Abstrakt
Introduktion. Begravet penis er en vanskelig tilstand at håndtere hos børn og voksne og formidler betydelig fysisk og psykisk sygelighed. Kirurgi afvises ofte på grund af sygelig fedme, hvilket tvinger patienterne til at leve i disharmoni i årevis, indtil den ønskede vægttab er opnået. Ingen enkelt operativ teknik passer til alle. Vi præsenterer vores erfaring og kirurgiske tilgang, hvilket resulterer i en forbedret algoritme, der forener behandlingen af voksne og børn. Metoder. Vi gennemførte en retrospektiv analyse af patienter, der blev behandlet for begravet penis mellem 2011 og 2012. Alle patienter gennemgik penisafskærmning og basal forankring. Penile akseldækning blev opnået med hudtransplantater. Suprapubiske lipektomi blev udført på voksne patienter. Resultater. Ni patienter blev identificeret: fire børn og fem overvægtige voksne. Gennemsnitligt postoperativt ophold var tre dage for børn og fem for voksne. Tre voksne blev genindlagt med overfladiske sårproblemer. Et barn havde mindre hudafbrydelse. Alle patienter var tilfredse med deres resultater. Konklusion. Begravet penis er en kompleks tilstand, og behandling bør tilbydes af tjenester, der er i stand til at håndtere alle aspekter af genopbygning. Fedme i sig selv bør ikke forsinke kirurgisk indgreb. Lokal og regional bevidsthed er afgørende for at styre forventningerne hos disse udfordrende patienter, der ønsker både æstetiske og funktionelle resultater.
1. Introduktion
Den nedgravede penis betragtes bredt som en tilstand, der er vanskelig at håndtere både hos børn og voksne. Begravet penis blev først beskrevet af Keyes i 1919 som følger: “fravær af penis eksisterer, når penis, der mangler sin rette hudskede, ligger begravet under maven, låret eller pungen”. Begravet penis er hyppigst blevet diskuteret. i forhold til den pædiatriske population med medfødte og iatrogene ætiologier identificeret Begravet penis hos voksne kan i nogle tilfælde have en medfødt komponent, men betragtes stort set som en erhvervet tilstand som en konsekvens af fedme, lymfødem, penis traume (inklusive omskæring), og vedvarende infektion, normalt i nærværelse af diabetes.
Hos børn er præsentation ofte drevet af forældrenes bekymring over urinsymptomer og penisstørrelse. Voksne patienter har symptomer, der har en dybtgående indvirkning på deres liv. kan klage over at være ude af stand til at passere urin, mens de står – og nogle gange sidder – uden at tilsmudse sig selv, for at have tilbagevendende penis- og urinvejsinfektioner, som ikke ulykkelig og antisocial, eller at være ude af stand til at opnå erektioner uden smerte eller at opnå vellykket vaginal penetration med konsekvenserne af beskadigede forhold og nedsat selvværd. Hurtig genkendelse og behandling af disse symptomer hos både voksne og børn er således afgørende for at rekonstruere mere normalt udseende og funktion.
Den komplekse interaktion mellem signifikante fysiske og psykologiske symptomer hos patienter med en begravet penis betyder, at behandlingen skal være skræddersyet til den enkelte. Faktisk er der inden for litteraturen ikke beskrevet en enkelt operativ teknik, der imødekommer alle patienters behov. Algoritmer er blevet anbefalet til behandling af voksne med begravet penis for at tage højde for de forskellige kirurgiske tilgange til dette problem. Vi præsenterer vores erfaring med begravet penisbehandling hos voksne og børn ved hjælp af en enkelt kirurgisk teknik, der inkorporerer en forståelse af ætiologien ved begravet penis i de to populationer (figur 1), der forener ledelse og strømliner vores praksis til en modificeret behandlingsalgoritme.
2. Metoder
En retrospektiv analyse blev udført for alle patienter, der havde gennemgået behandling for en begravet penis på James Cook University Hospital mellem 2011 og 2012. Alle patienter var blevet behandlet under en enkelt kirurg.
Under generel bedøvelse med antibiotikadæksel (Co-amoxiclav) tilføres penis ved fjernelse af det omgivende væv. Et urinrørskateter kan indsættes for at muliggøre kontrol af penis og en vis grad af beskyttelse af den ventrale urinrør under dissektion, hvis det kræves. En 4-0 nylonsøm er placeret gennem glanserne for at give yderligere kontrol og muliggøre trækkraft af penis. Penisakslen er fjernet perifert fra et distalt koronalt snit, hvilket efterlader 1 cm subcoronal manchet til penisbasen langs subdartosplanet, hvilket muliggør, at enhver chordee, der opstår, frigives og at bevare den dorsale neurovaskulære bundt (figur 2). Inficeret eller arvæv fjernes efter behov og sendes til laboratorieanalyse.Penopubiske og penoskrotale vinkler rekonstrueres ved hjælp af 3-0 PDS-suturer mellem tunica albuginea og dartos fascia og dermis ved penisbasen, placeret i positionerne 12, 7 og 4.
Hos voksne, som alle er overvægtige i vores befolkning, er procedure inkorporerer en suprapubisk lipektomi. Markeret præoperativt har patienterne suprapubisk lipektomi gennem et “W” -formet snit baseret på 2-3 cm kranial til penisbunden (figur 3). Hvis der kræves hud for at skaft og / eller glans skal overfladebehandles, høstes huden fra dette område ved hjælp af et dermatom (indstilling 12) som arktransplantat. Det overskydende væv vejes, og såret lukkes med Scarpas fascia og to-lags hudsuturer med PDS og monocryl. Et eller to sugedræn indsættes og sikres med silke.
Penishud er omskrevet efter behov med native hud, med prioritet til den proximale ende af penis, da dette letter penisfiksering. Hud er forbundet på den ventrale overflade for at efterligne den ventrale raphe. Hvor huden er blevet fjernet eller den oprindelige hud er utilstrækkelig cient, penis dækning er afsluttet ved hjælp af enten hudtykkelser i fuld tykkelse høstet fortrinsvis fra lysken hos børn eller delt hudtransplantat fra enten den udskårne suprapubiske hud eller fra låret hos voksne (figur 3). Implantater holdes på plads med 5-0 vicryl rapide perifere og quiltningssuturer (figur 2). Det distale koronale snit lukkes omkreds med en afbrudt 5-0 vicryl rapidsutur. Penisforbinding opnås ved hjælp af en ikke-vedhængende vaselinimprægneret Jelonet-bandage, der er dækket med en proflavin-gennemblødt gasbindestøtte. Maven er klædt med steristrips og en sammenhængende forbinding. Et antibiotikakurs ordineres i en uge, og sår gennemgås på den tredje postoperative dag med udskrivning hjem, hvis de mobiliserer godt, hvorefter de vender tilbage til transplantatkontrol og fjernelse af kateter efter en uge. Patienter følges op som ambulante patienter inden for seks uger, seks måneder, og forbliver under gennemgang i mindst et yderligere år.
3. Resultater
I alt blev ni patienter behandlet for begravet penis mellem 2011 og 2012 (tabel 1). Fem patienter var voksne mænd med en gennemsnitsalder på 51 år (interval 28-76). De fem voksne havde et gennemsnitligt BMI på 45. Præsentation af den voksne gruppe bestod af en række symptomer, som i alle tilfælde var multifaktorielle og omfattede urinvejsbesvær () og tilbagevendende urininfektioner (), seksuel dysfunktion, inklusive smerter ved erektion og umulig penetration (), æstetiske bekymringer () og tilbagevendende infektioner i selve penis, herunder tilbagevendende phimosis og lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () og Fourniers gangrene (). Fire patienter havde gennemgået tidligere omskæring, og de samme patienter var diabetiske, men ikke-rygere.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De resterende fire patienter var børn med en gennemsnitsalder på 6 år (interval 8 måneder – 12 år). Ingen var overvægtige eller havde gennemgået tidligere penisoperationer; faktisk ellers var de fit og godt og udviklingsmæssigt normale. Alle fire præsenterede med dårligt kontrollerede urinstrømme, og forældre var ensartede bekymrede over størrelsen på deres barns penis. Comorbiditeter omfattede hypogonadisme (), kirtelhypospadier () og phimosis ().
Alle patienter havde fjernelse af penis og penisfiksering, og alle undtagen det yngste barn krævede hudtransplantater til dækning af penisakslen. Fire af de voksne gennemgik suprapubisk lipektomi med et gennemsnit på ca. 1 kg væv fjernet. Yderligere voksne procedurer under operationen omfattede en delvis glansektomi () efter tilbagevendende BXO og suspenderende ligamentfrigivelse for en anden for at opnå en funktionel skaftlængde. Yderligere intraoperative procedurer for børnene omfattede en frenuloplastik (), en et-trins Snodgrass hypospadiereparation () og en megaprepucectomy ().
Operativ varighed uden lipektomi var i gennemsnit 2,6 timer, mens den gennemsnitlige operation for dem, der havde lipektomi, var 3,8 timer. Børn forblev på hospitalet i gennemsnit i 3 dage, og voksne blev i 5,5 dage. Patienten med Fourniers koldbrand havde et længere hospitalsophold (14 dage) på grund af hans akutte sygdom. Tre voksne blev genindlagt: to på grund af dårlig kropshygiejne, der resulterede i overfladiske sårinfektioner, og den tredje, der oplevede en vis sårafskæring, når han udøvede sig. Barnet, der ikke gennemgik hudtransplantation, havde noget hudtab på den ventrale aksel, som helbredte ved sekundær hensigt (tabel 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Alle patienter blev fulgt op i intervallet fra 6 til 30 måneder; den kortere opfølgning skyldes patientvalg efter dårlig overensstemmelse (tabel 3). Alle patienter rapporterede meget forbedret urinfunktion, især med hensyn til stående miktur, som alle følte sig i stand til at udføre efter operationen. Fornemmelsen over transplantaterne varierede betydeligt. Ingen rapporterede urinvejsinfektioner eller gentagelse af BXO. Teenagere og voksne rapporterede om smertefri, effektiv erektion, og de få, der var seksuelt aktive, var i stand til at opnå smertefri, effektiv vaginal penetration (figur 4 og 5). Ingen begravet penis gentog sig, og alle patienter sagde, at de var tilfredse eller meget tilfredse med deres resultat.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Klarhed i tilgangen til begravet penisbehandling hindres af den forvirrende brug af udskiftelig terminologi til at beskrive tilstanden. En penis kan betegnes som begravet, svømmehud, skjult, iøjnefaldende eller fanget. Micropenis er en helt tydelig tilstand med separate etiologiske og anatomiske træk, og man skal være forsigtig med at tage fejl af de forskellige patologier. Ud over ændringer i hypothalamus-hypofyse-gonadalaksen mangler patienter med mikropenis den normale koroporale længde set i begravet penis. Klassificeringen af Maizels et al. er bredt henvist til, især med henvisning til pædiatrisk begravet penis, og identificerer begravet penis som en af tre undergrupper af skjult penis sammen med svømmehud og fanget. Begravet penis er defineret som en penis af normal størrelse, der er skjult i kønsvævet på grund af manglende fiksering af huden ved bunden af penis.I modsætning hertil er en fanget penis sekundær til ardannelse efter peniskirurgi, såsom omskæring, og svømmehudspenis er et resultat af forsvinden af penoskrotal vinkel på grund af unormalt distal forlængelse af skrothuden over den ventrale overflade af penis. Ældste tydeliggør sin definition af begravet penis (ombytteligt brugt med skjult penis) hos børn som forårsaget af en uelasticitet af dartos fascia i barndommen og af rigeligt fedt på abdominalvæggen hos ældre børn. Oh et al. skelner yderligere mellem den skjulte og nedgravede penis, idet det hedder, at etiologien for skjult penis ligger i en mangel på penis hud eller uelasticitet af dartos fascia. Begravet penis er derimod sekundær til dårlig fiksering af penishud på penisbasen eller overdreven suprapubisk fedt. Den overordnede konsensus er således, at begravet penis i barndommen i det væsentlige er en medfødt tilstand, som også kan ses med postcircumcision ardannelse.
Ehrlich og Alter antyder, at udtrykket begravet penis for voksne refererer til en penisaksel, som er begravet under overfladen af den præpubiske hud og til en penis, der er delvist eller fuldstændigt tilsløret sekundært til enten fedme eller uvedkommende omskæring. Voksne begravet penis betragtes stort set som en erhvervet tilstand med en anden patofysiologi end hos børn, selv om nogle forfattere mener, at nogle mildere former for dysgene dartos fasiske bånd muligvis ikke er til stede før voksenalderen, hvilket noget udvisker forskellen. Warren hævder, at mens overskydende fedt hos drenge kun er en medvirkende faktor til penisindgreb, er det årsagssammenhængende hos mænd. Mandlig vægtøgning involverer fortrinsvis den abdominale og suprapubiske region, og dette fedt, når det er til stede, er vanskeligt at tabe ved enten slankekure eller motion. Penisfiksiteten til pubis resulterer i et tilsyneladende længdetab, når den suprapubiske fedtpude øges i størrelse. Dette omsluttende fedt tilskynder til et fugtigt miljø, der er ideelt til bakterievækst, hvilket resulterer i en cyklus af infektioner, der ikke kun resulterer i kontraktur af huden omkring den distale penis, men også i rekruttering af præpubisk hud til at invagere skaftet, hvilket skaber et cirkulært ar, som fælder penis. Infektioner forstærkes yderligere af tilstedeværelsen af diabetes og dens følgevirkninger. Betændelse i omgivende væv gennem kønslymfødem og ardannelse induceret af traumer eller omskæring tjener til at fremme og opretholde sådanne processer.
Der ser ud til at være ingen pålidelige data på nuværende tidspunkt om forekomsten af begravet penis hos voksne, og det er sandsynligvis at antallet af patienter med denne tilstand er langt større end den befolkning, der præsenterer hospitalet. Ingen specifik BMI-værdi er knyttet til sandsynligheden for at have en begravet penis. Da fedme bliver mere og mere udbredt over hele verden, er dette en tilstand, der uundgåeligt oftere vil være til stede til behandling. Bestemmelsen af symptomer på ukontrolleret retning af mikturstrøm, alvorlig seksuel dysfunktion med smertefulde erektioner og manglende evne til at opnå vaginal penetration, ud over manglende evne til at opretholde selv grundlæggende hygiejne eller visualisere ens penis, vil sandsynligvis også resultere i komplekse psykologiske comorbiditeter. Kirurgisk indgreb skal dog påbegyndes med forsigtighed: det er fastslået, at overvægtige patienter har en høj risiko for komplikationer, især i nærvær af diabetes, med sårnedbrydning, infektion og systemiske postoperative komplikationer. Rollen som præoperativ rådgivning til at adressere de psykologiske konsekvenser af denne tilstand og for at forberede patienter på de postoperative indgreb er enorm og bør ikke overses.
Behandling af begravet penis skal sigte mod at gendanne en æstetisk og funktionel penis. Den brede vifte af tilgange til at rette op på dette problem afspejler de forskellige opfattelser af ætiologi. Efter at have gennemgået vores resultater og metoder tilpassede vi retrospektivt etablerede behandlingsalgoritmer til at skabe en enkelt fælles vej for begravet penis hos børn og voksne (figur 1). Gennem sammenligning med den aktuelle litteratur kan hvert trin ses som en logisk forståelse af de underliggende patologier i begravet penis. Dissektion af dartos og Bucks fascia med opdeling af chordee udføres almindeligvis, selvom dissektionens tilgang varierer, hvor nogle klinikere foretrækker at foretage snit ved penopubisk eller penoskrotal krydsning med dissektion distalt for at frigøre skaftet, nogle arbejder proximalt og andre ved hjælp af en kombination. Efter vores erfaring muliggør frigivelse fra distal til proximal klar og sikker visualisering af dissektionsplanet og de neurovaskulære strukturer, adhæsioner og chordee. Nogle klinikere inducerer kunstige erektioner med saltvand for at bestemme tilstrækkeligheden af frigivelse af adhæsioner, men vi har ikke vedtaget dette i vores praksis.
Borsellino hævder, at nøglen til korrektion er frigivelse af de unormale dartotilslutninger og fiksering af penishuden til Bucks fascia. Forstærkning ved penoskrotal og penopubisk vinkel praktiseres bredt, selvom fremgangsmåden (via stiksnit eller dissektion), antal suturer (fra 2 til 4) og placering af suturer (90 grader, 120 grader og 180 grader fra hinanden) varierer mellem klinikere. Vi finder placeringen af tre suturer i 120 graders vinkler tilstrækkelig til understøtning og positionering af penis.
Udskæringen af overskydende fedt er stort set forbeholdt voksne patienter. Mens fedtsugning og pubic lipectomy er blevet beskrevet i behandlingen af pædiatrisk begravet penis, føler vi, at fjernelse af fedt hos børn stort set er unødvendig, fordi fedme i en ung alder kan korrigeres selv med omhyggelig motion og kostrådgivning. Joseph hævder, at udskæring af suprapubisk fedt hos børn ikke giver tilfredsstillende resultater, fordi den kropslegemers unormale position forbliver, mens andre ganske enkelt hævder, at fjernelse er unødvendig og kan forårsage en grim afsats hos børn. At forstå, at overskydende suprapubisk og abdominal fedt er et væsentligt forårsagende og vedvarende middel i voksen begravet penis, og fjernelse af mindst noget fedt er nøglen til et vellykket resultat. Øvelse varierer fra fedtsugning – anerkendt for at være relativt ineffektiv alene – til excisional mons lipektomi, suprapubisk lipektomi, pannikulektomi og abdominoplastik gennem en række forskellige tilgange. Lukning spænder også fra forankring af rectus fascia til pubic periosteum til det suspenderende ledbånd gennem suspension af den overfladiske base af penis fascia til den dybe abdominale fascia. Vi har fundet ud af, at efter en suprapubisk lipektomi simpel lagdelt lukning adresserer fedtet, der straks ligger over dorsum af penis, tillader en væsentlig vægt af væv at blive fjernet og muliggør spændingsfri lukning af huden for at reducere risikoen for sårnedbrydning. I lighed med andre klinikere undgår brugen af et “W” -snit vigtigst en central spændingslinie i mavesåret.
Endelig er penisdækning opnået gennem forskellige kombinationer og permutationer. er identificeret som værende unormal, kan direkte lukning være mulig. I vores serie stødte den eneste patient, der er egnet til direkte lukning, på sår sammenbrud, hvilket antyder, at penis hud hos berørte individer kan være usund, selvom de ser normale ud på et makroskopisk niveau. kan bruges, især til korrektion af penoskrotale væv, ligesom rekruttering af lokalt væv og klapper. Hudtransplantation foretrækkes i stigende grad på trods af bekymringer vedrørende kontraktur og komplikationer. Der er ingen enighed om, hvorvidt resultaterne forbedres med opdelt tykkelse af hudtransplantation eller hudtykkelser i fuld tykkelse, eller om de skal anvendes spiralformet eller ikke-spiralformet for at hjælpe med at tage transplantat. Vi anvender transplantater i fuld tykkelse til små defekter, især hos børn, på en direkte nonspiral måde over den ventrale overflade af penis og er ikke stødt på noget tab af transplantat, og der er ikke rapporteret nogen funktionel begrænsning af vores patienter. Vores brug af håndindhugget splitpladetransplantat til større områder er helet godt og æstetisk med en anatomisk gengivelse af midterlinjen. Håndbekæmpelse er ikke altid nødvendigt, da flere quiltesuturer, der er en del af den interne skinne, muliggør væskedrænning. Anvendelsen af proflavine uldbinding, fibrinlim, undertrykssystemer og skum antyder, at en forbinding, der udøver tryk på transplantatet eller udskiftet hud, er nyttigt. Vores erfaring med proflavin-gennemblødt uldbinding i transplantater overalt i kroppen er stærkt positiv og er acceptabel for patienter i den postoperative periode. Kateteret giver mulighed for bedre efterbehandling i den postoperative periode med Co-amoxiclav som vores foretrukne antibiotikadækning.
5. Konklusion
Begravet penis er en tilstand, der er vanskelig at behandle både hos børn og voksne. Klassificeringen af begravet penis er forvirrende, fordi den samme betegnelse anvendes på en medfødt tilstand, der rammer børn på grund af dysgene fibrøse bånd, som en erhvervet tilstand hos voksne med rod i fedme. Der eksisterer imidlertid et spektrum, der forbinder disse poler med omskæring, en årsagsfaktor hos både voksne og børn, og muligheden for, at milde medfødte deformiteter muligvis ikke opstår før voksenalderen, når andre faktorer, såsom fedme, traume eller infektion, kan forekomme og sammensætte tilstanden . Med de stigende udsigter til en mere overvægtig patientpopulation vil plastiske, pædiatriske og urologiske kirurger sandsynligvis støde på denne usædvanlige tilstand oftere.Uden konsensus, når en begravet penis skal rettes i barndommen og uden noget universelt accepteret paradigme for kirurgisk behandling af voksne, kræves der yderligere arbejde for at udvikle vores forståelse af denne tilstand, der bærer betydelig fysisk og psykisk sygdom. Vi præsenterer en modificeret behandlingsalgoritme til at forene og strømline praksis hos både voksne og børn.
Tidlig anerkendelse af begravet penis er bestemt nøglen til hurtig behandling, ligesom den lokale og regionale bevidsthed om rekonstruktiv ydelse. Disse patienter overlades ofte til at tabe deres ønskede vægt for at se effekten af hudkrympning og levering af sikker anæstesi, hvilket kan resultere i, at patienter venter i årevis på behandling, så de forværrer deres eksisterende klager. Det er meget sandsynligt, at enheder, der tilbyder rekonstruktive tjenester, bliver nødt til at behandle sådanne patienter, der stadig er sygelig overvægtige, hvis de bedøves bedøvelsesmæssigt for at løse deres væsentlige problemer med hensyn til funktion og form.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.