Otomycosis er subakut eller kronisk overfladisk svampeinfektion i den ydre øregang og øreklokke. Det er den hyppigst forekommende svampeinfektion i øre-, næse- og halsklinikker. De organismer, der er ansvarlige for denne kliniske enhed, er normalt saprotrofe svampe, især A. niger. Svampene er normalt sekundære angribere af væv, der allerede er gjort modtagelige af bakterielle infektioner, fysisk skade eller overdreven ophobning af cerumen i den ydre øregang. Nogle gange er det blot ikke-patogen svampekolonisering af den ydre øregang.
Historisk perspektiv
Andral og Gavarret i 1843 og Mayer i 1844 beskrev først svampeinfektioner i den udvendige hørselsgang og efterfølgende foreslog Virchow udtryk ‘otomycosis’. I 1851 var Pacini den første til at beskrive et præparat til behandling af otomycosis (citeret af Tom, 2000). Yderligere rapporter blev offentliggjort i begyndelsen af det tyvende århundrede (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf beskrev forholdet mellem forskellige svampe og denne kliniske enhed (Wolf, 1947). Det blev postuleret, at rensning og tørring var væsentlige aspekter af ledelsen og gav symptomatisk lindring, men om yderligere behandling var nødvendig forblev kontroversiel. Gregson et al. Indså betydningen af svampeinfektioner i etiologien af otitis externa og stemplede det som en forsømt sygdom (Gregson et al., 1961).
A. nigers dominerende rolle i otomycosis blev etableret i 1960’erne og 1970’erne (Damato et al., 1964; Bezjak, 1970). Damato mente også, at gentagelse var sandsynligt, hvis rensning og tørring var de eneste styringsregimer og erklærede yderligere rollen som tolnaftat i behandlingen (Damato, 1966 & 1973). Stern et al. Foreslog, at de fleste tilfælde af otomycosis ville løse sig med omhyggelig rensning og tørring (Stern et al., 1988). Otomycosis er klassisk blevet beskrevet som en svampeinfektion i den ydre øregang, men Paulose et al foreslog, at udtrykket skulle udvides og omdefineres til at omfatte svampeinfektioner i mellemøret og åbne mastoidhulrum (Paulose et al, 1989). Ondartet (invasiv) otitis externa, den mest alvorlige sygdomsform, blev først beskrevet af Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al opdaterede de histopatologiske fund af otomycosis (Harunaet al, 1994), som blev yderligere uddybet af Vennewald et al (2002).
Epidemiologi
Otitis externa er almindelig og manifesterer sig som en akut eller kronisk form. Den akutte form rammer fire ud af 1.000 personer årligt, og den kroniske form påvirker 3-5% af befolkningen. Akut sygdom skyldes ofte bakteriel (90%) eller svampe (10%) overvækst i en øregang udsat for overskydende fugt eller lokalt traume (Osguthorpe et al, 2006).
Svampe er generelt blevet impliceret i ~ 9% af tilfældene med ekstern otitis. I forskellige undersøgelser anslås det, at ca. 5-25% af de samlede tilfælde af otitis externa skyldes otomycosis (Del Palacioet al, 1993). Sygdommen er verdensomspændende i distribution. Otomycosis er mere udbredt i varme, fugtige klimaer, især i regntiden sammenlignet med tørre eller kolde klimaer. Det er hyppigere hos personer med lavere socioøkonomisk status med dårlige hygiejniske forhold. Det ses mest mellem 2. og 3. årtier af livet. Arbejdstagere i moldy eller støvede omgivelser er normalt mere berørt. Forekomsten af otomycosis er højere hos underernærede børn sammenlignet med normale børn (Enweani et al., 1997).
Der er mange lokale disponerende faktorer for otomycosis, såsom kronisk infektion i øret, brug af olier, øredråber, steroider, svømning og tegn på svampeinfektion andre steder såsom vaginitis eller onychomycosis osv. Lokale læsioner observeret i bakteriel otitis skaber gunstige betingelser for vækst af svampe i det ydre og mellemøret såvel som i postoperative hulrum , især i tilfælde af operation af åben type. Vedvarende vådhed i den ydre øregang disponerer for svampeinfektion.
Læger skal have en høj grad af mistanke om otomycosis som en årsag til vedvarende otorré, især efter behandling med topiske antibiotiske dråber. Ofloxacin er fortsat et glimrende valg for bakteriel otorré, men det ser ud til at øge forekomsten af otomycose (Jackman et al., 2005). Der har været en stigning i forekomsten af otomycosis i de senere år muligvis knyttet til den omfattende brug af antibakterielle ørepropper.
Mykologi
I ca. 75% tilfælde af otomycosis er Aspergillus-slægten alene det forårsagende middel. A. niger er den mest almindelige årsag med lejlighedsvise tilfælde forårsaget af A. flavus og A. fumigatus (Than et al., 1980; Mugliston et al., 1985; Paulose et al., 1989; Lucente, 1993). I en anden undersøgelse var Aspergillus den dominerende slægt af svampe isoleret fra tilfælde af otomycose, der omfattede 92% med A.niger impliceret i 71% af de samlede isolerede svampe (Yehia et al, 1990).
Kliniske træk
Otomycosis præsenterer normalt kløe, irritation, ubehag, smerte og sparsom udflåd fra de berørte øre. Der er også en følelse af blokering i øret på grund af indsamling af snavsmateriale i den ydre auditive kanal. Irritation er mere markant hos svampe sammenlignet med bakteriel otitis externa.
Pruritus og udflåd er de mest almindelige symptomer, hvor rødmen epidermis og foring af trommehinden er almindelig (Kurnatowski et al, 2001). Disse manifestationer er normalt ensidige, men sjældent er der også set bilateral involvering. Hvis der er en samtidig perforering af trommehinden og især otalgia er et fremtrædende træk, bør suppurativ otitis media forårsaget af Aspergillus eller andre svampe overvejes (Tiwari et al., 1995; Ibekwe et al., 1997). Svampeinfektion bør mistænkes i alle tilfælde af kronisk otitis externa, som ikke reagerer på konventionel topisk antibakteriel terapi.
Otoskopisk undersøgelse afslører infektion begrænset til øregangen. Der er grønlig eller sort fuzzy vækst på cerumen eller snavs, der ligner vådt ‘blotting papir’, som kan fylde hele meatus. Der kan være let ledningsdøvhed også på grund af mekanisk tilstopning af den ydre øregang. Lokalområdet kan være hyperæmisk og nogle gange kan blødninger observeres. Hos immunkompromitterede patienter, især diabetikere, kan Aspergillus invadere lokalt til tilstødende anatomiske steder som mastoidben eller endda hjerne.
Aspergillus kan forårsage invasiv ekstern otitis (nekrotiserende eller ondartet otitis externa) med lokal spredning til knogle og brusk, som er en alvorlig og potentielt livstruende sygdom (Carfrae et al, 2008). Dette kan være forbundet med underliggende immunkompromitteret situation, diabetes mellitus eller patient, der modtager hæmodialyse med høj dødelighed. Invasiv otitis externa er oftere forårsaget af A. fumigatus end A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). Derudover kan invasiv Aspergillus tympanomastoiditis også forekomme hos immunkompetente patienter (Bryce et al, 1997). For nylig er effektiviteten af svampedræbende behandling med 200 mg voriconazol to gange dagligt ved invasiv otitis externa forårsaget af Aspergillus blevet gennemgået (Parize et al., 2008).
Differentiel diagnose
Otomycosis skal differentieres fra at se lignende ud kliniske enheder såsom bakteriel otitis externa, seborrheisk dermatitis, impetigo, furunkulose og kontaktdermatitis.
Laboratoriediagnose
Den kliniske diagnose af otomycosis bør suppleres med mikroskopi og kultur af affaldsmateriale taget ud fra det ydre øregang eller mastoid område som kolesteatom. Tilstedeværelsen af svampestrukturer ses i kaliumhydroxid (KOH), calcofluorhvid eller blankophor våd montering. Den mikroskopiske undersøgelse viser diskrete klumper af hyfer med konidioforer. I otitis externa forårsaget af A. niger ses septathyfer, sporulære vesikler og rigelige sorte sporer. Immunfluorescensmikroskopi under anvendelse af svampespecifikke monoklonale antistoffer er blevet udført som en hurtig, nøjagtig og følsom diagnostisk teknik (Gurr et al., 1997).
Hvis der observeres perforering af trommehinde, A. fumigatus dyrket, lokal invasion er klinisk tydelig, eller patienten er immunkompromitteret, der skal mistænkes for invasiv otitis externa. Radiologiske teknikker som CT-scanning eller MR udføres for at afgrænse enhver involvering af de tilstødende anatomiske steder. Hvis infektion ser ud til at involvere mellemøret og mastoiden, bør biopsi tages for direkte demonstration af invasiv svampeinfektion såvel som svampekultur.
Behandling
Omhyggelig tørring og rengøring af ekstern auditiv kanal er den første trin i behandling, hvilket fortrinsvis udføres ved sugeevakuering (Patow, 1995). Sprøjtning af ekstern auditiv kanal bør undgås, da det undertiden kan føre til opblussen af infektionen til dybere anatomiske steder, især når trommehinden er perforeret og ikke er synlig på grund af påvirket affaldsmateriale, der ligger over den. Hvis faciliteterne til sugeevakuering ikke er tilgængelige, skal sprøjtning foretages under alle aseptiske forhold med normal saltvand blandet med svampedræbende pulver. Øret skal moppes helt tørt efter sprøjtning, da fugt understøtter fortsat vækst af svampe. Selvom det er let smertefuldt, kan methyleret spiritus bruges til at tørre moppen i øret.
Topisk terapi
Antifungal behandling af otomycosis afhænger af sygdommens art, især om det er ukompliceret eller kompliceret, hvor breech i overfladen af den ydre øregang. Den topiske terapi med antifungale eller andre antimikrobielle midler er også nødvendig.Effektive valg inkluderer amphotericin B (3%), flucytosin (10%), econazolcreme (1%), clotrimazolcreme, pulver eller opløsning (1%), thiomersal (merthiolat) eller Cresylacetatopløsning. Salicylsyre, griseofulvin og ketoconazol er mindre effektive. Econazol (1%) opløsning er meget effektiv in vivo til behandling af otomycosis inden for 1-3 uger (Bassiouny et al, 1986). Dette kan være værdifuldt i tilfælde af blandet otitis externa på grund af høj bredspektret antifungal aktivitet som den valgte behandling i otomycosis og kan anvendes sikkert som otiske dråber. Hvis trommehinden er perforeret, skal tolnaftat 1% opløsning (Tinactin) anvendes for at forhindre ototoksicitet.
Den anden behandlingsmetode er ved at påføre antifungal salve på den ydre øregang. Den eneste ulempe ved pulver og salve er, at patienten selv ikke kan anvende det ordentligt og har brug for at besøge øjenlægen. Den enkleste metode er efter det indledende lille bomulds- / gauge-nick i den ydre kanal og fortsætter med at hælde antifungale dråber over det med regelmæssige mellemrum. Et alternativ er blot at bede patienten om at sætte 4-6 dråber, og han skal ligge i lateral position med det berørte øre opad i 10-15 minutter. Patienten undersøges efter en uges mellemrum med henblik på opfølgning.
Mercurochrome, en vandopløselig organisk kviksølvforbindelse, anvendes almindeligvis som et antibakterielt middel og er også kendt for at have antifungale egenskaber ved topisk anvendelse. Det bruges ofte som 1-2% opløsning (Chander et al, 1996) og er specifikt blevet anvendt i tilfælde med fugtige omgivelser med et rapporteret effektinterval mellem 96% og 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Det er imidlertid ikke længere godkendt af FDA på grund af det faktum, at det indeholder kviksølv.
I landdistrikterne i nogle af udviklingslandene lægger folk traditionelt forskellige typer olier i deres ydre auditiv kanal. Imidlertid har mange undersøgelser nu vist, at disse olier er svampedræbende og støtter den terapeutiske relevans af en sådan tradition. Keratolytiske midler med ikke-specifik aktivitet, såsom borsyre, anvendes i vid udstrækning. Administration af 4% borsyreopløsning i alkohol og hyppig sugerengøring af øregangen kan være en omkostningseffektiv behandling for otomycose, da 77% af patienterne blev behandlet effektivt på denne måde (del Palacio et al, 2002). Et randomiseret kontrolleret forsøg med behandling af otitis externa viste, at 1% sølvnitratgel var nyttig hos 92% af patienterne (van Hasselt et al., 2004).
Antifungale dråber, givet tre eller fire gange dagligt i fem til syv dage, er normalt tilstrækkelige til at fuldføre behandlingen. Da infektionen kan fortsætte asymptomatisk, skal patienten evalueres igen i slutningen af behandlingsforløbet. På dette tidspunkt kan enhver yderligere rensning udføres efter behov. Aspergillus-infektioner kan være resistente over for clotrimazol og kan kræve brug af oral itraconazol.
Systemisk antifungal terapi
Systemisk antifungal terapi er kun påkrævet, hvis patienter ikke får topisk behandling eller har invasiv ekstern otitis. Itraconazol kan bruges til overfladisk otitis externa, men enhver invasion, inklusive perforering af trommehinden, skal behandles med voriconazol. Tympanoplastik kan være nødvendig, hvis perforeringerne ikke heler spontant (Wang et al, 2005).
Itraconazolresistens i A. fumigatus og A. niger er beskrevet i isolater, der forårsager otomycosis (Kaya et al., 2007) som såvel som mere vidt (Snelders et al, 2008). Det vides ikke, om sådanne isolater er resistente over for econazol, men dette er sandsynligt. Nogle kan være resistente over for voriconazol og posaconazol.
Professor Jagdish Chander
Institut for Mikrobiologi, Government Medical College Hospital,
Sektor 32, Chandigarh, Indien – 160030.
Februar, 2009