En oversigt over Medicare

Medicare er det føderale sygesikringsprogram, der blev oprettet i 1965 for personer i alderen 65 år og derover, uanset indkomst, sygehistorie eller sundhedsstatus. Programmet blev udvidet i 1972 til at omfatte visse personer under 65 år, som har langvarigt handicap. I dag spiller Medicare en nøglerolle i at yde sundhed og økonomisk sikkerhed til 60 millioner ældre og yngre mennesker med handicap. Programmet hjælper med at betale for mange lægebehandlingstjenester, herunder hospitalsindlæggelser, lægebesøg, receptpligtig medicin, forebyggende tjenester, kvalificeret sygeplejecenter og hjemmebehandling og hospice-pleje. I 2017 tegnede Medicare sig for 15 procent af de samlede føderale udgifter og 20 procent af de samlede nationale sundhedsudgifter.

De fleste mennesker i alderen 65 år og derover har ret til Medicare del A, hvis de eller deres ægtefælle er berettiget til social Sikkerhedsbetalinger og behøver ikke betale en præmie for del A, hvis de har betalt lønskat i 10 eller flere år. Personer under 65 år, der modtager Social Security Disability Insurance (SSDI) -betalinger, bliver generelt berettigede til Medicare efter en to-årig ventetid, mens de, der er diagnosticeret med slutstadiet nyresygdom (ESRD) og amyotrof lateral sklerose (ALS) bliver berettiget til Medicare uden ventetid.

#Medicare spiller en nøglerolle i at give sundhed og økonomisk sikkerhed til 60 millioner ældre og yngre mennesker med handicap. Det dækker mange grundlæggende sundhedstjenester, herunder hospitalsophold, lægehjælp og receptpligtig medicin.

Karakteristika for mennesker på Medicare

Mange mennesker på Medicare lever med sundhedsproblemer, herunder flere kroniske tilstande og begrænsninger i deres daglige aktiviteter, og mange modtagere lever af beskedne indkomster. I 2016 havde næsten en tredjedel (32%) en funktionsnedsættelse; en fjerdedel (25%) rapporterede at have et sundt eller dårligt helbred; og mere end en ud af fem (22%) havde fem eller flere kroniske tilstande, (figur 1). Mere end en ud af syv modtagere (15%) var under 65 år og levede med langvarigt handicap, og 12 procent var 85 år og derover. Næsten to millioner modtagere (3%) boede i en langvarig plejefacilitet. I 2016 havde halvdelen af alle mennesker på Medicare indkomster under $ 26.200 pr. Person og besparelser under $ 74.450.

Hvad Medicare dækker

Medicare dækker mange sundhedstjenester, herunder indlæggelse og ambulant hospitalsbehandling, lægebehandling og receptpligtig medicin ( Figur 2). Medicare-fordele er organiseret og betalt på forskellige måder:

• Del A dækker hospitalsindlæggelser på hospitaler, ophold med kvalificeret sygepleje (SNF), nogle besøg i hjemmets sundhed og hospice-pleje. Del A-fordele er fradragsberettiget ($ 1.364 pr. Ydelsesperiode i 2019). Del A kræver også samforsikring til forlænget indlæggelseshospital og SNF-ophold.
• Del B dækker lægehjælp, ambulant ydelse, forebyggende tjenester og nogle hjemmebesøg. Mange fordele ved del B er underlagt en fradragsberettiget ($ 185 i 2019) og typisk samforsikring på 20 procent. Der opkræves ingen samforsikring eller fradragsberettiget for et årligt wellness-besøg eller for forebyggende tjenester, der er klassificeret som ‘A’ eller ‘B’ af den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester, såsom mammografi eller screening af prostatacancer.

• Del C henviser til Medicare Advantage-programmet, hvorigennem modtagere kan tilmelde sig en privat sundhedsplan, såsom en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) eller foretrukken udbyderorganisation (PPO) og modtage alle Medicare-dækkede del A- og del B-fordele og typisk også del D-fordele. Tilmelding til Medicare Advantage-planer er vokset over tid, hvor mere end 20 millioner modtagere er tilmeldt Medicare Advantage i 2018 eller 34 procent af alle Medicare-modtagere (figur 3).

• Del D dækker ambulant receptpligtig medicin gennem private planer, der indgår kontrakt med Medicare, herunder selvstændige planer med receptpligtig medicin (PDP’er) og Medicare Advantage-planer med receptpligtig lægemiddeldækning (MA-PD’er). I 2019 har modtagerne i gennemsnit et valg mellem 27 PDP’er og 21 MA-PD’er. Del D-fordelen hjælper med at betale for tilmeldte lægemiddelomkostninger og dækker meget høje lægemiddelomkostninger. Yderligere finansiel bistand er tilgængelig for modtagere med lave indkomster og beskedne aktiver. Tilmeldte betaler månedlige præmier og omkostningsdeling for recepter, hvor omkostningerne varierer efter planen.Tilmelding til del D er frivillig; i 2018 var 43 millioner mennesker på Medicare tilmeldt en PDP eller MA-PD. Af dette samlede beløb modtager ca. en ud af fire lavindkomstnedskrivninger.

Fordelehuller og supplerende dækning

Medicare yder beskyttelse mod omkostningerne ved mange sundhedsydelser, men traditionel Medicare har relativt høje fradragsberettigede krav og omkostningsdeling og sætter ingen begrænsninger for modtagerens udgifter til ydelser omfattet af del A og B. Desuden betaler traditionel Medicare ikke for nogle tjenester, der er vigtige for ældre og mennesker med handicap, herunder langvarig service og support, tandplejetjenester, briller og høreapparater. I lyset af Medicares fordelshuller, omkostningsdelingsbehov og mangel på en årlig udgiftsgrænse uden for lommen har de fleste modtagere, der er omfattet af traditionel Medicare, en eller anden form for supplerende dækning, der hjælper med at dække modtagerens omkostninger og udfylde fordelingshullerne ( Figur 4).

• Arbejdsgiver sponsoreret forsikring gav pensionister sundhedsdækning til 3 ud af 10 (30%) af traditionelle Medicare-modtagere i 2016. Over tid forventes det dog færre støttemodtagere at have dette type dækning, da andelen af store virksomheder, der tilbyder pensionisteres sundhedsmæssige fordele til deres medarbejdere, er faldet fra 66 procent i 1988 til 18 procent i 2018.
• Medigap, også kaldet Medicare-tillægsforsikring, gav supplerende dækning til næsten 3 ud af 10 (29%) modtagere i traditionel Medicare i 2016. Disse Politikkerne sælges af private forsikringsselskaber og dækker helt eller delvist del A og del B-krav til omkostningsdeling, herunder fradragsberettigede, kopibetalinger og møntsikring.
• Medicaid, det føderale statsprogram, der giver dækning til lave indkomne mennesker, var en kilde til supplerende dækning for mere end 1 ud af 5 (22% eller 7,0 millioner) traditionelle Medicare-modtagere med lave indkomster og beskedne aktiver i 2016 (ekskl. 3,5 millioner modtagere, der var indskrevet i både Medicare Advantage og Medicaid ). Disse modtagere er kendt som dobbeltberettigede modtagere, fordi de er berettigede til både Medicare og Medicaid. De fleste traditionelle Medicare-modtagere, der modtager Medicaid (5,3 millioner), modtager begge fulde Medicaid-fordele, herunder langsigtede tjenester og support, samt betaling af deres Medicare-præmier og omkostningsdeling. Yderligere 1,7 millioner modtagere kvalificerer sig ikke til fulde Medicaid-fordele, men Medicaid dækker deres Medicare-præmier og / eller omkostningsdeling gennem Medicare-spareprogrammerne.
• Næsten 1 ud af 5 (19% eller 6 millioner) Medicare-modtagere med traditionel Medicare havde ingen supplerende dækning i 2016. Disse 6 millioner modtagere er fuldt ud udsat for Medicares omkostningsdelingsbehov og mangler beskyttelsen af en årlig grænse for udgifter, der ikke er i lommen, i modsætning til modtagere, der er indskrevet i Medicare Advantage.

Medicare Advantage

I 2018 var en tredjedel af alle modtagere tilmeldt Medicare Advantage-planer snarere end traditionel Medicare, hvoraf nogle også har dækning fra en tidligere arbejdsgiver / fagforening eller Medicaid. Medicare Advantage-planer er påkrævet for at begrænse støttemodtageres udgifter uden lomme til netværkstjenester, der er dækket af Medicare del A og B, til ikke mere end $ 6.700 dollar og kan også dække supplerende fordele, der ikke er dækket af Medicare, såsom briller, tandlægeydelser , og høreapparater.

Medicare-begunstigede sundhedsudgifter uden for lommen

I 2016 brugte støttemodtagere i traditionel Medicare og indskrevet i både del A og del B $ 5.806 ud af deres egne lommer til sundhedsudgifter i gennemsnit (figur 5). Næsten halvdelen (45%) af modtagerens gennemsnitlige samlede forbrug var til præmier til Medicare og andre former for supplerende forsikring, og 55 procent til medicinske og langvarige plejetjenester.

Blandt forskellige typer tjenester var det gennemsnitlige forbrug pr. indbygger højest for langtidsplejeydelser, efterfulgt af medicinske udbydere og forsyninger, receptpligtig medicin og tandlægetjenester. Udgifter til egen hånd stiger med alderen blandt modtagere i alderen 65 år og derover og er højere for kvinder end mænd. Ikke overraskende bruger Medicare-modtagere med dårligere selvrapporteret sundhedsstatus mere end dem, der bedømmer sig selv ved bedre helbred.

Medicare bruger nu og i fremtiden

I 2017 udgjorde Medicare-ydelser 688 milliarder dollars; 21 procent var til hospitalsindlæggelse, 14 procent til receptpligtig medicin og 10 procent til lægeservices; 30 procent var for betalinger til Medicare Advantage-planer for tjenester, der er omfattet af del A og del B (se figur 2).

Medicare-udgifter påvirkes af en række faktorer, herunder antallet af modtagere, hvordan pleje er leveret, brug af tjenester (herunder receptpligtig medicin) og priser på sundhedsvæsenet. Både samlet set og pr. Indbygger er væksten i Medicare-udgifterne aftaget de seneste år, men forventes at vokse hurtigere i det næste årti end siden 2010 (figur 6). Ser man fremad, forventes Medicare-udgifterne (fratrukket indtægter fra præmier og andre modregningsindtægter) at vokse fra 583 mia. Dollar i 2018 til 1.260 mia. Dollar i 2028. Befolkningens aldring, vækst i Medicare-tilmelding på grund af babyboom, der genererer en alder af støtteberettigelse og stigninger i udgifter til sundhedsvæsen pr. indbygger fører til vækst i de samlede Medicare-udgifter.

Stigende receptpligtige lægemiddeludgifter er en særlig bekymring i forhold til Medicare-udgifter. Den gennemsnitlige årlige vækstrate pr. Modtageromkostning for del D-receptpligtig medicin forventes at være højere i det kommende årti (4,6%) end mellem 2010 og 2017 (2,2%) (figur 7). Dette skyldes til dels forventede højere del D-programomkostninger forbundet med dyre specialmedicin.

Sådan finansieres Medicare

• Del A finansieres hovedsageligt af en lønningsafgift på 2,9 procent af indtjening, der betales af arbejdsgivere og ansatte (1,45% hver) deponeret i Hospital Insurance Trust Fund. Skattepligtige med højere indkomst (indkomst større end $ 200.000 / person og $ 250.000 / ægtepar) betaler en højere Medicare-lønskat på indtjening (2,35%). Del A Trust Fund forventes at være solvens frem til 2026.
• Del B finansieres af generelle indtægter og modtagerpræmier; standardpræmien er $ 135,50 pr. måned i 2019. Medicaid betaler del B-præmier på vegne af modtagere, der er berettiget til Medicaid baseret på at have lave indkomster og aktiver. Modtagere med indkomst større end $ 85.000 for enkeltpersoner eller $ 170.000 for ægtepar, der ansøger sammen, betaler en højere indkomstrelateret månedlig del B-præmie, der spænder fra 35% til 85% af del B-programomkostninger eller $ 189,60 til $ 460,50 per person per måned i 2019 .
• Del C, Medicare Advantage-programmet, finansieres ikke særskilt. Medicare Advantage-planer giver fordele, der er dækket af del A, del B og (typisk) del D, og disse fordele finansieres primært af lønskat, generelle indtægter og præmier. Medicare Advantage-tilmeldte betaler generelt den månedlige del B-præmie, og mange betaler også en ekstra præmie direkte til deres plan. Den gennemsnitlige månedlige præmie for Medicare Advantage-lægemiddelplaner i 2018 var $ 34 pr. Måned.
• Del D finansieres af generelle indtægter, modtagerpræmier og statslige betalinger. Den gennemsnitlige PDP-præmie for 2018 var $ 41 pr. Måned. Del D-tilmeldte med højere indkomster betaler et indkomstrelateret præmietillæg med de samme indkomsttærskler, der anvendes til del B. I 2019 varierer præmietillæg fra $ 12,40 til $ 77,40 pr. Måned for modtagere med højere indkomst.

Reform af Medicare Payment and Delivery System

Politikere, sundhedsudbydere, forsikringsselskaber og forskere diskuterer fortsat, hvordan man bedst kan indføre betalings- og leveringssystemreformer i sundhedssystemet for at tackle stigende omkostninger, kvaliteten af pleje og ineffektive udgifter. Medicare har taget føringen i at teste en række nye modeller, der inkluderer økonomiske incitamenter for udbydere, såsom læger og hospitaler, til at arbejde sammen om at reducere udgifterne og forbedre plejen af patienter i traditionel Medicare. Målene med disse økonomiske incitamenter forbinder generelt en del af Medicares betalinger for tjenester til “værdi” som bestemt af udbyders præstation på udgifts- og kvalitetsmål.

Accounting Care Organisations (ACOs) er et eksempel på en levering systemreformmodel, der i øjeblikket testes inden for Medicare. Med over 10 millioner tildelte modtagere i 2018 giver ACO-modeller grupper af udbydere mulighed for at påtage sig ansvaret for den samlede pleje af Medicare-modtagere og dele i økonomiske besparelser eller tab afhængigt af deres præstationer i mødeudgifter og pleje kvalitetsmål.Andre nye modeller inkluderer medicinske hjem, bundne betalinger (modeller, der kombinerer Medicare-betalinger til flere udbydere på tværs af en enkelt episode i stedet for at betale for hver service separat) og initiativer, der sigter mod at reducere hospitalsindlæggelser.

Mange af disse Medicare betalingsmodeller styres gennem Center for Medicare og Medicaid Innovation (CMMI), som blev oprettet af Affordable Care Act (ACA). Disse modeller evalueres for at bestemme deres virkning på Medicare-udgifterne og kvaliteten af den pleje, der ydes til modtagerne. Sekretæren for sundhed og menneskelige tjenester (HHS) har tilladelse til at udvide eller udvide modeller, der viser kvalitetsforbedring uden en stigning i udgifterne eller reduktion af udgifterne uden et fald i kvaliteten.

Ser fremad

Medicare står over for en række kritiske problemer og udfordringer, måske intet større end at tilbyde en aldrende befolkning en overkommelig kvalitetspleje og samtidig holde programmet økonomisk sikkert for fremtidige generationer. Mens Medicare-udgifterne er på en langsommere opadgående bane nu end i de sidste årtier, ser det ud til, at de samlede årlige vækstrater pr. Indbygger vokser væk fra deres historisk lave niveauer de sidste par år. Medicare-receptpligtige lægemiddeludgifter er også en voksende bekymring, idet Medicare Trustees projekterer en relativt højere vækstrate pr. Indbygger for del D i de kommende år end i programmets tidligere år på grund af højere omkostninger forbundet med dyre specialmedicin.

For at imødegå de sundhedsfinansieringsudfordringer, som befolkningens aldring medfører, er der foreslået en række ændringer i Medicare, herunder omstrukturering af Medicare-fordele og omkostningsdeling; hæve Medicare-berettigelsesalderen at skifte Medicare fra en ydelsesbaseret struktur til et “premium support” -system og give personer under 65 år mulighed for at købe sig ind i Medicare. Da politikere overvejer mulige ændringer i Medicare, er det vigtigt at evaluere den potentielle effekt af disse ændringer på den samlede sundhed plejeudgifter og Medicare-udgifter såvel som modtageres adgang til kvalitetspleje og overkommelig dækning og deres udgifter til sundhedsvæsenet.