Abstrakt
Perforerede duodenalsår er sjældne komplikationer set efter roux-en-Y gastrisk bypass (RYGP). De præsenteres ofte som et diagnostisk dilemma, da de sjældent præsenterer pneumoperitoneum ved radiologisk evaluering. Der er ingen konsensus om patofysiologien af disse sår; dog er hurtig behandling nødvendig. Vi præsenterer to patienter med perforerede duodenalsår og en fjern historie af RYGP, som blev behandlet med succes. Deres individuelle kirurgiske ledelse diskuteres såvel som en litteraturgennemgang. Vi konkluderer, at perforeret sår hos patienter, der har akutte mavesmerter og en historie med RYGB, skal være meget høj i differentieringsdiagnosen, selv i fravær af pneumoperitoneum. Hos disse patienter er en tidlig kirurgisk udforskning altafgørende for at diagnosticere og behandle disse patienter.
1. Introduktion
Mavesårssygdom og specifikt et perforeret duodenalsår i den udelukkede mave eller tolvfingertarm er en meget sjælden forekomst hos patienter, der har gennemgået RYGP. Godt over hundrede tusind gastrisk bypass-procedurer udføres årligt i USA, men kun 21 tilfælde af perforerede duodenalsår er rapporteret i litteraturen (tabel 1). Desuden svarer de fleste af de rapporterede tilfælde til de tidlige dage med gastrisk bypass, når protonpumpehæmmere (PPI’er) ikke blev anvendt så liberalt. Diagnosen af et perforeret duodenalsår hos en RYGP-patient kan være udfordrende, og der er variation i den kirurgiske behandling, især når det kommer til den mulige rolle at fjerne gastrisk rest. Vi præsenterer to tilfælde af et perforeret duodenalt mavesår efter roux-en-Y gastrisk bypass og diskuterer håndteringen af disse patienter.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Sag nr. 1
En 59-årig mandlig turist præsenterede for beredskabsrummet med en dags historie med akut debut af epigastriske smerter, der udstrålede til højre side af maven og til ryggen. Han benægtede andre gastrointestinale symptomer og nægtede at have taget ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID’er). Han gav en historie om en laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass udført 10 år tidligere i sit hjemland uden nogen kort eller langvarig komplikation. Han vejede 125 kg før RYGB (body mass index, BMI 37,7), og han led af hypertension og type 2-diabetes mellitus. Efter RYGB var hans vægtnadere halvfems kilo, og hans comorbiditeter løst. Fysisk undersøgelse afslørede mild takykardi og ømhed i epigastrium uden tegn på peritonitis. Hans vægt var 96 kg, og laboratorietest var kun signifikant for et forhøjet lipaseniveau på 1.043 enheder / liter (normalt interval 23-300 enheder / liter). Bryst- og abdominal røntgenbilleder demonstrerede ikke fri luft. En computertomografi (CT) -scanning med oral og intravenøs kontrast blev opnået, der demonstrerede et par foci af fri luftsporing langs falciform ligament, fri væske i højre parakoliske tagrender og en udspilet og fortykket galdeblære (figur 1). Der var ingen ekstravasation af kontrast, og gastrojejunal anastomose syntes intakt. Med bekymring for en perforeret viskus i det udelukkede segment af mave eller tolvfingertarm blev beslutningen taget for laparoskopisk udforskning.
Indledende udforskning afslørede galde ascites, der blev overrislet og suget.Omhyggelig inspektion af den første del af tolvfingertarmen afslørede en 8 mm perforering, der delvist var forseglet af galdeblærens mediale væg. Defekten blev lukket laparoskopisk og primært ved hjælp af ikke-absorberbare suturer og understøttet med omentum. To lukkede sugeafløb blev efterladt i det subhepatiske rum ved siden af tolvfingertarmen. Helicobacter pylori (H. pylori) serologi var negativ. En hepatobiliær iminodieddikesyre-scanning (HIDA) blev opnået postoperativt for at sikre, at perforeringen forblev forseglet. Den fjerde postoperative dag var patienten fuldstændig genoprettet, og afløbene blev fjernet. Han blev set 1 uge efter hans udskrivning til en postoperativ kontrol, hvorefter han vendte tilbage til sit land.
3. Sag nr. 2
En 37-årig mand med historie med laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass i 2002 på en ekstern institution præsenteret for akutafdelingen med en uges gradvist stigende, skarp epigastrisk mavesmerter , med en ny diffus kvalitet. Det var forbundet med stråling i ryggen og udvikling af kvalme og emesis i 24 timer før præsentation. Han benægtede feber, forstoppelse, obstipation og NSAID-brug. Hans historie var signifikant for mavesårssygdomme og gastrointestinal blødning fra anastomotiske erosioner. Han indtog en flaske vin dagligt og havde to negative øvre endoskopier af hans mavepose og jejunum, hvoraf den sidste var syv måneder før denne indlæggelse.
På eksamen forblev han sygeligt overvægtig BMI 47; han var afebril og vitale tegn var inden for normale grænser. Han havde en blød mave med mild epigastrisk ømhed og ingen peritoneale tegn. Hans WBC var 9,3 med 79% neutrofiler. H. pylori serologi var negativ. Bryst- og abdominal røntgenbilleder demonstrerede ikke pneumoperitoneum. En computertomografi (CT) -scanning afslørede en markant udspilet, væskefyldt ekskluderet mave og ødem i den første del af tolvfingertarmen, jejunum og tværgående tyktarm. Der var moderate ascites og ingen tegn på pneumoperitoneum, og den radiologiske diagnose var enteritis (figur 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Patienten blev hypotensiv, takykardisk og diaforetisk og udviklet forværret abdominal ømhed med bevogtning kort efter CT-scanningen. Patienten blev hurtigt optimeret i SICU med væskegenoplivning og vasopressorstøtte og blev med det samme taget til operation for en udforskende laparotomi for mistanke om perforering af den ekskluderede mave eller tolvfingertarm. En laparoskopisk tilgang blev ikke overvejet på grund af patientens hæmodynamik. Ved kirurgi blev der stødt på en stor mængde galde ascites ved åbning af maven. Den udelukkede mave blev udvidet, og der var en 2-centimeter, 50 procent perifer duodenal defekt i den proximale anden del af tolvfingertarmen (figur 3). Det omgivende væv var meget skrøbeligt, og størrelsen af defekten gjorde den primære eller plasterlukningen upraktisk. Patientens hæmodynamiske status var labil intraoperativt, og der blev truffet en beslutning om at dræne den ekskluderede mave. To 28 F silikonkateter blev placeret gennem perforeringen: den ene blev ført ind i den udelukkede mave og den anden ind i den tredje del af tolvfingertarmen. Rørene blev fastgjort til perforeringens kant for at skabe en kontrolleret duodenal-kutan fistel. Der blev anbragt et jejunostomirør, såvel som flere lukkede sugedræn.
Af den tredje postoperative dag var patienten i stand til at blive ekstruberet og fravænnet vasopressorer. Hans indlæggelse blev kompliceret af en dyb venetrombose i den øvre ekstremitet, der krævede antikoagulation, akut nyresvigt, der løst uden dialyse, og galde dræning med højt output fra silikonkateterne. Den postoperative dag 25 blev han udskrevet og tolererede en diæt med lavt fiberindhold på en oral protonpumpehæmmer, antikoagulation og antibiotika. I den 8. postoperative uge var fistelproduktionen ubetydelig. Derefter blev rørene fastspændt, og en HIDA-scanning afslørede præferentiel strøm af galde i tolvfingertarmen og ingen ind i fistlen. Rørene blev fjernet, og patienten har haft det godt siden.
4. Diskussion
Det kan være en udfordring at diagnosticere et perforeret duodenalt mavesår hos en patient efter en gastrisk bypass-procedure. Hos en patient, der havde en tidligere gastrisk bypass med akut smerteudbrud og en akut mave, er udforskning berettiget.Imidlertid giver billeddannelse hos en hæmodynamisk stabil patient uden peritonitis værdifuld information til planlægning af operativ eller ikke-operativ styring. Typisk er pneumoperitoneum fraværende på røntgenbilleder, fordi indtaget luft fortrinsvis ville strømme gennem gastrojejunostomi snarere end retrograd i det biliopankreatiske lem. I gennemgangen af litteraturen er der kun én patient, hvor pneumoperitoneum blev fundet ved radiologisk vurdering. Hos alle andre patienter kunne røntgenbillederne ikke demonstrere fri luft. Computertomografi (CT) -scanning er den mest nøjagtige test til diagnosticering af perforering af ekskluderet mave- eller biliopancreatisk lem. CT-scanningsbillederne viser fri peritoneal væske med en inflammatorisk proces i den øverste højre kvadrant. Normalt vil der ikke være nogen pneumoperitoneum eller ekstravasation af oral kontrast. Derudover vil CT-scanningen hjælpe med at identificere andre mulige årsager til den akutte kirurgiske mave hos en patient efter RYGB såsom intern herniation (figur 1).
Flere mekanismer er blevet foreslået til at forklare patofysiologien af peptisk ulcus sygdom i udelukket mave og tyndtarm. Helicobacter pylori er tydeligt impliceret i dannelsen af sår i gastrisk bypasspopulation ved at svække de slimhindebeskyttende barrierer. Slimhindeskade kan også skyldes indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) eller overdreven alkoholforbrug. I de nuværende tilfælde var både H. Pylori og NSAID’er ikke-medvirkende, men i det andet tilfælde kan forbruget af overdreven alkohol have været en faktor i dannelsen af mavesår. Bjorkman foreslog en anden mekanisme til skade. Han postulerede, at syre produceret i den udelukkede mave ikke neutraliseres af mad, som det normalt ville ske i normal anatomi. Desuden kan en forsinkelse i frigivelsen af pancreasbicarbonat tillade, at slimhinden eksponeres for mavesyren i en længere periode. Samtidig kan galdestrøm også beskadige slimhinden og forværre virkningen af den ikke-bufrede syre.
Den kirurgiske behandling af perforerede duodenalsår består først af den hastende behandling og potentielt en mere definitiv kirurgisk tilgang. Den presserende behandling er normalt lukning af defekten med en omental plaster enten gennem en åben eller laparoskopisk tilgang. Den laparoskopiske tilgang har vist sig at være sikker i behandlingen af perforerede marginale sår hos RYGP-patienter. Et vigtigt spørgsmål i behandlingen af perforerede duodenalsår hos RYGB-patienter er, om der er indikeret endelig kirurgi med afsluttet gastrektomi. Resektion af den omgåede mave ville føre til et fald i syreproduktion ved at eliminere antral gastrisk sekretion. Det kan også undgå dannelsen af mave-gastrisk fistler og eliminerer de vanskelige problemer med at skulle få adgang til gastrisk rest, f.eks. I tilfælde af et blødende sår. Imidlertid er resektion af den udelukkede mave ikke uden konsekvenser og forlænger driftstiden. Kortvarige følgevirkninger inkluderer lækage og blødning i tolvfingertarm, og bakteriel overvækst i biliopancreatisk lem og metaboliske forstyrrelser, såsom vitamin B 12-mangel, kan ses på lang sigt. På grund af denne komplikations sjældenhed og det deraf følgende mangel på tilstrækkelige data, bør beslutningen om at gå videre med en endelig kirurgisk behandling baseres på de særlige risici og fordele for hver patient. Hos patienter med høj operativ risiko som tilfælde 2 er langvarig PPI-behandling et rimeligt alternativ.
5. Konklusion
Perforerede duodenalsår efter RYGB er sjældne hændelser og kan udgøre en diagnostisk udfordring, da de næsten aldrig fører til dannelse af fri luft. Selv i fravær af laboratorieabnormiteter bør der opretholdes et højt mistænkningsindeks, da tilstedeværelsen af fri væske ved CT-scanning kan være det eneste radiologiske fund. Kirurgisk udforskning er fortsat grundstenen i diagnose og behandling af akutte mavesmerter hos RYGB-patienter. Patienter med perforerede duodenalsår behandlet med lukning i nødstilfælde kan have gavn af resektion af gastrisk rest for at forhindre gentagelser, men bliver nødt til at være i langvarig PPI-behandling.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.