Overforbrug af alvorlige løbere kan resultere i forskellige former for hælsmerter, herunder plantar fasciitis, calcaneal apophysitis og Achilles tendonitis. Denne forfatter diskuterer klassificering og diagnose af hælsmerter på grund af overforbrugsskader og tilbyder en omfattende behandlingsplan.
Hælsmerter hos løbere er en af de mest almindelige skader, du vil støde på i en sportsmedicinsk praksis. Der er mange årsager til hælsmerter, men hovedfokus i denne artikel vil være på overforbrugsskader. Nogle indledende overvejelser er biomekaniske faktorer, løbningsniveauet, træningsfaktorer, løbesko, frekvens og kilometertal, løbets terræn og konditionering. Mange af de atleter, vi ser i vores øvelser, deltager i forskellige sportsgrene og kører muligvis som en del af deres konditionerings- eller offseason-program. Derfor er de muligvis ikke vant til kravene til løb såvel som det rette fodtøj.
Ved fastlæggelse af historien om hælsmerter inkluderer vigtige faktorer i din smerteoparbejde debut (pludselig eller gradvis), uanset om smerten er lokaliseret eller diffus, smerteintensitet, varighed, lindring, tidligere historie og behandling, ændringer i træning, fodtøj og medicinsk historie. Det er også meget vigtigt at lokalisere hælsmerterne til plantar eller posterior for at hjælpe dig med din vurdering, diagnose og behandlingsplan.
Evaluer for funktionelle årsager såsom utilstrækkelig skounderstøttelse, legeflader (som kan forårsage stress på forskellige muskelgrupper), kinetisk kædedysfunktion (muskelsvaghed, tilpasning, overdreven pronation) og tvang til løb og træning.
Den fysiske undersøgelse inkluderer en gennemgang af systemer: vaskulær, neurologisk, dermatologisk, muskuloskeletal, biomekanisk og gangart.
Differentialet for hælsmerter bør omfatte: plantar fasciitis, calcaneal apophysitis, Achilles tendonitis, stressfraktur, retrocalcaneal exostosis, posterior senebetændelse, knoglecyster / tumorer, bursitis. Udeluk systemiske årsager såsom reumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis, psoriasisartritis, Reiter syndrom, inflammatorisk tarmsygdom, sarkoidose, Paget-sygdom, infektiøse årsager, metastatisk sygdom, hyperthyroidisme, gigt og seglcelleanæmi.
Sådan klassificeres overforbrugsskader – Det er nyttigt at klassificere overforbrugsskader i henhold til tidspunktet for smerte til aktivitetens begyndelse. Her er det system, jeg har udviklet:
Type 1: smerte efter aktivitet
Type 2: smerte under aktivitet, ikke begrænsende aktivitet
Type 3: smerte under aktivitet, begrænsning af aktivitet og ydeevne
Type 4: kroniske, utrættelige smerter
Hvad du bør vide om behandlingsmetoder – Der er en todelt tilgang til behandling af hælsmerter. Man kan behandle symptomerne på smerte og betændelse med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), kortisoninjektioner, is / kontrastblødsætninger, fysioterapimetaliteter, modificeret aktivitet / krydstræning. Klinikere kan også behandle årsagen til smerte (overforbrug versus biomekanisk) med tape, anbefaling / modifikation af sko, adressering af mulige trænings- og konditioneringsproblemer, strækning og styrkelse og mulig tilpasset funktionel ortotik.
Kirurgiske behandlingsmuligheder er ofte en sidste udvej, efter at konservative og biomekaniske tiltag ikke er tilfredsstillende for løberen.
Efter min erfaring, hvis du ikke adresserer symptomerne og årsagen, er din behandlingsplan vil ikke være så effektiv eller vellykket, især i subakutte til kroniske tilfælde. Jeg springer typisk ikke til ortopæd for hælsmerter, medmindre smerten er kronisk, ser ud til at være biomekanisk og løberen har reageret på lav farvestofbinding og brug af den rigtige type sko (stabilitet, bevægelseskontrol eller pude).
Cross-træning er yderst nyttig til at ændre aktiviteten, men giver også løbere mulighed for at bevare deres kardiovaskulære kondition, muskelstyrke og fleksibilitet. Integrering af overkropstræning, poolarbejde, cykling og elliptisk træning kan være meget nyttigt i tilbagevenden til aktivitetsplan.
Den indledende behandling af hælsmerter består af følgende:
Hvil . Begrænsning af løb og ændring af aktivitet med krydstræning er faktisk en bedre plan.
Stretching. Patienter bør ikke aktivt og aggressivt strække sig, hvis de har en akut skade, da det faktisk kan forværre skaden og hæmme helbredelsen. Strækning er nyttigt i genopretningsfasen efter heling begynder at finde sted. Et gradvist strækningsprogram er nyttigt, når patienten passer på at forhindre smerter under strækning. Strækning sker ofte for tidligt og for aggressivt efter en akut skade, hvilket kan føre til yderligere skade på muskelfibrene.
Pads og ortotika. Indstillinger inkluderer præfabrikerede eller brugerdefinerede ortoser.
Natskinner. Overvej natskinner, især i modstridende tilfælde.
Steroidterapi.Steroider kan være nyttige, når smerter er på højere niveauer. Gentag injektioner to eller tre gange, afhængigt af reaktionen på den første injektion.
Nøgler til de fire faser af behandling af løbeskader
Behandlingsfase 1: Akut fase. Fokus i den første fase er at mindske akut smerte og betændelse og mindske aktivitet for at undgå reboundsmerter. Patienter skal have kryoterapi to eller tre gange dagligt i 20 minutter og NSAID’er med måltider.
Behandlingsfase 2: Rehabiliteringsfase. I denne fase søger vi yderligere at mindske smerte og betændelse. Dette involverer ofte brugen af fysioterapi-modaliteter, opretholdelse / øget fleksibilitet af skadet væv og strækning af bageste muskelgrupper.
Behandlingsfase 3: Funktionel fase. Vægten af den funktionelle fase er at styrke fodens indre muskler og beskytte det skadede område under funktionel aktivitet med tapning, stabilitetssko og ortotika. Denne fase forbereder også atleter til at vende tilbage til aktivitet.
Behandlingsfase 4: Tilbage til aktivitet. Denne fase er den vigtigste og udfordrende af de fire faser for dine seriøse atleter og løbere. Normalt er der en gradvis systematisk tilbagevenden “til tolerance.” Løberen starter tilbage med at gå, overgangen til en kombination af gå og løbe, gå til løbe, og fortsætte med løb og intervaltræning med overgange og timing baseret på minimal til ingen smerte eller ubehag. I denne fase kan krydstræning fortsætte som supplerende eller off-day træning. Det kan være en god idé at igangsætte forebyggende strategier såvel som ortotik og passende løbe- og / eller trailsko. Man kan ordinere funktionelle øvelser til svage muskelgrupper. Det er bedst at give løberen et individuelt træningsprogram med opnåelige mål baseret på respons på din behandlings- og genopretningsplan.
Relevante principper i diagnosticering og adressering af almindelige årsager til hælsmerter hos løbere
De mest almindelige årsager til hælsmerter hos løbere, som jeg ser, er plantar fasciitis , Akillessenonitis, calcaneal apophysitis (unge løbere), bursitis, stressfrakturer og posterior tibial insertional senebetændelse. Historikken og den fysiske undersøgelse vil lede din diagnose og behandlingsplan. Der er dog meget overlapning ved behandling af hælsmerter af de almindelige årsager, nemlig at reducere smerte og betændelse, adressere biomekanik og sko, arbejde med atleten for at reducere træningsfejl og ændre aktivitet. Retningslinjerne for aktivitet vil afhænge af reaktionen på din behandling, overholdelse af din behandlings- og konditioneringsplan samt alder, vægt og motivation for at nævne nogle få faktorer.
Plantar fasciitis er meget almindelig og præsenterer klassisk med den post-statiske dyskinesia-cyklus og ømhed ved palpering af den mediale tuberkel i calcaneus nær oprindelsen ved calcaneus mediale tubercle. Hallux dorsiflexion kan øge smerten (ankerspileffekt). Ofte er der muskeltæthed hos kalv og / eller fascia. Ankelledd equinus, som producerer hypermobilitet og øget træk på fascia, er også almindelig. Enhver bevægelse, der sætter fascia i overdreven strækning (planus / udtalt fodposition) eller en kontraktur (cavus / supineret fodposition) kan forårsage plantar fasciitis. Hvis smerter er mere diffuse, er undertiden også den bageste tibiale senebetændelse involveret, men behandlingen er ens, da du vil mindske de pronatoriske kræfter.
Calcaneal apophysitis almindeligvis forekommer hos drenge i alderen 10 til 12 år og piger i alderen 8 til 10 år, der ofte forekommer før eller under en vækstspurt og begynder en ny sport. Den unge klager over smerter ved løb og springaktivitet. Faktorer, der bidrager til denne tilstand, inkluderer stramhed i Achilles eller plantar fascia, overforbrug, sport med høj effekt, forkert fodtøj og træningsoverflade. “Klemprøven”, der involverer at klemme hælen med medial og lateral kompression over apofysen, vil forårsage smerte. Planen er at begrænse løb og lede den unge atlet til krydstræningsaktivitet, indtil smerter aftager. Derefter kan atleten begynde en gradvis strækningsprogram.
Akillessene er mest almindelige hos løbere ved indsættelse af akillessenen eller inden for 2 til 6 cm efter indsættelsen. Hæltælleren på løbeskoen kan også irritere og forværre bursa som samt seneskeden. Ofte vil løberen have en muskelubalance / tæthed eller en nylig ændring i aktivitet, træning eller løbesko-model. Behandlingsplanen er at tilføje hælelifte, rette træningsfejl, få atleten til at begynde en gradvis strækning program (excentrisk og koncentrisk strækning), give skoanbefalinger og overveje mulige funktionelle ortotika af biomekaniske årsager.
Calcaneal stressfrakturer kan skyldes træthed eller insufficiensfrakturer. De fleste af den type, vi ser hos løbere, skyldes træthed. Bilateral forekomst er ikke ualmindelig.Hælsmerterne kan være diffuse med vægtbærende og hvile lindrer smerten. Smerter øges med langvarig aktivitet. En positiv klemtest og smerter på plantarhælen ved eksamen er almindelige. Normalt har der været en historie med at starte et kørende program for nylig.
Imaging er vigtigt at vurdere for en stressfraktur, da det normalt ikke er synligt på røntgenstråler før to eller tre uger efter symptomernes begyndelse. En knoglescanning eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) bekræfter en stressfraktur. Normalt, hvis man har mistanke om en stressfraktur eller en stressreaktion, skal du sætte løberen i en vandrestøvle og ordinere et krydstræningsprogram med en gradvis stigning i aktivitet. Adresser biomekaniske faktorer, før patienten vender tilbage til et kørende program.
At finde succes med konservative behandlinger
løbesko og trailsko. Det er meget vigtigt for sportsfodlægen, der behandler løbere, at være fortrolig med de forskellige klasser af løbesko: stabilitet, bevægelseskontrol og neutral samt nyere kategorier som minimalistiske og maksimalistiske sko. Præference og komfort er de ledende grunde til, at løbere vælger deres mærke og model af sko, så fodlægen ofte har brug for at arbejde inden for den ramme, når de ordinerer specialtilpassede ortopæd og løbesko. Der skal være en balance mellem at kontrollere den biomekaniske funktion såvel som at give tilstrækkelig komfort og dæmpning til løberen.
Det er bedst at have en løbesko-liste i din praksis, der dækker mærker og modeller i enkle kategorier, og dækker sko, der har en tendens til at være ortotiske. Korrekt pasform, sokker, ortotik og terræn er alle vigtige faktorer. De fleste løbere med hælsmerter skal bære deres løbesko med mest vægtbærende aktivitet, indtil de er helet.
Ortotik. Vi ordinerer meget almindeligt ortotika til hælsmertebehandling hos løbere med en biomekanisk årsag til kronisk hælsmerter. Det er vigtigt at huske, at de fleste løbere vil have en blødere og mere fleksibel enhed. Selvom denne enhed ikke giver dem så meget biomekanisk kontrol, som de ville ønske, skulle kombinationen af enheden med skoen give den optimale mængde kontrol, komfort og support til løb. Hvis løberen har reageret godt på lav-farvestofbånd, vil det maksimere ortototens succes.
Man bør overveje følgende for at øge kontrollen og mindske pronatoriske kræfter: dyb hælkop, medial hælskive, bredere plade, tykkere plade, cobra pad og medial flange. Jeg tror, at det største problem med ortopædi og løbesko er at sikre, at du ikke overstyrer løberen med en stiv enhed i en stabilitetsløbesko.
Strækker sig. Strækning er en anden almindelig recept på hælsmerter. Her er blot nogle få nyttige retningslinjer, når det gælder strækning efter dine patienter. Lad dem ikke strække en såret sen. Strækning skal begynde, når hælsmerter aftager og under rehabiliteringsfasen. Det skal starte gradvist med fokus på både plantar fascia og Achilles senegrupper. Bevisbaseret medicin viser omkring 50-50 fordeling af fordelene ved strækning generelt.1 Når det kommer til hælsmerter, menes strækning at være nyttigt, især når man kombinerer det med en opvarmnings- og afkølingsperiode .
Dr. Dutra er stipendiat og tidligere præsident for American Academy of Podiatric Sports Medicine. Han er assisterende professor ved Institut for Anvendt Biomekanik ved California School of Podiatric Medicine ved Samuel Merritt University. Han er tilknyttet Kaiser Permanente i Oakland, Californien, og er en podiatrisk konsulent for interkollegial atletik ved University of California i Berkeley.