Forståelse af pupillreaktioner er afgørende for forståelsen af grundlæggende neuro-oftalmologi. Det er en færdighed, der kræves i øjetilsyn, klinikker og måske vigtigst, eksamener. For at starte i starten er pupillen den centrale blænde på iris, dens størrelse styrer mængden af lys, der falder på nethinden, varierende i diameter fra ca. 1-8 mm. Elevstørrelse er et resultat af samspillet mellem det sympatiske og parasympatiske nervesystem, der leverer de indre muskler inden for henholdsvis iris, dilatator og lukkemuskler. Den kliniske undersøgelse af pupiller og pupillreflekser er afgørende for at opnå en nøjagtig diagnose af et klinisk problem.
Normale pupilreflekser
Elevens indsnævring
Pupillær indsnævring er resultatet af den parasympatiske systemaktivitet og er normal som reaktion på to typer stimuli; lys, der falder på retinal fotoreceptorer og indsatsen for nær refleks og indkvartering.
Lysrefleks
Sammensnøring af pupillerne som reaktion på lys involverer fire sæt neuroner. Den afferente vej starter i ganglioncellelaget i nethinden, hvilket giver anledning til optiske nerver. Fibre, der forlader den optiske chiasme, kommer ind i begge optiske kanaler og ender i de prektektale kerner. Hver prektektal kerne er knyttet til sin ipsilaterale Edinger-Westfale kerne af internunciale neuroner. Den kontralaterale Edinger-Westphal-kerne nås ved hjælp af den bageste kommission.
Denne vej resulterer i den direkte og indirekte lysrefleks, da input til en optisk nerve når begge Edinger-Westphal-kerner. Pre ganglioniske parasympatiske fibre trænger ind i oculomotorisk nerve, forlader grenen til den ringere skråstilling og synaps i ciliary ganglion. Postganglioniske fibre løber i de korte ciliære nerver og kommer ind i iris for at forsyne lukkemusklerne (figur 1).
Figur 1 : Lysrefleksen.
Indkvartering
Med indkvartering passerer refferens afledte lem fra nethinden til occipitallappen via den laterale genikulatkrop. Det efferente lem passerer fra occipitallappen til midthjernen, hvor nogle fibre aktiverer Edinger-Westphal-kernen såvel som vergenscellerne i retikulær dannelse. Vision er ikke nødvendig for at opnå indkvartering. Bilateral stimulering fra præstribet cortex-område 19 til Edinger-Westphal-kernerne vil gøre det samme trick. Dette resulterer i tre svar: ciliarmusklerne trækker sig sammen og slapper af zonerne, hvilket får linsen til at blive mere kugleformet, hvilket øger brydningsstyrken. Samtidig trækker lukkemuskel pupiller sig sammen, hvilket eliminerer lysets passage gennem den perifere, tyndere del af linsen. Den mediale recti-stigning i tone får de to øjne til at konvergere.
Elevudvidelse
Elevudvidelse er derimod resultatet af sympatisk aktivitet. Den sympatiske vej starter med den centrale neuron i den bageste hypothalamus, som når den falder ned, er forbundet i pons og medulla af de ipsilaterale fibre, der nedstammer fra retikulær dannelse. Den præganglioniske neuron kommer ud fra den første thorax ventrale nerverod for at komme ind i den paravetebrale sympatiske kæde, der løber op til den overlegne cervikale ganglion. Postganglioniske fibre bevæger sig langs den ydre og indre halspulsåren. Nogle af de sympatiske fibre slutter sig til den oftalmiske deling af trigeminusnerven i hulhulen og efterlader den derefter i den lange ciliarynerv for at forsyne dilatatorpupillerne (figur 2). Denne vej forsyner også Müllers muskel i øjenlågene og svedkirtlerne i ansigtet. I det fjerne svar eller i nærvær af angst, stress eller frygt udvider eleverne sig gennem denne sympatiske aktivitet.
Figur 2: Elevationsudvidelsesrefleksen.
Undersøgelse
Undersøgelse af elever
Trin 1 – Sammenlign størrelserne på eleverne i lys og mørke. Elever skal undersøges i lys og derefter i mørke. En sammenligning af størrelsen, symmetrien og formen på pupillerne i begge øjne er afgørende. Få patienten til at holde øje med et fjernt punkt til at begynde med og derefter observere pupillerne gennem en sidebelysning.
Anisocoria er en ulighed i størrelsen på pupillerne. Fysiologisk anisokoria forekommer hos ca. 25% af individerne, men forskellen i størrelse bør ikke være mere end 1 mm. En større forskel end dette er patologisk anisocoria. Den patologiske pupil er den med mangelfuld reaktivitet – enten ikke indsnævres godt for lys eller udvides dårligt i mørket. Således skal den største pupil i lyset eller den mindste pupil i mørket være den primære mistænkte i at bestemme, hvilken der er den unormale pupil.
Trin 2 – Direkte og konsensuelle lysreflekser.En normal lysrefleks resulterer i indsnævring af begge pupiller til lys (direkte og konsensuel refleks). Test først den direkte lysrefleks – en normal pupil indsnævres, når lyset er rettet mod den. Vær dog opmærksom på det andet øje – den anden elev trænger sammen selv uden udsættelse for lys (konsensuel lysrefleks). På denne måde kan der konstateres defekter i de afferente eller efferente baner i lysrefleksen.
Trin 3 – Svingende lommelygtest / relativ afferent pupildefekt. Denne test bruges til at opdage en afferent defekt. Når der skinner lys på den normale side, trænger pupillen sig sammen, men når lyset hurtigt skiftes til den unormale side, udvides denne pupil. Når lyset flyttes tilbage til den normale pupil igen, vil den pupil genkonstruere igen, da der ikke var nogen konsensuel refleks fra den unormale pupil. Dette kliniske tegn er kendt som en relativ afferent pupilladefekt (RAPD).
Selv i nærværelse af bilateral optisk nervesygdom kan en RAPD stadig påvises, da skaden i de fleste tilfælde ikke vil være ens: således vil optisk nerve med større skade manifestere sig i en RAPD. I undtagelsestilfælde, når graden af skade på begge optiske nerver er meget ens, vil begge elever vise trage reaktioner på lys. Årsager til RAPD inkluderer: optiske nervesygdomme (optisk nervekompression, optisk neuritis), chiasmekompression, retinal løsrivelse, stor ensidig makulær læsion eller avanceret ensidig glaukom.
Trin 4 – Indkvartering. Endelig kan indkvartering testes ved at bede patienten om at fikse på et fjernt punkt og derefter bede dem om at flytte deres fokus hurtigt til et nærliggende objekt. Normalt samles pupillerne, og øjnene konvergerer, mens de fikserer på en nær genstand. I eksamener, men bestemt ikke i det virkelige liv, kaldes elever, der sammentrænger gennem indkvartering, men ikke gennem direkte lysstimulering, hvis de skyldes neurosyphilis, Argyll Robertson-elever. Jeg garanterer, at du aldrig vil se et tilfælde af dette i hele din karriere, men du vil blive straffet af eksaminatorer for ikke at vide det.
Forhold med patologisk elevstørrelse:
Enkel stor elev
Adies tonic pupil
En Adies tonic pupil er en anisocoria, hvor den unormale pupil er større og ikke indsnævres til lys, men langsomt indsnævres til indkvartering (figur 3).
Figur 3: En patient med venstre sidet Adies pupil.
Dette kaldes en let nær dissociation . Eleven viser normalt langsom indsnævring ved langvarig nær indsats og langsom re-dilatation til afstand. Det skyldes beskadigelse af de post-ganglioniske fibre i den parasympatiske vej. Hos 90% af patienterne præsenterer den oprindeligt ensidigt, men bliver ofte bilateral. Til sidst bliver eleven tonisk med tiden og endda miotisk, en såkaldt ‘lille gammel Adies pupil’. Denne tilstand påvirker normalt kvinder og kan være forårsaget af virusinfektion, diabetes eller traume, men er ofte idiopatisk. Hvis der er nedsat senerefleks, kaldes det Holmes Adie syndrom. Diagnosen bekræftes af denerveringsoverfølsomhed over for svage kolinerge stoffer (0,125% pilocarpin), en unormal pupil vil sammentrække, mens en normal pupil forbliver upåvirket.
Akut vinkellukningsglaukom
Dette sker, når forreste kammervinkel lukkes mekanisk ved trængsel af perifer iris, når pupillen er halvvidet. Dette kan skyldes en intraokulær tumor, dannelse af forreste synechiae eller posterior synechiae efter uveitis eller rubeotisk glaukom forårsaget af fibrovaskulær spredning i kammervinklen sekundært til retinal iskæmi (diabetes og central retinal veneokklusion klassisk). Denne tilstand er en okulær nødsituation, der ofte mistænkes fra historien alene, men skal bekræftes med spaltelampeundersøgelse. En patient med denne tilstand skal straks henvises til øjenlægen. Intraokulært tryknedsættende lægemiddel, topisk miotik og glaukomdråber bruges til at sænke øjetrykket, og disse patienter kan opføres til en iridotomi eller perifer iridektomi. parese kan enten være fuldstændig eller delvis. En komplet tredje nerveparese fremgår af en fuldt udvidet pupil, fuldt bortført ‘ned og ud’ øje, komplet ptose og ingen indsnævring af hverken lys eller indkvartering. Du kan bekræfte, at læsionen befinder sig i den kraftige vej ved at skinne lys ind i øjet og bemærke, at pupillen ikke trænger sig sammen, men den konsensuelle lysrefleks i den kontralaterale pupil er intakt. Årsagerne inkluderer mikrovaskulær infarkt – okklusion af vasa nervorum (risici: hypertension diabetes, aterosklerose), kompressionslæsion (aneurisme, tumor) eller på grund af traume. I en delvis tredje nerveparese er symptomerne ikke så alvorlige, men de kan være tegn på en forestående nødsituation.Hurtigt stigende intrakranielt tryk som følge af et akut ekstraduralt eller subdural hæmatom, komprimerer ofte den tredje nerve mod toppen af den petrous temporale knogle. De parasympatiske fibre er overfladisk anbragt og derfor de første der lider, hvilket får eleven til at udvide sig gradvist på den berørte side. Pupillær dilatation er en presserende indikation for kirurgisk dekompression af hjernen, og computertomografi (CT) angiogram på udkig efter intrakraniale aneurysmer er næsten altid indiceret.
Enkel lille pupil
Horners syndrom
Horners syndrom er en tilstand, der påvirker den sympatiske vej, der forsyner ansigt og øje. Dette resulterer i mild ptose, en regelmæssig miotisk pupil med pupildilatationsforsinkelse, anhydrose og pseudoenophthalmos (på grund af ptosis og mindre palpebral revne – se figur 4).
Figur 4: En patient med venstre sides Horners syndrom.
Kontroller ansigtet for svækket svedtendens på samme side (kan være lettere at fastslå denne information fra historien). Undersøg farven på iris. Heterochromia af iris med en lysere farve på den berørte side vil pege på et medfødt Horners syndrom. En mangelfuld sympatisk stimulering i barndommen resulterer i nedsat melaninaflejring af melanocytterne i irisens overfladiske stroma.
“Husk at bede specifikt om enhver historie med traumer til øje inklusive kirurgisk traume. En stump kraft i øjet kan medføre, at den forreste uvea opretholder strukturel og / eller funktionel skade. ”
Horners syndrom kan bekræftes med kokainprøven Ti procent topisk kokain udvider en normal pupil, da det forhindrer genoptagelse af noradrenalin fra den postganglioniske synaps, hvilket resulterer i overstimulering ved synaps og pupildilatation. I Horners syndrom er der en mangel på noradrenalin ved synapsen, hvilket resulterer i en dårlig udvidelse af den berørte pupil. En post-kokainanisocoria på mere end 0,8 mm bekræfter en Horners pupil på siden af den mindre pupil. De fleste tilfælde af Horners syndrom er uskadelige, men i nogle tilfælde kan det være uhyggeligt, for eksempel thyreoidea d carcinom, et bronchogent carcinom i lungens spids (Pancoast-tumor), halspulsåreaneurisme, dissektion af halspulsåren, lymfoproliferative lidelser eller plexus i pankusskader. I praksis er det næsten umuligt at få fat i kokain, så et praktisk alternativ er ‘iopidintesten’ ved hjælp af apraclonidin, en svag adrenerg agonist, der vender anisocoria forårsaget af Horners syndrom gennem denerveringsoverfølsomhed.
Anterior uveitis
En patient med et ensidigt rødt, smertefuldt øje med nedsat syn og en lille uregelmæssig pupil lider sandsynligvis af anterior uveitis. Diagnosen kan let stilles ved spalte-lampeundersøgelse: en akut episode viser ciliærinjektion, endotelbestøvning, vandige celler, anterior glaslegemer og i svære tilfælde hypopyon og posterior synechiae. Tilbagevendende episoder af anterior uveitis vil resultere i en smertefri uregelmæssig mitotisk pupil, som ikke udvides i mørke. Ved undersøgelse af spaltelampe kan der ses pigmentaflejringer på linsen, keratopræcipitater, og i nogle tilfælde vil der også være irisknuder og atrofi.
Bilaterale små pupiller
Iatrogen
Brug af øjendråber bør altid overvejes, når de præsenteres med bilaterale indsnævrede eller udvidede elever. For eksempel kan miotika, såsom pilocarpin, være i behandling af glaukom. Kortvirkende mydriatics bruges til at forbedre undersøgelsen af linsen, glaslegemet og fundus. Mydriatika anvendes også til behandling af akut uveitis, især iridocyclitis og svære hornhindeepiteldefekter for at lindre krampe i ciliærmuskel og iris-sfinkter og nedbrydning / forhindring af dannelsen af posterior synechiae. Følgende er en liste over almindelige topiske lægemidler:
Mydriatics:
– Kolinerge antagonister
- Atropin
- Cyclopentolat
- Tropicamid
– Adrenerg agonist
- Fenylephrin
Miotik:
– Kolinerge
- Pilocarpine
– Anticholinesterase
- Fysostigmin
- Neostigmin
Traume
Når du tager en historie fra en patient med abnormiteter i pupillerne, skal du huske at bede specifikt om enhver historie med traume i øjet inklusive kirurgisk traume. En stump kraft i øjet kan medføre, at den forreste uvea opretholder strukturelle og / eller funktionelle skader. Iris kan komprimeres kortvarigt mod den forreste overflade af linsen ved svær anteroposterior kraft med resulterende præget af pigmentet fra pupillemargen. Forbigående miosis ledsager kompressionen.
Enhver form for traume, der forårsager skade på iris-lukkemuskel, kan resultere i traumatisk mydriasis, som kan være midlertidig eller permanent – pupillen reagerer trægt eller slet ikke på lys eller indkvartering, men den konsensuelle refleks i den anden øje vil være til stede. Iridodialyse er en dehiscens af iris fra ciliary kroppen ved sin rod. Den resulterende pupil er typisk D-formet, og dialysen ses som et mørkt bikonveks område nær limbus.
Konklusion
Undersøgelse af pupiller og pupillreflekser er afgørende for at opnå en nøjagtig diagnose af et oftalmologisk problem og mange andre systemiske tilstande. Det er en relativt enkel undersøgelse, der kan udføres ved de fleste patients senge og er en færdighed, som alle læger burde have.
Reference
TAGE HJEMMESKED
-
Bliv fortrolig med variationerne hos normale elever og deres reflekser.
-
Anisocoria på mere end 1 mm skal altid afhøres / undersøges nærmere.
-
Har en lav tærskel til yderligere test og billeddannelse.