CHADS2-score for at forudsige slagrisiko i fravær af atrieflimmer hos hypertensive patienter i alderen 65 år eller ældre | Revista Española de Cardiología

INTRODUKTION

CHADS2-scoren er en klinisk forudsigelse for risikoen for slagtilfælde hos patienter med ikke-ventilær atrieflimren, brugt til afgøre, om antikoagulant- eller trombocytbehandling er indikeret.1 Det er en simpel regel, der er let at huske og anvende i klinisk praksis, og den er blevet valideret i flere undersøgelser.2,3 Dette har gjort det lettere at anvende CHADS2 og støtte til dets anvendelse blandt de store videnskabelige samfund i Spanien og andre steder.4–6 De nuværende europæiske retningslinjer har indarbejdet yderligere risikofaktorer for slagtilfælde i scoren for at forbedre identifikationen af patienter “med lav risiko” (CHA2DS2-VASc) .7

Trods den påviste nytte af CHADS2-score og andre risikostratificeringsmetoder hos patienter med ikke-ventilær atrieflimren, de fleste iskæmiske slagtilfælde (85%) forekommer hos personer uden kendt atrieflimren.8 Desuden har epidemiologiske undersøgelser vist, at hypertension er den mest vigtige nt determinant for risikoen for slagtilfælde, og at hver komponent i CHADS2-score er uafhængigt forbundet med cerebrovaskulære hændelser i den almindelige befolkning.9 Ikke desto mindre er der, efter vores viden, ingen undersøgelser, der undersøger nytten af denne score til estimering af risikoen for en cerebrovaskulær hændelse hos hypertensive patienter uden kendt atrieflimren. Formålet med denne undersøgelse var at analysere CHADS2-scorens rolle for at estimere slagtilfælde i en prøve af hypertensive patienter i alderen 65 år og derover og i sinusrytme, der deltog i flere centre i et middelhavsområde.

METODER

FAPRES-registreringsdatabasen er en observations-, multicenter-, epidemiologisk undersøgelse udført i den kliniske plejemiljø og designet til at indhente oplysninger om forekomsten af atrieflimren hos patienter i alderen 65 år og derover med en klinisk diagnose af hypertension, der bor i Valencia-regionen i Spanien. 63 efterforskere fra primærplejecentre og hospitaler med højt blodtryk i Alicante, Castellón og Valencia deltog i undersøgelsen, i procent i overensstemmelse med befolkningstætheden i hver af de 3 provinser. En detaljeret beskrivelse af undersøgelsen og definition af variablerne er tidligere blevet rapporteret.10 I alt 1028 patienter blev inkluderet i basisstudiet. Efterforskerne blev opfordret til at udføre en 2-årig klinisk opfølgning af disse patienter, hvor de samlede information om de vigtigste kardiovaskulære hændelser. Alle patienter gav informeret, skriftligt samtykke til deltagelse, og undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen. Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af Etisk Udvalg for Klinisk Forskning på Hospital General Universitario de Castellón.

Undersøgelsespopulation

Undersøgelsen omfattede alle patienter registreret i FAPRES-registret, der viste sinusrytme på baseline-ekkokardiografien, der ikke modtog antikoagulantbehandling, og hvis medicinske journaler ikke viste atrieflimren. Patienternes kardiovaskulære historie og risikofaktorer blev registreret i et standardiseret spørgeskema. Patienter, der brugte en eller anden type tobak (cigaretter, piptobak, cigarer eller røgfri tobak) i mindst den foregående måned, blev betragtet som rygere, mens de, der var stoppet med at ryge mindst 1 år tidligere, blev betragtet som tidligere rygere. Patienter, der aktivt gik mindst 30 minutter om dagen eller deltog i en eller anden form for sport mindst 3 dage om ugen, blev anset for at udøve fysisk træning.12 Vi registrerede lægemiddelterapi, der blev taget af patienter på det medicinske besøg, specifikt antihypertensive midler og forebyggende behandling af kardioembolisk slagtilfælde (antikoagulantia og blodplader).

Antropometriske data (vægt, højde og taljeomkreds) og blodtryksværdier blev registreret ved den fysiske undersøgelse. Blodtryksmåling overholdt anbefalinger fra retningslinjer for klinisk praksis13: Blodtrykket blev målt ved hjælp af kalibrerede, automatiserede enheder med patienten siddende og efter en 5-minutters hvile ved 2 separate lejligheder med 2 minutters mellemrum. Gennemsnittet af de 2 opnåede værdier blev derefter beregnet. Der blev anmodet om analytiske oplysninger fra det tilstedeværende laboratorium eller indhentet fra patienternes medicinske journaler, når data fra de foregående 6 måneder var tilgængelige. Den glomerulære filtreringshastighed blev beregnet ved anvendelse af MDRD-formlen (Modification of Diet in Renal Disease Study). Spørgeskemaet for klinisk historie blev sendt til en CRO (kontraktforskningsorganisation) til automatisk databehandling. Resultaterne af elektrokardiografiundersøgelse, udført hos alle patienter, blev sendt med almindelig post til et referencecenter, hvor de uafhængigt blev analyseret af 2 erfarne kardiologer, der var blinde for patienternes kliniske data.Læserne vurderede tilstedeværelsen af atrieflimren og hypertrofi i venstre ventrikel ved hjælp af Sokolov-kriterierne, Cornell-kriterierne eller ventrikulær overbelastning. En randomiseret ekstern revision af 10% af spørgeskemaerne blev udført for at verificere pålideligheden af de inkluderede data.

CHADS2-scoren blev bestemt hos alle patienter til vurdering af slagrisiko (kongestiv hjertesvigt, hypertension, alder ≥ 75 år og diabetes mellitus, 1 point hver, og tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald, 2 point), 2 og patienterne blev opdelt i 4 grupper i henhold til score: 1, 2, 3 eller ≥ 4 point. Patienterne gennemgik klinisk opfølgning med registrering af indlæggelse på grund af slagtilfælde eller TIA.

Statistisk analyse

Dataene, der blev samlet i undersøgelsen, udtrykkes i form af den centrale tendens, dispersionsmål og relative frekvenser. Kvantitative variabler blev sammenlignet mellem grupper med Student t-testen eller ANOVA og kategoriske variabler med chi-kvadrat-testen. Begivenhedsfri overlevelse (slagtilfælde / TIA) ifølge CHADS2-score blev beregnet med Kaplan-Meier-metoden. Multivariat logistisk regressionsanalyse blev anvendt til at bestemme variabler uafhængigt af hinanden med forekomsten af cerebrovaskulære hændelser under opfølgningen. Logistisk regression omfattede alle de variabler, der var signifikante ved univariat analyse, variabler med anerkendt klinisk betydning og CHADS2-score. Der blev konstrueret en ROC-kurve (receiver operatingekarakteristik), og arealet under kurven blev beregnet til at analysere gyldigheden af CHADS2-score til estimering af risikoen for slagtilfælde / TIA. Desuden blev der oprettet en kombineret variabel inklusive CHADS2 og signifikante variabler på multivariat analyse, og igen blev ROC-kurven beregnet til at forudsige risikoen for slagtilfælde / TIA. En P-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som signifikant. SPSS version 21 blev brugt til de statistiske analyser.

RESULTATER

Af de 1028 hypertensive patienter, der var inkluderet i FAPRES-baseline-studiet, valgte vi 922 patienter uden kendt atrieflimren, som ikke fik antikoagulantbehandling; 887 af dem gennemførte opfølgning (96,2%) i en median på 804 (723-895) dage. Den gennemsnitlige alder for befolkningen var 72,5 (SD, 5,7) år, og 46,6% var mænd. Relevant baggrund omfattede hyperkolesterolæmi hos 47,8%, diabetes mellitus hos 27,8% og rygning hos 8,6%. Derudover havde 62 patienter (7%) et tidligere slagtilfælde, 31 (3,5%) en diagnose af hjertesvigt og 115 (13%) iskæmisk hjertesygdom.

Ved beregning af CHADS2-score var 430 patienter (48,5%) viste sig at have en score på 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 og 39 (4,4%) ≥ 4. Hovedkarakteristika for undersøgelsespopulationen ifølge CHADS2-score er vist i tabel 1. Patienter med højere score var ældre, havde en større forekomst af risikofaktorer og etableret kardiovaskulær sygdom (især iskæmisk hjertesygdom og venstre ventrikelhypertrofi) og havde været hypertensive i længere tid end dem med lavere score. Plasma-koncentrationer af lipoprotein-cholesterol med høj densitet og glomerulær filtreringshastighed var lavest i gruppen med den højeste CHADS2-score. Med hensyn til behandling tog patienter med CHADS2 ≥ 4 oftere angiotensin II-receptorblokkere, calciumkanalblokkere, statiner og blodpladebehandling end de andre patienter. Der var ingen forskelle i brugen af angiotensinkonverterende enzymhæmmere, betablokkere eller diuretika blandt de 4 grupper.

Under opfølgningen krævede 40 (4,5%) patienter indlæggelse for slagtilfælde / TIA og forekomsten var højere hos patienter med højere CHADS2-score: 2,8% af CHADS2 1, 4,2% af CHADS2 2, 7,2% af CHADS2 3 og 17,9% af CHADS2 ≥ 4. Kaplan-Meier-kurven i figur 1 indikerer dårligere resultat hos patienter med højere CHADS2 score. Patienter med en cerebrovaskulær hændelse viste en større forekomst af rygning og tidligere slagtilfælde og højere CHADS2-score (2,3 vs 1,7; P-tabel 2). Der var ingen forskelle i alder eller forekomsten af diabetes mellitus eller hyperkolesterolæmi mellem befolkningerne med og uden en hændelse i forbindelse med opfølgning. Endvidere tog patienter, der havde slagtilfælde / TIA, antiplatelet medicin oftere (35% versus 19,2%; P

Ved multivariat analyse var de faktorer, der var forbundet med forekomsten af slagtilfælde / TIA, rygning og CHADS2-scoren , med en højere risiko hos patienter med værdier på 3 eller derover (tabel 3). I modsætning hertil var fysisk træning forbundet med en lavere risiko for slagtilfælde / TIA. Området under ROC-kurven for CHADS2-score for risikoen for slagtilfælde / TIA var 0,64 (95% konfidensinterval, 0,55-0,74; P figur 2A) På baggrund af disse resultater beregnet vi også ROC-kurven for den kombinerede score af signifikante variabler i den multivariate analyse (CHADS2 + rygning + stillesiddende livsstil) for risikoen for slagtilfælde / TIA, som gav et areal under kurven på 0,71 (95% CI, 0,62-0,79; P figur 2B).

DISKUSSION

Dette er en af de første undersøgelser, der evaluerede den prognostiske værdi af CHADS2-scoren for at estimere risikoen for en cerebrovaskulær hændelse i en kohorte af hypertensive patienter uden kendt atrieflimren fra et middelhavsområde. Resultaterne viser, at CHADS2 er en god forudsigelse for slagtilfælde / TIA, således at patienter med en score på 3 eller derover har en højere risiko for at få en kardiovaskulær hændelse midtvejs.

Aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom, især cerebrovaskulær sygdom, er en af hovedårsagerne til for tidlig død og handicap i industrialiserede lande.9 Udviklingen og progressionen af aterosklerotisk sygdom er ofte snigende, og den kan manifestere sig i avancerede stadier uden tidligere advarselssymptomer. Derfor er det vigtigt at etablere risikoen for slagtilfælde og give tilstrækkelig medicinsk behandling for at reducere den høje økonomiske byrde, som disse sygdomme lægger på sundhedssystemet. I de sidste par år har brugen af CHADS2-scoringen strakt sig ud over det originale scenarie med atrieflimren, 14,15, og det har vist visse fordele i forhold til andre metoder (SCORE eller Framingham-kriterier), såsom inklusion af ældre patienter og større lethed ved brug i daglig praksis. Henriksson et al anvendte denne score på en stor række slagtilfældeoverlevende inkluderet i det svenske slagregister og rapporterede, at risikoen for død på grund af en hjernebegivenhed efter 5 år viste en progressiv, lineær stigning parallelt med CHADS2-score hos begge patienter med atrieflimren og dem i sinusrytme.16 Disse data blev for nylig bekræftet i andre undersøgelser, der viste en højere forekomst af dødelighed, tilbagevendende slagtilfælde og kardiovaskulære hændelser hos patienter med slagtilfælde med en CHADS2-score på 2 eller derover, uanset om de havde atriel fibrillering.17,18

CHADS2s rolle er også blevet undersøgt i iskæmisk hjertesygdom. I en undersøgelse med 916 patienter, der ikke fik antikoagulantia, med stabil koronar sygdom og ingen atrieflimren, havde patienter med en mellemliggende (2-3) eller høj (4-6) CHADS2-score en højere risiko for slagtilfælde / TIA end dem med en lav (0-1) score efter justering for andre risikofaktorer.19 Desuden var forekomsten af slagtilfælde hos iskæmiske patienter med en score over 5 sammenlignelig med den rapporterede frekvens hos patienter med atrieflimren og CHADS2 1 eller 2 , en population der vides at drage fordel af slagtilfælde-forebyggende behandlinger, såsom antikoagulation.20 Den prognostiske værdi af score er også blevet påvist hos patienter med et akut koronarsyndrom og ingen atrieflimren. Høje CHADS2-score ved hospitalsindlæggelse var forbundet med en højere risiko for indlæggelse på grund af slagtilfælde og større dødelighed under opfølgningen.21 For nylig viste CHADS2-scoren en evne til at forudsige slagtilfælde hos patienter, der havde gennemgået pacemakerimplantation for sinusknudesygdom. 22

I denne undersøgelse har vi udvidet den rækkevidde, hvor denne score kan bruges til området hypertension, den vigtigste faktor, der bestemmer risikoen for slagtilfælde. Vi fandt en sammenhæng mellem CHADS2-resultater og den mellemfristede risiko for at få et slagtilfælde i en prøve af hypertensive patienter i alderen 65 år eller derover. Risikoen steg gradvist parallelt med CHADS2-værdien, således at patienter med en score på 4 eller højere havde en 9 gange højere risiko for at have en cerebrovaskulær hændelse end dem med en score på 1. Vi mener, at disse nye fund i denne høje risikopopulation kan give værdifuld støtte til brugen af dette ligetil, let anvendelige forudsigelige skema i vores indstilling.

Flere potentielle mekanismer kan forklare CHADS2s evne til at forudsige slagrisiko hos hypertensive patienter uden atrieflimren. For det første kan patienter med en højere CHADS2-score have en større risiko for atriel arytmi. En undersøgelse udført på hospitaliserede iskæmiske slagtilfælde, der gennemgik overvågning, viste en højere forekomst af episoder med okkult atrieflimren hos dem med højere CHADS2-score.23 For det andet kan de forskellige risikofaktorer, der omfatter CHADS2, i sig selv øge risikoen for slagtilfælde uafhængigt af hjerterytme. Hos patienter med hjertesvigt24 og diabetes mellitus er 25 plasmamarkører for hyperkoagulation og endotel dysfunktion forhøjet, og disse mekanismer er impliceret i trombedannelse og slagtilfælde hos patienter med atrieflimren.26 Endelig kan de forskellige komponenter i CHADS2-score direkte bidrage til venstre atriel ombygning, en proces karakteriseret ved atriel dilatation og mekanisk dysfunktion.27 Dette kan føre til blodstasis og en øget tromboembolisk risiko uanset hjerterytmen.28 I denne linje rapporterede en nylig undersøgelse med 970 patienter med koronar sygdom en sammenhæng mellem CHADS2-score og funktionel score, en ekkokardiografisk parameter for venstre atriel dysfunktion, selv hos patienter uden atrieflimren, der åbnede debat om rollen som venstre atriel dysfunktion. i kardioembolisk slagtilfælde.29

Begrænsninger

En af begrænsningerne i denne undersøgelse er selektionsforstyrrelse. De tilmeldte patienter deltog spontant i et medicinsk besøg; undersøgelsens konklusioner kan derfor ikke ekstrapoleres til andre indstillinger. Da de inkluderede hændelser blev opnået fra en analyse af hospitalsindlæggelser, blev der desuden ikke påvist et ubestemt antal TIA-patienter, der ikke konsulterede, i analysen. Slagtilfælde og TIA blev analyseret globalt, og der blev ikke skelnet mellem de forskellige årsager til disse tilstande (embolisk, aterotrombotisk, lacunar osv.). Endelig mangler undersøgelsen en anden uafhængig kohorte til validering af de forudsigelige resultater opnået i prøven.

KONKLUSIONER

Vores resultater indikerer, at CHADS2-scoren, et hurtigt, simpelt og let at bruge værktøj, kan have en rolle i estimering af risikoen for en cerebrovaskulær hændelse hos hypertensive patienter uden kendt atrieflimren. Derudover rejser vores data spørgsmålet om, hvorvidt patienter med højere CHADS2-score kan have gavn af forebyggende behandlinger såsom antikoagulation på grund af deres højere risiko for tavs atrieflimren30 eller tromboemboliske mekanismer uafhængig af hjerterytmen. Undersøgelser, der undersøger denne mulighed, kan være berettiget.

INTERESSEKONFLIK

Ingen erklæret.