hvad og hvordan man retter andre mangler (især jernmangel) før klassificering af anæmi som en nyreoprindelse og henvises til en nefrolog.

–

Find ud af, hvornår en CKD-patient med anæmi skal henvises til nefrologen til ordination af intravenøst jern- eller erytropoiesestimulerende middel (ESA), og når patienterne skal henvises til andre specialiteter (hæmatologi, intern medicin eller andre).

–

At kende målene for Hb, jern og andre parametre hos anæmiske CKD-patienter med og uden ESA-behandling.

Definition af anæmi ved kronisk nyresygdom

Følgende tærskelværdier for Hb (Hb

g / dl hos mænd, Hb g / dl hos kvinder) stiller diagnosen anæmi, men indikerer behovet for behandling. I tilfælde af uforklarligt lavt Hb-niveau tilrådes det at bekræfte denne lave værdi, før der påbegyndes et diagnostisk arbejde op. 4 Diagnose af anæmi ved kronisk nyresygdom Karakteristik

Anæmi forbundet med CKD er normalt normocytisk og normokrom og uden jernmangel (ferritin > 100ng / ml og transferrinmætningsindeks, > 20%). Hvis andre parametre viser sig at være unormale, bør der være mistanke om andre årsager til anæmi.

Det skal huskes, at diagnosen renal anæmi er en diagnose ved udelukkelse, dvs. når en patient har CKD og anæmi og andre årsager er udelukket.

Hvornår skal man starte evalueringen af anæmi ved kronisk nyresygdom?

Patienten skal gennemgå evaluering for anæmi, så snart Hb er reduceret (Hb

g / dl hos mænd eller g / dl hos kvinder), 5 eller mindst, og ifølge konsensusdokumentet om CKD6:

• •

  Når værdien af Hb er g / dl hos præmenopausale kvinder og præpubertale patienter.

• •

  Når værdien af Hb er g / dl hos voksne mænd og postmenopausale kvinder.

Målefrekvens for Hb i en patient med kronisk nyresygdom?

I henhold til KDIGO-retningslinjerne skal hæmoglobinniveauer måles hos patienter med CKD5:

• a)

  Hos patienter UDEN kendt anæmi skal Hb-niveauer være målt når det er klinisk indiceret (udvikling af anæmi symptomer: asteni, dyspnø, takykardi osv.) og:

• •

  Mindst en gang om året hos patienter med CKD trin 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Mindst 2 gange om året hos patienter med CKD-trin 4–5, der ikke er i dialyse (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Mindst hver tredje måned hos patienter med fase 5 dialyse (CKD-5D) i hæmodialyse (HD) eller peritonealdialyse (PD)

• b)

  Hos patienter med anæmi og ikke behandles med ESA, skal Hb-niveauer måles, når det er klinisk indiceret, og:

• •

  Mindst hver 3. måned hos patienter med CKD-trin 3-5, der ikke er i dialyse (CKD-ND) eller stadium 5D på PD.

• •

  Månedligt hos patienter med CKD 5D i HD.

• c)

  Hos patienter med anæmi, der får ESA, skal Hb-niveauer måles, når de er klinisk indiceret, og:

• •

  Månedligt i korrektionsfasen.

• •

  I vedligeholdelsesfasen: hos patienter med CKD-ND (ikke i dialyse) mindst hver 3. måned og hos patienter med CKD-5D (i hæmodialyse) månedligt og hver anden måned hos patienter med CKD-5D (i peritone al dialyse).

• •

  Den indledende undersøgelse af anæmi, der mistænkes for at være af renal oprindelse, skal altid omfatte5:

• –

  Komplet blodtal med hæmoglobin, røde blodlegemer (MCV, MCH), leukocyt (og differentielt antal) og blodpladetal.

• –

  Absolutte retikulocytter.

• –

  Parametre for jernmetabolisme: jern, ferritin, transferrin og trasnferrinmætningsindeks (TSAT).

• –

  Vitamin B12 og folinsyre.

Hos patienter med CKD-5D i hæmodialyse anbefales det, at der udtages prøver umiddelbart før dialysesessionen og ugedagens medukedag.

Behandling af anæmi ved kronisk nyresygdom

Behandling af anæmi associeret med CKD er baseret på jernadministration og ESA.

Indikationer for jernterapi

Jernmangel er hyppig hos patienter med CKD og kan forårsage anæmi og hyporesponsivitet over for ESA-EPO, så det skal rettes for at sikre optimering af erythropoiesis. Administration af jern kan producere en stigning i Hb-niveauer (selv i mangel af tegn på jernmangel), og hos nogle patienter tillader det at nå målet Hb-niveau. Jernparametre bør korrigeres før og under behandlingen AEE for at opnå en passende respons, der endda muliggør en reduktion i doserne af doser af AEE EPO. Skønt risiko-fordel-balancen er gunstig, bør det dog ikke glemmes, at jernterapi udgør potentielle risici (især intravenøst) (tabel 1).

Definition af jernmangel i kronisk nyresygdom

• •

  Absolut mangel: udtømning af jernreserver. Serumferritinkoncentration

ng / ml og TSAT

•

Funktionel mangel: TSAT

Jernterapi: indikation af jernterapi hos patienter med CKD

• a)

  Absolut jernmangel (ferritin

ng / ml og TSAT

b)

At øge Hb-koncentrationen inden initiering af ESA, hvis TSAT er

ng / ml i CKD-ND (eller ferritin ~ 300 mg / ml i CKD-5D).

c)

Hos patienter med CKD, der modtager ESA for at øge Hb-niveauerne eller for at reducere dosis af ESA, hvis TSAT ng / ml.

Mål: ferritin 200–500ng / ml; IST ~ 30%.

Under behandling med jern skal en TSAT på 30% og et ferritin på 500 ng / ml ikke overskrides med vilje hos patienter med CKD-ND eller med ERC-5D.4 Jernparametre bør bestemmes mindst efter 15 dage af den sidste intravenøse dosis jern; ellers er de opnåede værdier muligvis ikke pålidelige.

Oral jernadministration

Hos patienter med CKD, der ikke er i dialyse eller peritonealdialyse, foretrækkes det at starte behandling med oralt jern. De doser, der er ordineret til en voksen patient, vil være omkring 200 mg / dag elementært jern fordelt på 2-3 doser (helst jernholdige salte for bedre absorption) og helst under faste forhold.

De vigtigste problemer forbundet med oral jernterapi ved CKD er gastrointestinal intolerance, problemer med intestinal absorption eller manglende overensstemmelse, hvilket kan kræve, at patienten sendes til hospitalet for at modtage jern intravenøst (tabel 2).

Administration af intravenøst jern

I patienter med CKD-ikke i dialyse, intravenøs jernindgivelse er indiceret, hvis:

• •

  Mål for jernparametre ikke opnås ved oral jernbehandling i 3 måneder, eller når der er intolerance over for oral jern eller malabsorption.

• •

  Hos patienter med svær anæmi og jernmangel, hvor der kræves en hurtig Hb-respons.

• •

  Patienter med kroniske inflammatoriske processer, der viser funktionel jernmangel (TSAT

Hos de fleste patienter med CKD-5D i hæmodialyse, betragtes det som usandsynligt, at de på grund af deres høje krav når jernmål ved hjælp af oralt jern, så de skal have behandling med intravenøst jern.

Hos patienter med CKD-5D i peritonealdialyse, som har absolut eller funktionel jernmangel, især hvis de får ESA.

Da intravenøs jernbehandling kræver administration af det på et hospital, er indikationen en grund til henvisning til nefrolog.5

Angivelse af behandling med ESA-EPO ved kronisk nyresygdom

Hvis patienten efter tilstrækkelig jernparameter har udelukket eller korrigeret andre årsager til anæmi, og Hb er ≤10g / dl , skal patienten henvises til nefrologi for at vurdere behandlingen med ESA (overvej en værdi af Hb

g / dl, hvis patienten er ung, aktiv eller med symptomer på anæmi). ESA’er er inkluderet i gruppen af ambulante hospitaler, der udleverer lægemidler.

Nevrologen skal vurdere fordelene og risiciene ved behandling med ESA hos en anæmisk patient med CKD. Som hovedregel skal Hb-mål hos CKD voksne patienter behandlet med ESA være mellem 10 og 12 mg / dl og altid vurdere symptomer og comorbiditeter. Den samlede korrektion af anæmi (Hb ≥13g / dl) under behandling med ESA-EPO er ikke indiceret, da dette Hb-niveau ikke er forbundet med en forbedring i prognosen, mens der er en øget risiko for bivirkninger (hypertension, slagtilfælde, trombose af vaskulær adgang, kræftprogression osv.) 4,5 (Tabel 3).

Målet med Hb-niveau vil blive individualiseret i hver patient i henhold til deres alder, aktivitetsgrad og de tilknyttede comorbiditeter, men Hb-værdier ≥13g / dl bør ikke nås med vilje.

Henvisning til nefrologi til behandling af anæmi

Indikationerne for henvisning af en CKD-patient med anæmi skal være (fig. 1):

• •

  Indikation af intravenøs jernterapi (svigt / intolerance for oral jern).

• •

  Angivelse af behandling med ESA.

• •

  Hos patienten behandlet med ESA med bekræftet Hb ≥13g / dl eller Hb ≤9g / dl, der har brug for dosisjustering.

Konflikt af interesser

Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.