En 6 måneder gammel pige med åreknuder, sekundær feber

Udgave: januar 2009

TILFØJ EMNE TIL E-POSTVARSLER

Modtag en e-mail, når nye artikler udgives den

Angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler udgives den.

Abonner

TILFØJT TIL E-POSTVARSLER

Du har tilføjet dine alarmer. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer

Du har tilføjet dine alarmer. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer – Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Tilbage til Healio

I 1980, da åreknuder stadig var en almindelig børnesygdom, var en 6 måneder gammel kvinde i hendes fjerde dag i et ukompliceret tilfælde af åreknuder, da hun pludselig blev meget sygere med sekundær feber og et cellulitis-udslæt på underlivet. Oral antimikrobiel terapi blev påbegyndt, men hun forværredes hurtigt og blev henvist til optagelse.

Hendes tidligere sygehistorie var ikke bemærkelsesværdig uden kendte helbredsproblemer, og hendes vaccinationer var opdaterede for hendes alder. Der var en historie med varicella-eksponering to uger før optagelse.

James H. Brien, DO

Pædiatrisk infektiøs sygdom, Scott og White “s Children” s Health Center og lektor i pædiatri,
Texas A & M University, College of Medicine, Temple, Texas.
e-mail: [email protected]

Ved undersøgelse viste hun sig at være meget feber, chokeret og toksisk med ændret mental status. Det viste sig også, at hun havde et område med mørk rødlig sort hud med tydelig nekrose i nederste venstre underliv, flanke og laterale brystområde som vist i figur 1. Bredspektret antibiotika blev givet, da hun med det samme blev ført til operationsstuen i debridering som vist i figur 2.

På trods af aggressiv kirurgi, passende antimikrobiel terapi og intensiv pleje fortsatte vævsdestruktionen, og patienten døde hurtigt af en toksisk choklignende sygdom med multiple organsvigt. Kulturer taget i operationsstuen voksede Staphylococcus aureus og Peptostreptococcus.

Hvad er din diagnose?

1. Sepsis
2. Toxic shock syndrome
3. Nekrotiserende fasciitis
4. Alvorlig åreknuder

Svar

Det “mest korrekte” svar er C, nekrotiserende fasciitis. Naturligvis patienten var septisk og havde sandsynligvis også toksisk shock syndrom, men manglende evne til kirurgisk at komme foran fasciitis er, hvad der fører til manglende evne til at rense infektionen med de septiske konsekvenser, der fulgte. Antibiotika er vigtigt, men de vil ikke gøre jobbet alene Derfor er kirurgen nødt til at være meget aggressiv med hensyn til debriderende det inficerede væv.

Dette problem blev drøftet ved hjælp af en anden sag i juni 2000-udgaven af Infektiøse Sygdomme hos Børn, dog med den udbredte anvendelse af åreknuder. vaccine i dag ser vi sjældent denne tilstand i dag. Varicella vac cine blev licenseret af FDA i 1995 og anbefales til alle børn i alderen 12 måneder og derover. I 1980, da Dr.Caters tilfælde opstod, var varicella imidlertid almindelig, og som denne sag illustrerer, havde den undertiden fatale konsekvenser.

I 2000, da jeg først kom med denne tilstand, blev kun ca. 50% af de kvalificerede børn immuniseret mod åreknuder, hovedsageligt på grund af manglende entusiasme fra medicinske udbydere samt misforståelsen fra både udbydere og forældre om åreknuder var en mindre barndoms “overgangsritual” med relativt mild sygdom som patienten vist i figur 3 & 4 med det klassiske udslæt som vist i figur 5. Som et resultat i 2000 så vi stadig børn indlagt med alvorlige sekundære infektioner som patienten præsenteret i kolonnen, som vist i figur 6 & 7. Det barn blev hurtigt ført til operationsstuen i bred debridering som vist i figur 8 & 9. Cirka en måned senere er hun vist i figur 10 inden podning med et godt resultat. Patienten havde fasciitis på grund af gruppe A strep, som er (var) langt mest almindelig. Men som Dr.Cater’s sag illustrerer, Staphylococcus aureus var lejlighedsvis årsagen, hvis ikke mindst i blandingen. Ofte kunne man også finde anaerober som Peptostreptococcus, som det også var tilfældet hos den præsenterede patient.

Andre sekundære infektioner kan komplicere varicella, som vist i figur 11 & 12 (fra Jim Bass-samlingen), et barn med bulløs varicella, normalt på grund af Staph aureus, og et andet barn (figur 13 & 14 fra Dr. Cater’s samling ) med et usædvanligt tilfælde af bulløs varicella kompliceret af gruppe A strep-infektion i helbredelsesfasen.

Endelig vil børn ud over suppurative komplikationer ved åreknuder lejlighedsvis blive indlagt på hospitalet til evaluering af ikke-suppurative neurologiske komplikationer, såsom tværgående myelitis, cerebellar ataksi og encephalitis plus den ofte fatale komplikation af åreknuder i immunkompromitteret. Heldigvis er alle disse problemer langt mindre almindelige nu på grund af den forbedrede overholdelse af anbefalingen til rutinemæssig brug af varicella-vaccine.

Jeg vil gerne takke Dr. Cater (figur 15) for hans bidrag.

Kommentarer af søjleskribent: Lad os håbe, at åreknuder sammen med dens komplikationer fortsætter med at falme ind i historiebøgerne. På samme måde anbefalede CDC i maj 2008 “officielt” helvedesildvaccinen (Zostavax) til voksne i alderen 60 år og derover. Jeg er forsinket med min, men planlægger at få den så hurtigt som muligt.

Jeg håber, at dit nytår starter godt. Der er mange udfordringer for os alle. Der er dog altid muligheder, og den ene er formand for vores pædiatriske afdeling ved Scott & White / Texas A & M University College of Medicine. Hvis du er interesseret, så send mig en e-mail på [email protected], så udfylder jeg dig. Selvfølgelig, hvis du tog det job, du bliver nødt til at arbejde sammen med mig, men da jeg ikke har nogen vigtig titel eller stilling, ville det være næsten som om jeg ikke engang var der. Så hvad har du at miste?

A bitter-sød ferietradition

Som børnelæge har jeg i de senere år taget særlig opmærksomhed på mange følelsesmæssige, overraskende genforeninger af “soldatforældre” og deres intetanende børn, da de vender tilbage fra Irak o Afghanistan, normalt vist på forskellige tv-nyhedsprogrammer og koncentreret omkring feriesæsonen. Disse glade begivenheder finder normalt sted på barnets skole, men kan være næsten hvor som helst. Historierne er forståeligt nok ledsaget af tårer af glæde af alle (undertiden mig selv inkluderet). Det er kun naturligt at nyde at se disse dyrebare øjeblikke.

Samtidig gør det mig altid ked af at tænke på det 4.763 militærpersonale, hvis familier, hvoraf mange ser disse programmer, aldrig får den lykkelige genforening (4.209 dræbt i Irak og 556 i Afghanistan, da dette skrives). Jeg foreslår ikke, at medierne holder op med at producere historier om disse genforeninger for at supplere deres nyhedsshow, men vi bør også tænke på de familier, der måske ser det og får deres sår genåbnet og deres sorg stærkt forværret. Undertiden kommer prisen på vores underholdning lidt højere, end vi måske indser. Måske i krigstid bør disse genforeninger forblive et privat anliggende for familie og venner. Bare noget at tænke over.

Husk det 43. årlige USPS (Uniformed Services Pediatric Seminar) i Indianapolis, Indiana, 8. – 11. marts 2009. Gå online til AAP-webstedet for at finde ud af mere.

Redaktørens Bemærk: Denne sag blev doneret af Michael W. Cater, MD, der praktiserer almindelig børnelæge i Tustin, Californien og Children’s Hospital i Orange County, Californien. Dr. Cater er 1969-kandidat fra Loma Linda University School of Medicine og Pediatric Residency ved University of California i Irvine i 1972. Dr. Cater tilbragte derefter tid i US Army Medical Corps med pligt i Okinawa, Japan, fra 1973– 1974. Han har været i Tustin, CA, siden 1975.