Først beskrevet af den australske øjenlæge Thomas Spring, MD, i 1974, er gigantisk papillær konjunktivitis (GPC) en eksogen okulær inflammatorisk tilstand, der ofte ses i kontaktlinser bærere og patienter med okulær protese eller udsatte suturer efter kirurgi.1 Ofte fejlagtigt mærket som en miljømæssig allergisk reaktion er GPC faktisk et resultat af papillære ændringer i tarsal palpebral bindehinde i øjet som en del af et immunglobulin E (IgE) -medieret overfølsomhed reaktion på tilstedeværelsen af linsen.
Overgangen til daglig bortskaffelse af kontaktlinser i de senere år har ført til et markant fald i papillære reaktioner i bindehinden – men kun til kontaktlinserelaterede præsentationer. Andre typer papillær konjunktivitis, der almindeligvis er forbundet med (eller forvekslet med) GPC, inkluderer vernal keratokonjunktivitis (VKC) og atopisk keratokonjunktivitis (AKC). Denne artikel gennemgår de mangfoldige allergiske reaktioner, der kan omfatte et papillært respons.
‘Det er sæsonen – VKC er en kronisk allergisk konjunktivitis, der rammer børn og unge voksne, især drenge, typisk i alderen mellem seks og 18.2 Patienter med VKC har ofte en familie- eller medicinsk historie med atopiske sygdomme, såsom sæsonbetinget allergi, astma, rhinitis og eksem. Atopisk sygdom kan være mere almindelig hos unge mænd. Almindelige symptomer inkluderer kløe, fotofobi, forbrænding, rødme, slimudslip og rive præsentationen følger ofte et sæsonbestemt mønster, hvor de værste symptomer opstår om foråret og forsommeren.2 Bemærk dog, at VKC ikke kun er en IgE-medieret sygdom, da det ikke er forbundet med en positiv hudtest eller RAST i 42% til 47% af patienterne.2
Klinisk klassificeres tilfælde af VKC som enten limbal, palpebral eller blandet. Den palpebrale form præsenteres typisk med forstørrede papiller primært langs den øvre tarsale bindehinde, overfladisk keratitis og konjunktival hyperæmi; sidstnævnte har tendens til at have lyserød farve i stedet for rød, som i mere akutte former for konjunktivitis.
I limbal form, der menes at være mere almindelig hos mørkhudede individer fra Afrika og Indien muligvis på grund af det varme klima, udviser palpebral conjunctiva et papillært respons uden dannelse af kæmpe papiller. I stedet for er Horner-Trantas-prikker, som er fokale samlinger af eosinofiler, til stede som limbal papiller forbundet med epitelinfiltrater. Overlegen punktat keratopati findes i begge former for sygdommen.
I alvorlige tilfælde kan punkterede læsioner falde sammen til et sterilt skjoldformet sår, kendt som et ventralsår, der ligger mellem den midterste og den øvre tredjedel af hornhinden.
Vernal keratoconjunctivitis behandles typisk ved hjælp af kombinerede øjendråber, der fungerer som både en antihistamin- og mastcellestabilisator. Disse antihistamin / mastcelle-stabilisatorer kan ordineres enten til sæsonbetinget allergi eller året rundt, hvis VKC er en flerårig sygdom uden risiko for nogen bivirkninger ved langvarig brug. Uanset hvad, bør behandlingen påbegyndes, så snart VKC påvises for at kontrollere tilstanden så hurtigt som muligt.
I mere alvorlige tilfælde af VKC mangler antihistamin / mastcellestabilisatorer evnen til at behandle sygdommen, så topisk steroider kan være nødvendige i stedet. Fordi doseringen og styrken af topiske steroider varierer, skal de vælges omhyggeligt. En undersøgelse, der sammenlignede prednisolon, fluormetholon og loteprednol, fandt ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til tegn og symptomer – alle viste gradvis forbedring. Imidlertid blev der dannet pannusdannelse i fluormetholongruppen og en signifikant stigning i intraokulært tryk i prednisolongruppen.3
Topisk cyclosporin kan også anvendes til behandling af VKC. En seks måneders prospektiv undersøgelse af 2.597 patienter i Japan korrelerede et signifikant fald i symptomer med brugen af topisk cyclosporin.4 Faktisk var 30% af de patienter, der brugte topiske steroider, i stand til at afbryde dem inden for tre måneder. Bivirkninger – øjenirritation er den mest almindelige – blev fundet hos 7,44% af patienterne.
I en separat undersøgelse udført i Italien fik 156 børn med VKC enten en 1% eller 2% koncentration af cyclosporin to til fire gange dagligt og overvåget i løbet af to til syv år. Samlet set forbedres okulære objektscore signifikant, hvilket tyder på, at begge koncentrationer af cyclosporin øjendråber er sikre og effektive til langvarig behandling af VKC.5. MD, er en relativt ualmindelig, men potentielt blændende tilstand, der forekommer hos 20% til 40% af mennesker med atopisk dermatitis.AKC er også tæt forbundet med samtidig eksem (95%) og astma (87%) og er mere udbredt hos mænd end kvinder, med debut fra sene teenagere til 50 år.7
I AKC , både Type I (øjeblikkelig) og Type IV (forsinket) overfølsomhedsreaktion bidrager til de inflammatoriske ændringer i bindehinden og hornhinden. Under forværringer har patienterne øget tåre- og serum IgE-niveauer, øget cirkulerende B-celler og deprimerede T-celle-niveauer. Således inkluderer almindelige okulære symptomer på AKC (med ringe eller ingen sæsonvariation) kløe, tåreflåd, ropyudladning, forbrænding, fotofobi og nedsat syn.
AKC kan også påvirke øjenlågets hud med eksem (fx dermatitis og keratinisering). Derudover kan blepharitis og meibomisk kirtel dysfunktion være til stede såvel som kemose i bindehinden med en papillær reaktion, der er mere fremtrædende i den ringere tarsale bindehinde, i modsætning til reaktionen i VKC. Horner-Trantas-prikker er dog sjældent til stede. Ved kronisk betændelse kan fibrose eller ardannelse i bindehinden resultere i symblepharon. Tidligt i AKC kan hornhindefarvning være til stede; som AKC skrider frem, kan hornhinde neovaskularisering, stromal ardannelse og sårdannelse forekomme.
Der er også en stærk sammenhæng mellem herpes simplex keratitis og AKC. Derudover kan keratoconus være forbundet med AKC, som kan være forbundet med kronisk øjengnidning.
AKC kan også i sidste ende resultere i permanent nedsat syn eller blindhed fra hornhindekomplikationer, herunder: kronisk overfladisk punktat keratitis, vedvarende epiteldefekter, hornhinde ardannelse eller udtynding og keratoconus.8 Katarakt og symblepharon kan også forekomme.
I lighed med VKC inkluderer AKC-behandlingsmuligheder topiske antihistamin / mastcelle-stabilisatorer, topiske steroider, topisk cyclosporin og andre immunsuppressiva som tacrolimus og pimecrolimus.9,10 Derudover kan orale antihistaminer og steroider hjælpe med at give et hurtigt symptom lettelse.
Hvad er GPC?
Også kendt som kontaktlinseinduceret papillær konjunktivitis (CLPC), denne tilstand skyldes et immunologisk respons i kombination med mekanisk traume. Det frembringes typisk ved øjenlågsbevægelse over en fremmed genstand, såsom en kontaktlinse, der kan have pollen, bakterier eller andre allergener fanget nedenunder.
I CLPC forekommer ikke-specifik papillær betændelse på den overlegne tarsale bindehinde. Papiller øges i størrelse og udvikler sig i sværhedsgrad, når sygdommen udvikler sig til de karakteristiske store papiller (større end 0,3 mm i diameter) på tarsal bindehinde. .
GPC fra slid på kontaktlinser tilskrives oftest den hyppige bevægelse af linsekanten mod øjet under blink. I gennemsnit blinker unge mænd 9.600 gange om dagen, mens unge kvinder blinker 15.000 gange. Med alderen stiger blinkhastigheden til 22.000 gange om dagen.16 Dette kan undertiden føre til kronisk irritation, der resulterer i betændelse.
Biofilmen på en kontaktlinse er en anden faktor, der påvirker GPC-udviklingen. Udskiftning af kontaktlinsens polymer hos en patient med GPC kan mindske risikoen for, at GPC gentager sig, da aflejringer på overfladen af en kontaktlinse afhænger af linsetypen.17 For eksempel udvikler kontaktlinser med højere vandindhold flere aflejringer end linser med lavere vandindhold.21 Proteinaflejringer afhænger specifikt af polymerindhold, struktur og ladning.22,23 Undersøgelser har dokumenteret, at linser med både højt vandindhold og ioniske egenskaber har den højeste mængde proteinaflejringer.21,24,25
For patienter med regelmæssig astigmatisme og normal hornhinde kan det være muligt at ændre typen af linsemateriale. For patienter med uregelmæssig astigmatisme såsom keratoconus eller post-penetrerende keratoplastik er det dog muligvis ikke muligt at ændre materialet. I disse tilfælde kan peroxiddesinfektionsopløsninger være nyttige. Brug af et alkoholbaseret rengøringsmiddel i 30 sekunder dagligt (Miraflow, Novartis) eller et to-komponent rengøringsmiddel med natriumhypochlorit og kaliumbromid (Progent, Menicon) i 30 minutter en til to gange om ugen kan også være effektiv.
GPC’s præsentation
Kontaktlinseassocieret GPC kan præsentere når som helst fra et par uger til flere år efter påbegyndelse af linseslitage. Det er typisk bilateralt, men kan være asymmetrisk i præsentationen. Symptomer på GPC er forbundet med alle typer kontaktlinser (dvs. GP, hydrogel, silicone hydrogel, piggyback, scleral, protese); dog kan daglige engangslinser være den bedste linseindstilling, da øget udskiftningsfrekvens for kontaktlinser også kan mindske forekomsten af GPC.17 Symptomer inkluderer øget slimudslip, sløret syn, fremmedlegemer, overdreven kontaktlinsebevægelse, nedsat kontaktlinsetolerance og reduceret slidtid på kontaktlinser. 13,15 Skjoldsår er fraværende, i modsætning til i VKC.
Kløe, en indikation af ægte allergisk sygdom, er heller ikke typisk til stede i GPC. Allergier spiller dog en rolle: i en undersøgelse foretaget af Donshik var samtidig allergi til stede hos over 26% af patienterne med GPC, og de med allergiske tilstande havde mere alvorlige tegn og symptomer end ikke-allergiske forsøgspersoner.14
Nyere forskning belyser mange formidlere af inflammation i GPC. Patienter har vist sig at have forhøjede niveauer af kemokiner og cytokiner, såsom IL-8, IL-6, IL-11; makrofag inflammatorisk protein-delta; vævsinhibitor af metalloproteinaser-2 makrofag-kolonistimulerende faktor; og monokin-induceret gamma-interferon, eotaxin, lunge- og aktiveringsregulerede CC-kemokiner.18 Derudover spiller membranøse epitelceller (M-celler) og B-lymfocytter en rolle i patogenesen af CLPC til binding og translokation af antigen og patogen. 19
Behandling og forebyggelse
Da patofysiologien af GPC er kompleks med en kombination af både immun- og mekaniske mekanismer, er forståelse af disse mekanismer vigtig i både behandling og forebyggelse af GPC.17 At håndtere GPC i øjeblikket , er det klogt at fokusere på forebyggelse; identifikation og fjernelse af årsagen, såsom linseaflejringer, der bidrager til et inflammatorisk respons, er således grundlæggende for løsning af GPC. Derudover, fordi blød kontaktlinse-associeret GPC er mere almindelig end GPC, der stammer fra gaspermeabel linseslid, kan skift til GP-materiale hjælpe med at eliminere GPC.14 Ændring af kontaktlinsekanten kan også hjælpe med at forhindre eller eliminere GPC. Patienter bør også informeres om korrekte linseplejevaner og håndhygiejne, da de kan hjælpe med at forhindre overfladeaffald på kontaktlinser, der kan føre til GPC.
Hyppigere udskiftning af kontaktlinser, specielt daglige engangs kontaktlinser, kan også reducere forekomsten af GPC. I en undersøgelse, der vurderede 47 kontaktlinsebrugere, der blev offentliggjort i 1999, var GPC til stede hos 36% af patienterne, hvis kontaktlinseskiftplaner oversteg fire uger sammenlignet med 4,5% af dem, der skiftede kontaktlinser oftere end en gang hver fjerde uge.20 GPC begrænser stadig nogle patients evne til at bære kontaktlinser, selv på trods af hyppigere udskiftningsintervaller og nye linsematerialer.
Behandling af problemet
Midlertidig afbrydelse af slid på kontaktlinser i en til tre uger kan være tilstrækkelig for at symptomer på GPC mindskes, selvom papiller kan tage måneder at løse. Overgang til en hyppigere udskiftningskontaktlinse er nyttigt for at minimere forekomsten af GPC, når patienten genoptager slid på kontaktlinser.
Aktuelle steroider såsom Lotemax (loteprednol etabonate, Bausch + Lomb) kan bruges til at behandle betændelse forbundet med mere alvorlig GPC. Langvarig brug af topiske steroider kan dog have potentielle bivirkninger såsom forhøjet intraokulært tryk, glaukom og grå stær. Antihistamin / mastcelle-stabilisatorer kan også anvendes; disse er dog af begrænset anvendelighed, da GPC ikke primært er et mastcelle-medieret respons som sæsonbetinget allergisk konjunktivitis. Først og fremmest er det dog vigtigt at afbryde slid på kontaktlinser, indtil GPC forbedres.20 Hvis det ikke er muligt at stoppe slid på linser helt, for eksempel i tilfælde som keratoconus, skal linsens brugstid reduceres så meget som muligt, indtil GPC forbedres.
Ved suturrelateret eksponering for GPC og scleral spænde er et lokaliseret område af GPC på den overlegne tarsal conjuctiva, der ligger over den fornærmende sutur, diagnostisk for GPC. Slimudslip kan være fastgjort til løse, udsatte suturer. Behandling af suturrelateret GPC er fjernelse af de eksponerede suturer.
GPC relateret til proteser er en kombination af type I og IV overfølsomhed ud over kronisk traume til den øvre tarsale bindehinde under blink. Slimbelægning kan dannes på proteseanordningen. Behandlingsmetoden i GPC relateret til proteser er at øge hyppigheden af fjernelse, rengøring og polering af proteseanordningen. Antihistamin / mastcellestabilisatorer kan også anvendes, hvis det er angivet, men bør ikke være den primære behandling.
Nu hvor vi forstår, at GPC er en inflammatorisk tilstand, der skyldes gentagen mekanisk irritation, ikke en konventionel allergi, kan vi bruge vores værktøjer i klinisk praksis til bedre at diagnosticere og forhindre GPC.
Dr. Barnett er en hovedoptometiker ved UC Davis Medical Center, hvor hun er specialiseret i sygdomme i forreste segment og kontaktlinser. Hun foredrager og publicerer i vid udstrækning om tørre øjne, sygdom i det forreste segment, kontaktlinser, tværbinding af kollagen og skaber en sund balance mellem arbejde og hjemmeliv for kvinder i optometri. Hun sidder i bestyrelserne for Women of Vision, Gas Permeable Lens Institute og Scleral Lens Education Society.