Det ville være meget lettere for os alle, hvis psykiatriske diagnoser faldt pænt ind i en kategori. Og psykiatri ville være umådeligt mindre kompliceret, hvis vi havde et “videnskabeligt instrument” som en MR, røntgen- eller blodprøve, der nøjagtigt og konsekvent tildelte folk til en eller anden diagnose. Hvis vi kun havde en sådan linse, et af de første steder vi vil rette vores opmærksomhed mod det mudrede område, der deles af Aspergers syndrom (AS) og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).
Af udslæt ved følelsesmæssige lidelser hos børn er ADHD sandsynligvis den mest allestedsnærværende, spredende over måske så mange som seks til syv procent af vores børn; det er et sted omkring 60-80 gange den prævalens, der nu almindeligvis tilskrives Aspergers syndrom. Det er ikke så overraskende, at så mange børn først bliver diagnosticeret med ADHD (lejlighedsvis forud for undskyldende “atypisk”) adskillige år før de cirkler og lander på Aspergers asfalt.
For klinikeren har ADHD været en velkendt, velbeskrevet enhed i årtier. I 1990’erne steg populariteten dramatisk med offentliggørelsen af flere lærer- / forældre skalaer, computerstyrede kontinuerlige programmer til kontinuerlig processtest, medieomtale og en storslået annoncekampagne fra producenterne af psykostimulanter. I den tvetydige og stadigt skiftende arena for forstyrrende barndomsforstyrrelser var det trøstende for forældre, børnelæger, børnepsykiatere (og Borders Books) at have en enhed, hvis deskriptorer i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) var så mange (22 tæller sidst), erklærende og tilsyneladende præcis.
Det eneste problem er, at det for så mange forældre til virkelig usædvanlige og excentriske børn var som at prøve at presse en størrelse ni fod i en størrelse fire sko. Diagnosen syntes bare ikke at fange de vigtigste symptomer og sårbarheder hos deres barn. Desuden, mens ADHD-medikamenterne lejlighedsvis var enormt hjælpsomme, og ADHD-interventionerne i skolen (siddepladser, chunking, hyppige pauser, ekstra tid til tests, nedsat lektier osv.) Næsten altid fungerede noget, alligevel i midten af grundskolen var det at blive tydelig for mange forældre, at noget bare ikke passede.
Da DSM IV åbnede amerikanske øjne for begrebet mere fungerende Pervasive Developmental Disorder (PDD), blev mange børn med ADHD omfordelt til Asperger-kategorien . Næsten ti år efter Aspergers syndroms ankomst forsøges denne diagnose nu efter størrelse af flere og flere individer. En legitim bekymring er, at Aspergers syndrom måske i vores diagnostiske iver vil blive dette årtis elskede, som ADHD var den sidste, og at for mange børn kastes sammen under PDD-paraplyen.
Så hvordan fortæller vi dem adskilt? Først og fremmest, hvis sandheden fortælles, er både Aspergers syndrom og ADHD sandsynligvis i sig selv begge spektrumforstyrrelser med uklare marginer, der er viklet rundt om kerneegenskaber, der i deres hjerte ikke kan kvantificeres eller krystalliseres. Hvor mange vanskeligheder har et barn behov for at have “betydelige svækkelser” i social gensidighed eller sprogpragmatik? Ved hvilken tærskel bliver Pokemon til en “vertikal særlig interesse?” Hvornår er uopmærksomheden, den øgede motoriske aktivitet og impulsiviteten “mere alvorlig, end der typisk er observeret” hos en person i samme alder? Venligst velkommen de australske og Conners skalaer, deres søstre, fætre og deres tanter. Selvom antallet høstes fra disse skalaer, de er subjektive og udsat for mange former for bias.
Alligevel gør vi diagnostisk det bedste, vi kan, idet vi erkender, at vi foretager tilnærmelser, bedste skøn, virkelige beslutninger under kampens hede, som Det var tydeligvis, at etiketten, vi bruger, har ekstrem betydning, og vi skal gøre alt for at være nøjagtige. At få etiketten rigtig er vigtig af mange grunde, ikke mindst er, at diagnosen ofte styrer behandlingsplanlægning, valg af medicin, uddannelsesprogrammering og den måde, vi konceptuelt og følelsesmæssigt ser på vores børn på.
Med hensyn til ADHD og Asperger er der en stor overlapning i symptomologi. Efter min erfaring er ca. 60-70 procent af børn med Asper ger’s syndrom har symptomer, der er kompatible med en ADHD-diagnose. Faktisk er så almindelige ADHD-symptomer i PDD, at PDD-diagnosen teknisk undgår ADHD. DSM IV dikterer, at en diagnose af ADHD ikke gives sammen med en diagnose af autistisk lidelse. Ikke desto mindre, når ADHD-symptomer er til stede i Aspergers lidelse og reagerer på psykostimulerende midler, specificerer jeg ofte også ADHD-diagnosen for at minde plejere om, at disse symptomer er en fremtrædende del af Aspergers billede.
Interessant nok har en betydelig del af børn med Aspergers lidelse (og et endnu større antal børn med mere alvorlig PDD) ikke et positivt svar på stimulanser som methylphenidat (Ritalin, Concerta, Metadate) eller på amfetamin alene eller i blanding (Dexedrine, Adderall). I modsætning til børn med mere ADHD i haven, har en stor gruppe børn med Aspergers lidelse, hvad angår stimulanser, enten en fraværende, dæmpet eller større bivirkning (tics, stigning i gentagne og vedholdende adfærd osv.) Vi spekulerer ofte i, at ADHD-symptomer hos denne gruppe børn er drevet af angst, og at de måske ikke har “klassisk” ADHD. Mulig understøttelse af dette synspunkt er, at medicin med angstdæmpende egenskaber, såsom SSRI’er (f.eks. Zoloft, Paxil, Celexa osv.) Og de atypiske neuroleptika (Risperdal, Seroquel, Zyprexa, Geodon) synes ofte at reducere opmærksomme og motoriske symptomer, som ikke var påvirket eller forværret af stimulanterne.
På den anden side en stor antallet af børn, der har let diagnosticeret Asperger’s Disorder og samtidige ADHD-symptomer, får enorm hjælp af konventionelle ADHD-medicin og ADHD-miljømanipulationer, hvilket fører til den antagelse, at begge lidelser kan -eksistere i et individ. Dette kaldes komorbiditet, og det er ret almindeligt ved psykiatrisk dysfunktion. For eksempel har en meget stor procentdel af personer med Tourettes syndrom co-morbid tvangslidelse. Som det viser sig, er en stor procentdel af personer med Tourettes syndrom også co-morbid for Aspergers syndrom.
Problemet med ADHD og Asperger overlapning er, at ved de mere alvorlige margener i ADHD-spektret og jo mindre ekstreme margener i Aspergers spektrum kan klinikere legitimt argumentere for den ene frem for den anden diagnose. Ikke-verbal indlæringshæmning (NLD) er ikke det eneste forvirrende mærke på den mildere side af Aspergers syndrom. Mange børn med signifikant ADHD kan være ganske socialt afvigende, mangler perspektiviske færdigheder, have alvorlige sensoriske integrationsproblemer, være helt besat af Nintendo, tale konstant og for højt, have nedsmeltninger ved dråbe af en hat, blive drillet og har ingen venner.
Men selv i denne forvirrende del af den forstyrrende forstyrrelsesgryderi, hvor måske juvenil bipolar lidelse er et klik længere væk end svær ADHD, er der stadig nogle retningslinjer, jeg bruger til at hjælpe mig med at sortere Aspergers versus ADHD-dilemma. Først og fremmest er Aspergers lidelse en af de gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Så svært at fordøje som PDD har været for os alle, der arbejder med det autistiske spektrum, betegner udtrykket alligevel klart og tydeligt, at børn, der falder ind i denne kategori, har udviklingsforsinkelser, der gennemsyrer mange udviklingssektorer. Derfor forventer jeg faktisk kræver, at et barn med Aspergers syndrom i det mindste har en historie med forsinkelser og afvigelser i mange sektorer (for eksempel muligvis inden for grovmotor, finmotor, sensorisk integration, opmærksom regulering, pragmatisk tale, socialisering, interesse og leg, affektiv modulering (f.eks. angst og humørstyring) og neurokognition.
Det er ikke, at børn med ADHD ikke har forsinkelser i udviklingen, men de har normalt ikke variationen, sværhedsgraden og de konturer, som børn med Aspergers lidelse karakteristisk har. ADHD-børn kan have (skønt bestemt ikke altid) dårlige sociale færdigheder, men de har sjældent og konsekvent de påviselige mangler i forståelsen af social gensidighed (f.eks. svækkelser i sindsteorien, forståelse af komplekse ikke-verbale signaler, mangler i ansigtsgenkendelse, forvrængning af subtile affektive skærme, misforståelse af social kontekst og signalering osv.) Børn med ADHD kan tale i en ingen kontrol over måder, men konfigurationen af pragmatisk mis-udsendelse, der er så fortællende ved enhver samling af personer med Aspergers syndrom, er virkelig ret fuldendt og umiskendelig. Denne kombination af prosodi, dysfluency, tonehøjde og lydstyrke, blik aversion, fascinerende men uhyggelig humor, ejendommelig ordbrug, antropomorfisering af objekter, overfølsomhed over for kritik, modtagelig forvrængning af stemmetoner, er bestemt meget variabel fra et individ til et andet, men det er ofte afgørende i det unikke madras-mønster, det ser ud.
Generelt har børn med Aspergers syndrom “mere” end de fleste børn med ADHD. De har mere udholdenhed, flere stereotyper, flere splinterfærdigheder, flere problemer med at fortælle en sammenhængende historie og flere neurointegrative problemer.
Børn med ADHD kan have så dårlige eller dårligere ledelsesfunktioner som børnene med Asperger. Hvis deres opmærksomhed er meget, meget dårlig, kan børn med ADHD have lige så slemt en Rey Osterreith.Faktisk kan børn med ADHD ofte have verbal IQ, som er meget bedre end deres præstations-IQ’er (som Aspies og NLDers), men oftere skyldes det meget langsom behandlingshastighed, som trækker de tidsbestemte tests ned og deflaterer scoringen af Performance IQ. Faktisk deler mange personer med ADHD mange neurokognitive træk med børn med Aspergers syndrom, og det er en af grundene til, at neuropsykologisk testning i sig selv ikke er den bedste måde at stille en diagnose af Aspergers syndrom på. Test er ofte utroligt nyttigt til forståelse af barnets læringsstil med Aspergers, og det er utvivlsomt vigtigt at stille en diagnose af NLD.
Børn med Aspergers lidelse og børn med ADHD vil normalt have venner. Begge grupper har dårlige rite-of-entry færdigheder, og begge grupper spiller dårligt. Alligevel fejler begge grupper normalt socialt af forskellige grunde. Deres opskrifter på legesvigt har forskellige ingredienser. Hvad der ofte tænder på et barn med Aspergers syndrom er adfærd så usædvanlig og idiosynkratisk, at det kan være ufattelig selv for et andet barn med Aspergers. Børn med ADHD bryder ofte regler, de forstår, men trodser og kan ikke lide. Børn med Aspergers syndrom kan lide regler og bryder dem, de ikke forstår. De er altid opmærksomme på uretfærdighed og uretfærdighed, og desværre forstås disse altid fra deres eget ikke-omsættelige perspektiv. Børn med ADHD står ofte i opposition til at søge opmærksomhed. Børn med Aspergers lidelse er oppositionelle i tjenesten for at undgå noget, der gør dem bekymrede. Begge grupper har alvorlige sensoriske integrationsproblemer, kan være ukoordinerede og impulsive, og de reagerer begge meget positivt på struktur og rutine. Børnene med Asperger ønsker imidlertid orden, hader uoverensstemmelse og eksploderer (eller trækker sig tilbage) i lyset af forventningsbrud. I den henseende er de enormt skøre og skrøbelige. Børn med Asperger er meget mere tyranniserede af detaljer; de akkumulerer dem og kan ikke prioritere dem. Børn med ADHD har også dårlige organisatoriske færdigheder, men kan være meget mere flydende i deres tænkning, mere inferentielle i deres forståelse og mindre stive i deres behandling af fakta, som de er i stand til at organisere.
Selvfølgelig er disse er alle generaliseringer. Der er altid barnet, der er undtagelsen. Uanset deres profil, uanset deres mærke, kræver både barnet med ADHD og barnet med Aspergers syndrom, at vi ændrer vores antagelser om forhold og vores forventninger til adfærd. De er begge krævende, forvirrende, udmattende og frustrerende. Inde er hvert et barn, der har brug for tolerance, vores informerede forståelse, vores tankevækkende indgreb, vores tålmodighed og vores kærlighed.