Equinus: Dens overraskende rolle i fodpatologier

Selvom mildere end de spasticitetsinducerede tilfælde af equinus, begrænset ankel dorsiflexion i den ikke-neurologiske population anerkendes i stigende grad som en kilde til overdreven belastning gennem foden og en faktor i patogenesen af mange fodtilstande.

Af Nicholas V. DiMassa og Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus er blevet undersøgt grundigt i hele litteraturen og kan beskrives som en manglende evne til at dorsiflexere ankelleddet nok til at muliggøre normal smertefri ambulation. Fod equinus er den mest almindelige misdannelse hos børn med spastisk cerebral parese, og allerede i 1920’erne foreslog den svenske ortopædkirurg Nils Silfverskiöld brugen af en gastrocnemius-recession som en måde at behandle patienter med cerebral parese, der led af en kontraktur af posteriore kalvemuskler.1,2 Udøvere begynder imidlertid at understrege en form for blødt væv equinus, der opstår som et resultat af en isoleret kontraktur af gastrocnemius muskel i den raske voksne befolkning.3-5

Selvom mildere end de spastiske neuroinducerede tilfælde af equinus, fremhæves gastrocnemius-kontrakturen i den ikke-neurologisk svækkede population som en kilde til deformitet, der vil føre til overdreven belastning i hele foden. Det menes at være en primær faktor i patogenesen af mange almindelige pedallidelser, herunder plantar fasciitis, hallux valgus, metatarsalgi, Achilles tendinopati, træthed i de forreste ekstensormuskler, sår og en række andre patologier, der ses i klinikker dagligt .3,5-7

Den rapporterede prævalens er forbløffende. I en artikel fra 1995 i Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) erklærede Hill, at 96,5% af de undersøgte patienter i hans klinik havde nedsat dorsiflexion i ankelleddet, der krævede kompensation under gangen.8 Patel og DiGiovanni bekræftede dette fund ved at evaluere enhver patient, som præsenteres med enten akut eller kronisk plantar fasciitis. De afslørede, at 83% af patienterne led af equinus, hvor 57% blev diagnosticeret som en isoleret gastrocnemius-kontraktur.9

Identifikation

Figur 1. Hvis patienten er i stand til at opnå mere ankeldorsifleksion med knæet bøjet (øverst) end med knæet udstrakt (nederst), er en sandsynlig gastrocnemius-kontraktur sandsynligvis. Hvis knebøjning ikke signifikant påvirker graden af ankeldorsifleksion, er der sandsynligvis en gastroc-soleus kompleks equinus.

Det overfladiske bageste kruromrum er adskilt fra det dybe bageste rum ved det dybe tværgående benets fasciale septum. Musklerne i det overfladiske bageste rum er kraftige plantarbøjninger i ankelleddet og inkluderer gastrocnemius-muskel og soleus-muskel. Tilsammen betegnes gastrocnemius og soleus som triceps surae. Triceps surae stammer fra tre separate hoveder og konvergerer ind i Achilles senen, som fungerer som den kombinerede fastgørelse af gastrocnemius og soleus muskler på den bageste del af calcaneus.

Kalvemuskeltæthed er generelt et arveligt træk der manifesterer sig senere i livet, men kan også være forårsaget af nerveskader, diabetes og slagtilfælde.10,11 Ifølge Hill peger den høje forekomst af equinus på “erhvervet deformitet” relateret til livsstilsfaktorer, der efterlader lægemusklerne ved en fysiologisk .8 I 2002 udarbejdede DiGiovanni og kolleger en undersøgelse, der viste 88% af raske patienter med forfods- eller midtfodspatologier eller begge præsenterede med bageste muskelgruppetæthed.5 Mere specifikt fandt de ligesom andre, at størstedelen af patienterne led af en isoleret gastrocnemius equinus, i modsætning til en gastroc-soleus kompleks equinus.3-6,9

Selvom equinus er defineret som manglende evne til at dorsiflexere ankelleddet nok til at lav for normal bevægelse, er der ikke en absolut konsensus om graden af dorsiflexion, der er nødvendig for normal smertefri ambulation.5,10,13 Litteraturen anerkender generelt equinus som til stede, når mindre end 10 ° af ankelleddets dorsiflexion er opnåelig.10, 13 Brug af Silfverskiöld-testen gør det muligt at bestemme, om tætheden stammer fra gastroc-soleus-komplekset eller strengt på grund af en isoleret kontraktur af gastrocnemius-muskelen.2,10

For at udføre undersøgelsen skal klinikere placere foden og anklen i en position, der efterligner det punkt i gangcyklussen, når den mest ankeldorsiflexion er påkrævet. Dette kan gøres med patienten i liggende stilling og knæet helt udstrakt.Undersøgeren placerer foden i en subtalar led neutral position, hvilket eliminerer enhver supination eller pronation. Congruity skal mærkes på både den mediale og laterale side, når navicular er centreret om talus. En dorsiflexory kraft skal påføres foden, koncentreret om det mediale aspekt for at undgå pronation, indtil maksimal dorsiflexion er opnået. For at måle graden af dorsifleksion kan et goniometer eller en traktograf bruges. Referencelinjerne til målingen skal være en gennemskæring af den nedre tredjedel af det laterale aspekt af benet og den plantare overflade af en linje, der korrelerer med den femte stråle.6 Testen gentages derefter med knæet i en bøjet stilling ved hjælp af den samme referencelinjer og teknik.

Hvis patienten er i stand til at opnå tilstrækkelig dorsiflexion (typisk ca. 10 °), når knæet bøjes, men ikke når det strækkes ud, er equinus bestemt til at være en isoleret gastrocnemius-kontraktur sandsynligvis på grund af en sammentrækning i muskelmaven eller aponeurosis.2,5,14 Hvis patienten imidlertid ikke er i stand til at opnå mere dorsiflexion med knæet bøjet, så med det udstrakt, siges equinus at være en gastroc- soleus complex equinus og skyldes højst sandsynligt en knogledeformation eller kontraktur inden i selve akillessenen.10

Kompensation og gangændringer

Mange patogene manifestationer af equinus forekommer på grund af trykcentrets disp placering, der ses i syge stater. Centret for tryk på foden kan typisk måles 6 cm foran anklen under gangart, men med equinus forskydes det distalt og lateralt.15,16 Akillessenes træk kan ikke tilstrækkeligt kompensere for den nye distale og laterale trykcenter og som et resultat forbliver en samlet pronatorisk kraft.

Generelt anerkendes tre faser af kompensation på grund af equinus klinisk. I en ukompenseret equinus ser det ud til, at patienten går på tæerne eller kuglen på foden, hvor hælen ser ud til at flyde fra jorden.15,17 Dette er den mest drastiske manifestation og tegner sig for en meget lille procentdel af tilfældene. Selv om det kan ses hos nogen, der lider af en isoleret gastrocnemius equinus, er det oftere indikativ for en spastisk cerebral parese induceret equinus. Patologier, der forventes i den ægte tåvandrer, inkluderer submetatarsal tylomer og digitale kontrakturer på grund af behovet for ekstensorsubstitution.13 I det store og hele ses gastrocnemius-relaterede equinus i sine delvist kompenserede eller fuldt kompenserede former, hvilket kan gøre det vanskeligere at identificere .

Kompensationer for tætheden i kalven kan forekomme proksimalt og inkluderer genu recurvatum, bøjning af hoften og lændelordose.15,19,20 Tidlig hælafregning vil blive noteret i en delvist kompenseret equinus og vises som en “hoppende gangart.” I fuldt kompenseret equinus vil foden sandsynligvis virke stærkt udtalt med unormal bortførelse og dorsiflexion, der er nødvendig for at lade hælen hvile på jorden. Ofte kan midterfod og første stråle hypermobilitet bemærkes på grund af unaturlig dorsiflexion ved naviculocuneiform og tarsometatarsal led. svækkelse af trækket i peroneus longus muskel fører til en manglende evne til at låse midtarsal leddet og er tilskrevet sådanne årsager til medial søjle hypermobilitet.13,21 Disse kompensationer har vist sig at være forbundet med en række fodpatologier, herunder neuropatisk mavesår, metatarsalgi, hallux abducto valgus og endda Charcot-neuroarthropati hos patienter med diabetes.22

Behandling

Behandling af equinus skal sigte mod at øge ankelleddets dorsiflexion for at lette normal gangmekanik. I de fleste tilfælde har ikke-spastiske former for equinus tendens til at være mere behandlingsbare og let korrigerede end de spastiske neuroinducerede former for equinus.13 En række c onservative tiltag kan anvendes, herunder strækning, afstivning og ortotisk udstyr.

Fordelene ved manuel strækning for gastrocnemius muskel har været et emne for debat, men undersøgelser har vist, at gunstige resultater er mulige, når strækning er udføres korrekt selv i korte tidsperioder. Grady og Saxena fandt ud af, at manuel strækning i fem minutter om dagen i seks måneder øgede dorsiflexion med et gennemsnit på 2,7 ° .23,33 Tilsvarende var Macklin og kolleger i stand til at fremkalde fremragende resultater i en gruppe løbere med equinus-kontrakturer. Deres resultater frembragte en gennemsnitlig stigning i ankelleddeflexion fra 5 ° til 16 ° efter et otte ugers strækningsprogram.24

For at strække sig for at være effektiv, er det blevet anbefalet, at det gøres med foden tilført for at muliggøre låsning af subtalar og midtarsal led.25,26 Med subtalar og midtarsal ledd låst minimeres distale kompenserende mekanismer som følge af hypermobilitet langs første stråle og en unormalt dorsiflexeret naviculocuneiform led, så strækningen primært er fokuseret på den bageste kalvemuskulatur. Nylige undersøgelser har imidlertid vist, at en stigning i dorsiflexion kan opnås, uanset om foden strækkes i en udtalt eller supineret stilling.27-29 Ud over strækning kan nattesplinter anvendes. En undersøgelse fra 2001 i JAPMA viste gunstige resultater i en række tilfælde, der involverede et element af equinus, når nattespredning og stretching blev brugt som en kombinationsbehandling.30

Distale kompensationer såsom pronation ved subtalar led og uhensigtsmæssig oplåsning af midtarsalleddet fører til pes planus-deformiteter, som i nogle tilfælde effektivt kan håndteres med fodortoser.31,32 En effektiv ortose, der sigter mod at korrigere pes planus sekundært til equinus, skal give medial langsgående buestøtte og korrigere den fleksible karakter af misdannelsen. En typisk ortose vil omfatte en medial kile og, vigtigst af alt, en hæleløft, når equinus er til stede.32 Patienter vil føle sig betydeligt mere komfortable i sko med forhøjet hæl og vil have det sværest at ambulere barfodet eller i sandaler, flip-flops eller flade sko, der ikke giver nogen yderligere højde. Der skal udvises forsigtighed for at undgå forhold, hvor bagfoden kan synke under forfoden, såsom at gå på stranden eller i sand. En ankelfodortose (AFO) giver en mulighed for patienten, der lider af en equinus med et element af drop foot. AFO forbedrer gang og reducerer risikoen for at falde hos personer med paretiske dorsiflexory muskler, hvilket giver clearance gennem svingfasen af gangart ved at begrænse hastigheden af plantarbøjning.33

Når konservative tiltag ikke korrigerer deformiteten, er der er en række kirurgiske muligheder for behandling af equinus. Det er vigtigt, at den valgte kirurgiske procedure er skræddersyet til den specifikke deformitet. Igen er anvendelse af Silfverskiöld-testen fortsat den mest nøjagtige måde at skelne en global gastroc-soleus equinus fra en isoleret gastrocnemius equinus.2

Armstrong og kolleger såvel som Sgarlato et al. Var tilhængere af en tendo- Achilles forlængelsesprocedure.17,35 Proceduren er bedst til at tackle en forkortet sene eller knægtdeformitet, der kan ses oftere med en gastroc-soleus equinus end en isoleret gastrocnemius equinus, men der skal udvises forsigtighed for at undgå komplikationer, herunder overlængning, brud, og tab af styrke.

En gastrocnemius-recession er typisk forbeholdt patienter med en isoleret gastrocnemius-kontraktur. Undersøgelser antyder, at proceduren er enkel og effektiv og adresserer næsten alle komplikationer forbundet med tendo-Achilles-forlængelsesproceduren.36,37 Den største risiko forbundet med gastrocnemius recession var skade på sural nerve, som kan undgås med omhyggelig dissektion og snitplanlægning . Maskill og hans partnere rapporterede i en undersøgelse fra 2010, at 27 ud af 29 patienter var tilfredse med resultaterne fra proceduren.38 Sammarco et al rapporterede også om resultaterne af en gastroc-soleus recession, idet han noterede sig en statistisk signifikant stigning i ankelleddet dorsiflexion i gennemsnit 18,3 ° i en gruppe på 40 patienter. I Sammarcos befolkning rapporterede 38 af de 40 patienter ingen smerter ved snitstedet, mens to patienter havde rapporter om paræstesi forbundet med området for distribution af sural nerve.36

Konklusioner

Som den medicinske litteratur fortsætter med at vise equinus er til stede i et flertal af patientpopulationer, der er ramt af almindelige fodpatologier, det er afgørende for praktiserende læger at identificere equinus ‘indflydelse i biomekaniske evalueringer. Terapeutiske tilgange, der inkluderer behandling for sekundær equinus, vil i sagens natur være mere vellykket end behandling begrænset til den præsenterende patologi alene. En nøjagtig klinisk vurdering bør baseres på mængden af dorsiflexion, der er til stede ved eksamen. Konservativ pleje bør altid være grundlæggende for tidlige behandlingsplaner og bør omfatte strækninger, skinner og ortotiske enheder. Hvis konservativ pleje mislykkes, bør gastrocnemius-recession eller tendo-Achilles-forlængelsesprocedurer overvejes.

Nicholas V. DiMassa er en podiatrisk medicinsk studerende, og Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, er chef for divisionen. of Podiatric Surgery og lektor ved Institut for fod- og ankelkirurgi ved Kent State University College of Podiatric Medicine i Independence, OH.