Abstrakt
Rutinemæssig prænaatal pleje i USA inkluderer screening for asymptomatisk bakteriuri (ASB), som forekommer hos 2 til 7 procent af gravide kvinder og kan forårsage urinvejsinfektion og pyelonefritis. Vi præsenterer sagen om en gravid kvinde, der er ramt af multidrugsresistent Klebsiella-induceret ASB under hendes prænatale skærm, som ikke var behandlet på grund af en gentagen urinkultur, der viser blandet flora efterfølgende blev patientens postpartumforløb kompliceret af pyelonephritis og perinephric abscess, der sluttede i en radikal nefrektomi. Nuværende anbefalinger er at behandle ASB efter to på hinanden følgende ugyldige urinkulturer, der viser den samme bakteriestamme i kvantitative tællinger af = / > 10 (5) kolonidannende enheder (cfu) / ml eller en enkelt -kateteriseret prøve med kvantitativt antal = / > 10 (2) cfu / mL. For kvinder med ASB i deres prænatale skærm eller andre høje risikofaktorer, bør det overvejes at teste urinkulturer hvert trimester indtil graviditetens afslutning for at forhindre komplikationer af vedvarende bakteriuri.
1. Introduktion
Screening for asymptomatisk bakteriuri (ASB) er en del af rutinemæssig prænatal pleje i USA, da ASB forekommer hos 2 til 7 procent af gravide kvinder. Op til 40% af ubehandlede gravide kvinder med ASB vil udvikle en urinvejsinfektion (UTI), inklusive pyelonefritis, med 80 procent risikoreduktion, hvis bakteriuri udryddes, hvilket danner grundlaget for ACOG-behandlingsanbefalinger.
I fravær af stærke risikofaktorer for tilbagevendende eller vedvarende bakteriuri, såsom seglcelleegenskaber eller nyretransplantation, er der ingen vejledning til at informere pleje af andre patienter med moderat øget risiko. Disse risikofaktorer inkluderer en historie med tidligere UTI, nulliparity, allerede eksisterende diabetes mellitus, rygning, sen præsentation for pleje og lav socioøkonomisk status. Her diskuterer vi sagen om en kvinde, der er ramt af multilægemodstandsdygtig Klebsiella-induceret ASB ubehandlet i den fødselsperiode, hvilket fører til pyelonephritis og perinephric abscesser og afsluttes i radikal nefrektomi i postpartumperioden.
2. Præsentation af sagen
Patienten er en 30-årig nu gravida 2 para 2, status efter fuldstændig venstre nefrektomi i indstillingen af multilægemodstandsdygtig Klebsiella urosepsis og venstre pyelonefritis i hendes umiddelbare postpartum-fase. Den Anuak-talende kvinde immigrerede fra Kenya til USA ni måneder før sin anden graviditet og præsenterede sig for pleje ved 15 ugers svangerskab. Hendes historie omfattede kronisk hypertension uden en tidligere historie med UTI.
På hendes nye obstetriske besøg demonstrerede en urinanalyse 4-10 hvide blodlegemer (WBC) pr. Felt med høj effekt og gram pletpositivitet for gramnegative basiller og grampositive baciller. Urinkultur gav multidrugsresistent Klebsiella pneumoniae, 10 (4) til 10 (5) kolonidannende enheder (cfu / ml). Organismen var modtagelig for quinoloner, carbapenemer og piperacillin / tazobactam. En konsultation med infektionssygdomme anbefalede en gentagen ren fangstkultur med behandling med IV ertapenem, hvis kulturen viste den samme organisme. Den gentagne urinkultur viste blandet flora uden en bestemt organisme identificeret. Fordi patienten forblev asymptomatisk, havde hun ikke yderligere gram-plet eller urinkultur gennem resten af graviditeten.
Ved 37 ugers svangerskab udviklede patienten overlejret præeklampsi og gennemgik induktion af fødsel med en normal spontan vaginal fødsel uden komplikationer. På fødselsdagen (PPD) 0 var hun afebril, men rapporterede smerter i venstre side af maven og flanken. En urinkultur på PPD1 var positiv for multidrugsresistente Klebsiella / Raoultella arter (sp) > 10 (5) cfu / ml og følsom over for quinoloner, gentamicin og piperacillin / tazobactam. Hun begyndte PO ciprofloxacin 500 mg to gange dagligt med kreatinin steg til 1,1. Ved PPD3 fortsatte hun med at have mavesmerter og flankesmerter med kreatinin stigning til 1,5, og baseret på urinkulturfølsomhed blev antibiotikum ændret fra ciprofloxacin til PO levofloxacin 500 mg dagligt. Ved PPD4 udviklede hun ny takykardi, takypnø, feber på 38,6 grader celsius og fortsatte smerter. Som sådan blev hun overført til intensivafdelingen med lactat 2.8 og WBC 18.000 og startet med IV piperacillin / tazobactam 3,375 gram hver 6. time. En computertomografi på brystet (CT) var negativ for lungeemboli, hvilket viste en moderat venstre pleural effusion og abdominal / bækken-CT kompatibel med pyelonephritis men ingen byld. Blodkulturer var positive for Klebsiella / Raoultella sp. Når PPD5 var stabil, blev hun overført til postpartum-enheden og skiftet til IV meropenem 500 mg hver 6. time på grund af vedvarende feber.På PPD7, med vedvarende feber, takykardi og smerte, bekræftede en ultralyd i venstre nyre en 5,1 cm venstre subkapselabscess, der blev opsuget 30 cc purulent udledning. Et ekkokardiogram for endokarditis og HIV-test var negativt. Ved PPD9, med fortsat feber til 39,3 grader celsius, var abdominal CT-billeddannelse angående venstre renal multifokal infektion og parenkymal nekrose (figur 1). På PPD10 gennemgik patienten efter urologi og føtal føderal medicin konsultationer en åben venstre nefrektomi. Patologi bekræftede svær diffus pyelonefritis, multifokal abscesser og diffus parenkyminfarkt (figur 2).
Patienten kom sig godt derefter tilbage med symptomopløsning, kreatinin 1.0, og blev udskrevet den postoperative dag 3 med et 14-dages forløb med IV ertapenem 1 gram dagligt.
3. Diskussion
Mens vores patients tidlige graviditet urinkultur viste multiresistent Klebsiella lungebetændelseskompleks ved 10 (4) til 10 (5) cfu / ml, blev hun ikke behandlet antenant på grund af en gentagen urinkultur, der viser blandet flora relateret til upassende indsamlingsteknik. Gennem den resterende del af graviditeten havde hun ingen urinsymptomer, og der blev ikke opnået yderligere gram-pletter eller urinkultur indtil klage over smerter i venstre mave og flanke natten til fødslen.
Immunsuppression af graviditet, mekanisk blære kompression og urinrørsdilatation letter stigningen af bakterier, hvilket resulterer i en 20 gange øget risiko for pyelonefritis hos gravidas. For asymptomatiske kvinder defineres bakteriuri som to på hinanden følgende ugyldige urinprøver med isolering af den samme bakteriestamme i kvantitative tællinger > 10 (5) cfu / ml eller en enkeltkateteriseret urinprøve med en bakterieart isoleret i et kvantitativt antal = / > 10 (2) cfu / ml. I typisk praksis opnås der dog normalt kun en ugyldig urinprøve, og diagnosen stilles med = / > 10 (5) cfu / ml uden at opnå en bekræftende gentagende urinkultur. Asymptomatisk bakteriuri > 10 (5) cfu / ml behandles med et antibiotikum skræddersyet til følsomheden af den isolerede organisme. Tærsklen for diagnose og behandling af asymptomatisk bakteriuri på grund af gruppe B Streptococcus under graviditet er lavere ved = / > 10 (4) cfu / mL.
I denne patients særlige tilfælde afslørede en gentagelseskultur blandet flora. Mens den generelle fortolkning af blandet flora er en, der ikke behøver at blive fulgt op, skal det understreges, at den mere passende fortolkning er, at kulturen er forurenet og skal gentages, især i tilfældet med en forudgående positiv test. Desuden bør positive kulturer, der er blevet behandlet, gentages for at sikre passende clearance af patogenet. Tidspunktet for dette er endnu ikke bestemt; dog 1 til 2 uger efter afslutning af antibiotikabehandling er rimelig. I vores tilfælde ville empirisk behandling af multiresistent Klebsiella have været upassende, da det er normal hudflora; Alligevel skulle det have været en prioritet at sikre, at kulturen var virkelig negativ derefter, for at reducere den efterfølgende sygelighed, som patienten oplevede, og forblive tro mod kerneværdien ved antibiotisk forvaltning.
Korrekt håndtering af ASB under graviditet er kritisk for at mindske risikoen for maternelle og neonatale bivirkninger. Mistanke om nyre- eller perinephric abscess bør opstå, når der er langvarig feber og flankesmerter på trods af antimikrobiel behandling. Når nyrefunktioner er mindre end 5 cm i diameter, kan antimikrobiel behandling alene være tilstrækkelig indledende behandling. Når kliniske symptomer vedvarer efter flere dages antimikrobiel terapi, bør perkutan dræning af bylder under 5 cm overvejes. Patienter med nyreabscesser større end 5 cm skal behandles med perkutan dræning i forbindelse med antimikrobiel terapi. I antepartum-perioden bør ultralydsbilleddannelse overvejes for at evaluere for strukturelle abnormiteter. Computertomografi med kontrastforstærkning er den ideelle billeddannelse til vurdering af en perinephric byld og forlængelse af suppuration; dog i antepartum-perioden skal risikoen for fosterskader afvejes. Tidlig kirurgisk konsultation anbefales til bylder, der ikke kan drænes, anatomiske abnormiteter eller mislykket medicinsk behandling.
For kvinder med lav risiko med en negativ urinprøve i deres første prænatale besøg er rescreening for ASB ikke indiceret. For kvinder med ASB i deres prænatalskærm eller andre risikofaktorer bør der tages hensyn til urinkulturer, der udføres hvert trimester indtil graviditetens afslutning.
Datatilgængelighed
Datadeling kan ikke anvendes til denne artikel, da der ikke blev genereret eller analyseret datasæt til denne sagsrapport.
Samtykke
Informeret samtykke blev opnået fra patienten, der var inkluderet i undersøgelsen.
Konflikter af interesse
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.