Diskussion
Lisfranc joint complex består af artikulationerne mellem tarsal og metatarsal knogler. Tværgående ledbånd slutter sig til baserne af alle mellemfodene med undtagelse af artikulationen mellem den første og anden mellemfod. 1, 2 Lisfranc-ledbåndet spænder over den mediale kileform og bunden af den anden mellemfod. Basen af det andet mellemfod ligger i en mortise skabt af de tre omkringliggende kileskinneben. Dette keystone arrangement giver stabilitet til leddet på trods af manglen på en ligamentøs forbindelse mellem det første og andet mellemfod. Der er kun lidt støtte til den dorsale overflade af den tarsometatarsale led. 3, 4 Som et resultat af denne konfiguration, når foden er placeret i ekstrem plantar-flexion, er den anden metatarsal tilbøjelig til at forskyde sig dorsalt, hvis der påføres en aksial belastning. På grund af keystone-konfigurationen af basen af det andet mellemfod og styrken af Lisfranc-ledbåndet observeres almindeligvis en fraktur ved foden af den anden mellemfod med en Lisfranc-forskydning.
Skader på Lisfranc-regionen er usædvanlige og er klassisk beskrevet i traumelitteraturen.2 De forekommer oftest som et resultat af en bilulykke.4 Sjældent er de blevet beskrevet som et resultat af deltagelse i sportsaktiviteter. Den årlige forekomst estimeres til at være 1 ud af 55.000 personer om året. 5, 6 Det er vigtigt at diagnosticere disse skader tidligt og indlede passende behandling. Den mest almindelige langvarige komplikation af en Lisfranc-ledskade er kronisk smerte sekundær til posttraumatisk slidgigt, især hvis kongruensen og stabiliteten af Lisfranc-artikulationen ikke genoprettes.2, 3, 5, 7–9
Lisfranc ledskader kan være vanskelige at genkende og diagnosticeres ofte fejlagtigt under den indledende undersøgelse af en sundhedsudbyder. 3, 10, 11 Hævelse i mellemfoden og patientens manglende evne til at bære vægt på den berørte fod, enten umiddelbart efter skaden eller når undersøgt på kontoret, kan det være de eneste spor, at denne skade er opstået.3 Den fysiske undersøgelse bør fokusere på at fremkalde ømhed over tarsometatarsale artikulationer. Derudover skal stress anvendes på tarsometatarsal artikulationer ved passiv supination og pronation af forfoden. Denne test kunne være den eneste fysiske undersøgelsesmanøvre, der gengiver ubehag ved subtile skader på dette område. Det er vigtigt at eliminere subtalar bevægelse ved at holde bagfoden i en position af inversion inden udførelse af denne test, da en bemærkelsesværdig mængde supination og pronation af foden forekommer ved den subtalare led.
For patienter, der klager over fodsmerter efter en klassisk skadesmekanisme, og ovenstående fund observeres ved fysisk undersøgelse, bør en stærk mistanke om en Lisfranc-fraktur-dislokation få klinikeren til at opnå yderligere billeddannelsesundersøgelser. Lægen bør også fortsætte med at se efter denne fraktur-dislokation ved fortolkning af røntgenbilleder, da det er blevet anslået, at 20% af Lisfranc-ledskader er gået glip af ved første radiografi. 2, 4, 12 Disse undersøgelser bør omfatte vægtbærende anteroposterior, lateral, og skrå røntgenbilleder af foden, fordi ikke-vægtbærende synspunkter på foden kan være normale. 2, 3 Foster og Foster13 viste, at det mest konsistente radiografiske fund i Lisfranc-ledskader var tabet af justering af den mediale kant af den anden mellemfod og den midterste kant af den midterste kileskrift. Hvis der mistænkes en Lisfranc-skade, men ikke bekræftes af røntgenbilleder, bør magnetisk resonansbilleddannelse eller computertomografi af foden overvejes.5
Når diagnosen er etableret, er den optimale behandlingsmetode og prognose genstand for kontroverser. Selvom der er ringe enighed om sammenhængen mellem det langsigtede resultat og graden af diastase mellem de to første metatarsale hoveder, er de nuværende ledelsesmuligheder baseret på konceptet om, at mere tilfredsstillende resultater vil følge af en stabil, anatomisk reduktion af frakturen- dislokation.2, 4, 12 De fleste efterforskere har konkluderet, at der ikke er plads til ikke-operativ behandling af Lisfranc-fraktur-dislokationer, når der findes en 2 mm eller større diastase mellem baserne i den første og anden metatarsals og mediale og midterste cuneiformer, fordi det er vanskeligt at opretholde anatomisk reduktion ved lukket reduktion og immobilisering alene. 1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 anbefaler kirurgisk reduktion for alle atleter og aktive personer. Kirurgisk reduktion så hurtigt som muligt efter skaden anbefales af de fleste ortopædkirurger. Trevino og Kodros12 anbefaler kirurgisk reduktion inden for de første 24 timer efter alvorlige kvæstelser.En forsinkelse på 1 til 2 uger kan dog være hensigtsmæssig for at muliggøre resorption af hævelse i blødt væv og synes ikke at ændre de langsigtede resultater.5 Kirurgisk korrektion efter 6 uger resulterer generelt i dårlige funktionelle resultater.12
Lukket eller åben reduktion med Kirschner wire (K wire) intern fiksering har historisk været brugt til behandling af disse skader.14 Brugen af åben reduktion og intern fiksering med AO-skruer (opfylder Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen internationale standarder) er vokset mere og mere populær for Lisfranc-fraktur-dislokationer.12 Efter skruefiksering anbefaler de fleste ortopædere immobilisering og ikke-vægtbærende status i 8 til 12 uger. Skruerne kan fjernes efter 12 uger. Fuld vægtbæring er typisk ikke tilladt, før al hardware er fjernet.