Den første overraskelse var det massive hjerteanfald, der ramte da Debbie Moehnke ventede på en medicinsk klinik i Vancouver, Wash., sidste sommer.
“Hun havde en aftale, fordi hendes fødder var hævede virkelig dårlige, ”sagde Larry Moehnke, hendes mand. “Men hun kom derinde, og det var som: ‘Jeg kan ikke trække vejret, jeg kan ikke trække vejret!'”
Hendes liv pludselig i fare, den 59-årige blev styrtet med ambulance, først til et lokalt hospital, hvor hun blev stabiliseret, og derefter den næste dag til Oregon Health & Science University over floden i Portland for akut hjertebehandling.
Det betød hjerte-bypass-operation, udskiftning af en ventil og reparation af en anden. Ligesom hun kom sig efter det, udviklede Debbie Moehnke en voldsom infektion, der krævede kraftige IV-antibiotika til behandling. Hun tilbragte en måned på hospitalet, noget af det på intensiv pleje, før hun blev udskrevet hjem.
Det var da hun fik den næste overraskelse: Regninger på i alt mere end $ 454.000 for det medicinske mirakel, der reddede hendes liv. Af det fantastiske beløb, sagde embedsmænd, at hun skyldte næsten $ 227.000, efter at hendes sundhedsforsikring betalte sin del.
“Jeg ville ønske, jeg havde vidst det. Jeg ville have sagt “nej” til livsstøtte, “sagde Debbie Moehnke, en tidligere cocktail servitrice, der lider af tegn på demens, der begynder tidligt. “Vi mister alt.”
Store “overraskelsesregninger” som Moehnkes modtaget er blevet en national epidemi, der oprører både patienter og politikere. Løsninger har hidtil været vanskelige, selv i en progressiv stat som Washington.
Lovgivere i Olympia prøver i år for fjerde gang at vedtage lovgivning, der forbyder den praksis, der efterlader forbrugerne med enorme omkostninger uden lomme.
“Alle er enige om, at vi er nødt til at få forbrugeren ud af at sidde fast imellem,” sagde Mike Kreidler, den statslige forsikringskommissær, der gentagne gange har bakket op om forslagene.
Selvom beskyttelsen ville være gavnlig for patienterne, har der været en formidabel og effektiv tilbagesendelse fra forsikringsselskaber, hospitaler og læger.
Det centrale spørgsmål er penge. Sådanne overraskelsesregninger eller “balance regninger” , ”Forekommer typisk, når en patients forsikringsselskab og et hospital eller en læge, der ikke er i dets netværk, ikke er enige om, hvad behandling er værd. Forsikringsselskabet – LifeWise Health Plan of Washington, i dette tilfælde – betaler, hvad det vurderer at være retfærdigt. Udbydere fakturerer derefter patienter for saldoen, som let kan tælle titusinder, hvis ikke hundreder af tusinder af dollars.
I december havde 25 stater love, der beskyttede mod balanceregninger, ifølge Commonwealth Fund. Disse love tager forbrugerne ud af midten i faktureringstvister og tvinger udbydere og forsikringsselskaber til at forhandle direkte om betaling.
Hvem beslutter det legitime gebyr, når et forsikringsselskab og en udbyder er uenige om, hvor meget en tjeneste er værd? De foreslåede regninger i staten Washington bruger en “kommercielt rimelig” sats som standard. Men hvad betyder det i et land, hvor medicinske priser er så varierende?
“Vi er nødt til at sikre os, at enhver lov, der er vedtaget vipper ikke skalaen mod den ene eller den anden side, ”sagde Chelene Whiteaker, senior vicepræsident for regeringsanliggender for Washington State Hospital Association.
Washingtons statslovgivning låner fra en New York-lov fra 2015, der sender forsikringsselskaber og udbydere til bindende voldgift i baseball-stil, hvis de ikke kan nå til enighed om omkostninger. Begge parter forbliver forsigtige.
“Jeg håber, de vil opgive ideen om, at dette er en chance for at holde den fast til læger,” sagde Dr. Nathan Schlicher fra Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vicepræsident for kongres- og lovgivningsmæssige anliggender for Premera Blue Cross, som driver LifeWise, sagde i en erklæring, at hans organisation arbejder for lovgivning, der forhindrer balance fakturering, men også “opretholder en kontraherende balance, som giver sundhedsplaner mulighed for at opbygge netværk for medlemmer og betaler udbyderen en rimelig sats. ”
Mens patienter generelt kan undgå balancefakturering ved at forblive i netværket, kan en nødsituation som liv eller død som Debbie Moehnke gøre det umuligt. Mange hospitaler i netværket bruger ofte læger uden for netværket og efterlader patienter sårbare over for overraskende anklager.
Så mange penge står på spil, at selv når de findes, er love fyldt med smuthuller og tilbyder kun patchwork beskyttelse. F.eks. Er hospitaler ikke forbudt at sende saldofakturaer; patienter skal vide, at de er beskyttet af loven og gøre en betydelig indsats for at anfægte dem.
Og omkring 60% af arbejdsgiverbaserede planer er underlagt føderal lovgivning snarere end statslig. Der er i øjeblikket ikke noget forbud mod forbud mod balancefakturering, selv om der blev foreslået et topartsforslag om at afslutte fremgangsmåden sidste år.
Oregon, hvor Debbie Moehnke blev behandlet, har dog en lov, der forbyder overraskelsesregninger, som trådte i kraft sidst år. Men det gælder kun for gebyrer uden for netværket, der sendes til en patient, der modtog pleje hos en udbyder i netværket. Og det dækker kun forsikringsselskaber, der er reguleret i staten, hvilket udelukker Moehnkes-planen ifølge statsforsikringstjenestemænd.
Den foreslåede Washington-lovgivning ville forbyde balancefakturering for de fleste af statens næsten 6 millioner forsikrede forbrugere under alderen. 65. Men det kunne springe omkring 2 millioner mennesker over, der får dækning gennem arbejdsgivere med selvfinansierede planer. Disse planer er reguleret af en føderal lov, kaldet ERISA, stenografi for Employee Retirement Income Security Act of 1974, som ikke forbyder balancefakturering.
Selvforsikrede arbejdsgivere ville være tilladt, men ikke påkrævet, at deltage i bestemmelserne i den nye lov, hvis de er godkendt.
Indtil videre er forandring imidlertid kommet for langsomt for familier som Moehnkes, der befandt sig over for knusende regninger på trods af køb af en godt subsidieret plan på statens forsikringsudveksling. I Debbie Moehnkes tilfælde var den fulde regning fra OHSU og tilknyttede udbydere $ 454.550,54. Hendes forsikring betalte 227.959,19 $.
Det efterlod Moehnkes med regninger på i alt $ 226.591,35.
“Hvad tror du, du vil gøre, skub blod ud af en majroe?” sagde Larry Moehnke, 70, en lastbilchauffør med stor rig.
Gift 32 år, Moehnkes og deres to hunde, Coco og Belle, bor i et 47 år gammelt mobilhome i det landlige sydvestlige Washington. Larry Moehnke har ikke været i stand til at arbejde, siden hans egne helbredsproblemer udviklede sig efter sin kones hjerteanfald. De kommer af med sin socialsikringsindkomst på 1.884 $ om måneden.
LifeWise-talsmand Bo Jungmayer sagde, at forsikringsselskabet betalte for sin akutbehandling i det omfang, det kræves i henhold til loven om overkommelig pleje.
Debbie Moehnke blev indlagt på OHSU fra 14. august til 12. september 2018. Hun blev oprindeligt indlagt for sin akutte hjertebehandling. Mens hun var der, udviklede hun en uidentificeret infektion, der krævede yderligere to ugers pleje.
Først senere lærte parret, at hun kunne have været overført til et hospital på nettet, hvilket muligvis sparer titusinder af dollars.
“De sagde aldrig noget om ikke at være ‘i netværket’ eller noget,” sagde Larry Moehnke.
Debra Tomsen, OHSU’s direktør for hospitalsfakturering og kodning, sagde LifeWise-embedsmænd burde have underrettet Moehnkes efter at have modtaget regninger for næsten $ 250.000 halvvejs gennem hendes ophold.
“Forsikring skal fortælle dem, at de pådrager sig ud- af lommeprisen, ”sagde hun.
Jungmayer fra LifeWise sagde, at det var op til OHSU at lade Debbie Moehnke vide om de høje regninger – og om muligheden for at overføre til et andet hospital.
“Vi tillader typisk den samtale mellem udbyderen og patienten, mens de er der,” sagde han. ”Jeg ved ikke, hvorfor OHSU ikke spurgte dem.”
Tidligt i denne måned, efter gentagne forespørgsler om Debbie Moehnkes pleje – først fra en reporter, derefter fra en patientadvokat, der blev advaret af Washington-statens forsikring. kommission – parrets udestående regninger blev løst.
Med hjælp fra Jared Walker, der driver Dollar for Portland, en nonprofit-gruppe, ansøgte parret om en undtagelse fra medicinsk velgørenhedsomsorg, i sig selv en kompliceret proces. OHSU-embedsmænd indrømmede frafaldet og slettede den skyhøje gæld.
“Deres balance er nu nul,” bekræftede OHSU-talskvinde Tamara Hargens-Bradley i en e-mail.
Moehnkes er lettet, men de sagde, at de vrede sig over, at de udholdt stresset med at montere regninger og opkrævningsopkald i seks måneder, da der var en løsning tilgængelig.
“Ingen har nogensinde sagt noget om velgørenhedspleje, ”Sagde Larry Moehnke.
Sådan skal processen ikke fungere, sagde Kreidler.
” Det burde ikke være en, hvor det knirkende hjul får hjælp, “sagde han.” Der skal være retfærdighed og lighed i systemet. Du skal ikke indgive en klage. Dette skal være indgroet i systemet, så når du har et problem, og du er på grund af lettelse, får du det. ”
Kaiser Health News (KHN) er en nonprofit nyhedstjeneste, der dækker sundhedsspørgsmål. Det er et redaktionelt uafhængigt program fra Kaiser Family Foundation, der ikke er tilknyttet Kaiser Permanente.
Kontakt os på [email protected].