Hvad vi taler om, når vi taler om kiletrykket

Se artikler af Wright et al og Naeije et al

Der er en vittighed, der går omtrent som dette: En matematiker, en statistiker og en økonom ansøger alle til det samme job. Intervieweren stiller dem alle det samme spørgsmål: “Hvad er to plus to?” Matematikeren svarer uden for meget eftertanke: “Fire.” Når intervieweren siger “Fire præcist?” matematikeren svarer med et strejf af utroskab: “Selvfølgelig.” Statistikeren siger, “Fire, plus eller minus ti procent. Men i gennemsnit fire.” Når du bliver spurgt “Hvad er to plus to?” økonomen rejser sig op, låser døren, lukker nuancerne og siger “Hvad vil du have det skal være?” Som fremhævet i en omhyggelig undersøgelse af Wright et al. 1 i dette nummer af Circulation: Heart Failure, er vi nødt til at beslutte, hvad vi vil have, at pulmonal arterial wedge pressure (PAWP) skal være, eller mere præcist, hvordan vi ønsker, at det skal måles og hvad vi vil have det til at fortælle os.

Den aktuelle undersøgelse tager en ny tilgang til at undersøge den kontroversielle parameter for diastolisk trykforskel, især med fokus på, hvordan variationer i måleteknikker påvirker hæmodynamisk vurdering og sygdomsklassificering.1 Den diastoliske trykforskel, mere almindeligvis betegnet som den diastoliske lungegradient (DPG), er steget til fremtrædende plads som en markør for lungevaskulær sygdom i indstillingen af venstre hjertesvigt gennem sund fysiologisk ræsonnement. , de mere traditionelle markører for lungevaskulær sygdom “uden for forholdet” til venstre hjertesygdom (transpulmonal gradient og pulmonal vaskulær modstand) er fyldt med fysiologisk forestilling rns. TPG, defineret som gennemsnitligt pulmonalt arterietryk minus PAWP, tager ikke højde for strømningstilstand eller virkningen af venstre hjertesvigt på lungevaskulær overensstemmelse. Sidstnævnte påvirker pulmonal vaskulær modstand på en lignende måde givet TPG er i tælleren for dens beregning. Således kan disse traditionelle parametre give et unøjagtigt (eller i det mindste ufuldstændigt) billede af lungevaskulaturen. Ved kun at vurdere diastoliske tryk forhører DPG den pulmonale vaskulatur i indstillingen af kardial diastase – hvilket undgår bidrag fra flow og den arterielle Windkessel-funktion. I en indledende undersøgelse forudsagde en DPG på > 7 mm Hg faktisk en dårligere median overlevelse hos patienter med postcapillær pulmonal hypertension og en TPG > 12 mm Hg.3 Imidlertid har flere andre undersøgelser derefter rapporteret om fravær af DPGs prognostiske styrke, herunder nogle, der rapporterer, at næsten 50% af patienterne havde en tilsyneladende fysiologisk usandsynlig negativ DPG.4-6. Det er for nylig blevet hævdet, at variationer i hvordan PAWP rapporteres, såvel som iboende vanskeligheder ved måling, er ansvarlige for denne uoverensstemmelse. 7 Som forfatterne bemærker, “er praksis med PAWP-måling variabel.” I beregningerne af en hæmodynamisk parameter typisk repræsenteret af et lille antal (såsom DPG), vil små variationer i måleteknik uundgåeligt gøre en stor forskel.

Wright et al1 forsøgte at undersøge en mere præcis måleteknik for PAWP og derved forbedre nøjagtigheden af DPG-beregningen. Hos 141 avancerede hjertesvigtpatienter, der gennemgår højre hjertekateterisering, beregnede forfatterne PAWP på to måder. Først blev der under et kort åndedrag ved slutudløb erhvervet automatiserede digitale trykmålinger ved hjælp af en kommercielt system (udpeget sædvanlig praksis PAWP). Derefter målte forfatterne PAWP ved starten af den elektriske QRS og brugte det som PAWP (udpeget som den QRS-gatede PAWP). Hver PAWP-måling blev derefter brugt til at beregne DPG.

Som i tråd med andre undersøgelser fandt forfatterne, at en høj andel af den beregnede sædvanlige praksis DPG’er var negative (43%). 4-6 Ved brug af QRS-styret PAWP havde færre patienter (26%) en negat ive DPG. Samlet set havde 72 patienter pulmonal hypertension på grund af venstre hjertesygdom (PAWP > 15 mm Hg). Baseret på den sædvanlige praksis PAWP og DPG blev kun 6 af disse patienter klassificeret som kombineret post- og prækapillær pulmonal hypertension (CpcPH) defineret af DPG > 7 mm Hg. Ved hjælp af den QRS-gatede PAWP og genberegnet DPG viste det sig, at 11 flere patienter havde CpcPH. Hyppigheden af negative DPG-værdier faldt også, og gruppegennemsnitlig DPG var højere. Tilstedeværelsen af en høj PAWP (ved sædvanlige metoder) og større V-bølger var forbundet med en stigende sandsynlighed for en negativ DPG-værdi. Dette blev ikke bemærket ved brug af QRS-gated PAWP. De omklassificerede patienter havde en højere TPG end dem, der forblev i den isolerede postkapillære pulmonale hypertensiongruppe.Det er uklart, om den sædvanlige praksis PAWP eller QRS-gated PAWP blev brugt til beregning af TPG, men fordi den QRS-gatede PAWP normalt var lavere, hvis noget, kunne undersøgelsen have undervurderet antallet af patienter, der blev reklassificeret fra isoleret postkapillær pulmonal hypertension til CpcPH . Dødeligheden var ikke forskellig under 1-års opfølgning baseret på omklassificeringskategorierne; selvom i betragtning af de relativt små tal var magt sandsynligvis utilstrækkelig til at detektere en forskel.

Forfatternes tilgang til at standardisere tidsmæssig måling af PAWP, således at den giver en ægte repræsentation af diastolisk tryk, skal dog roses, selvom et punkt i debatten bør overvejes. På grund af faseforsinkelsen mellem det venstre atrielle tryk og PAWP (70 + 15 ms) og den kendte elektromekaniske forsinkelse mellem depolarisering og sammentrækning (~ 90 ms), skal repræsentationen af det endediastoliske tryk på PAWP forekomme 130 til 200 ms efter Start af QRS.8,9 Ved anvendelse af QRS PAWP begynder undersøgelsen muligvis at sammenligne end-diastolisk pulmonal arteriel tryk med ikke-end-diastolisk PAWP (eller blot nær-end-diastolisk PAWP). Ved hjælp af den grafiske repræsentation af EKG, lungetryk og PAWP fra undersøgelsen kan man forstå, hvordan brugen af PAWP ved QRS-initiering kan undervurdere PAWP (og kunne overvurdere DPG; Figur). For at imødegå denne bekymring rapporterer forfatterne i de supplerende materialer, at de målte PAWP hos 42 patienter manuelt ved hjælp af A-bølgetoppen, som i gennemsnit opstod 129 ms efter QRS-varigheden. Denne metode førte til en højere PAWP end ved måling i begyndelsen af QRS. Man kan dog antyde, at at fange den gennemsnitlige A-bølge (som korrelerer med præ-C-bølgen og slutdiastolen) ville være den mest tidsmæssigt passende foranstaltning – skønt dette ikke altid er en ligetil opgave. Den tidsmæssige faseforsinkelse kan variere fra patient til patient, og der er bekymring for, at ændringer i atriel compliance eller atriale arytmier kan ændre evnen til at estimere præ-C bølgetryk ved hjælp af den gennemsnitlige A-bølge. Ved at måle i begyndelsen af QRS har forfatterne i det mindste forsikret, at de pålideligt fanger en nær-slut-diastolisk PAWP og derved undgår virkningerne af V-bølger, som er systoliske fænomener.

Før vi beskriver denne nye metode til måling af PAWP som mere præcis, skal vi spørge, hvad vi beder PAWP om at repræsentere nøjagtigt. Ligesom økonomen i vittigheden er vi nødt til at spørge os selv, hvad vi vil have, at PAWP fortæller os. Hvis vi har brug for en nøjagtig skildring af det end-diastoliske tryk i venstre ventrikel, skal der tages forsigtighed med at bruge ægte end-diastolisk PAWP-tryk (eller så tæt på slutdiastolen, som vi pålideligt kan opnå). Vi er enige med forfatterne i, at dette sandsynligvis er metoden, der skal bruges til at definere DPG. Hvis vi kræver, at PAWP repræsenterer summen af det passive tryk, som den pulmonale vaskulatur udsættes for, kan det være mere passende at bruge det automatiserede middelværdi på tværs af hjertecyklussen, selvom vi ikke bør blive overraskede, når denne målemetode fører til ulige aritmetisk opnåede parametre (såsom negative DPG’er eller meget uoverensstemmende venstre-ventrikulært end-diastolisk tryk og PAWP’er). Den ubehagelige sandhed er, at PAWP er blevet målt og rapporteret på mange forskellige måder i litteraturen, og det opnås lige så variabelt i klinisk praksis. Selv retningslinjer for hjertesvigt og pulmonal hypertension har ikke anbefalet en standardiseret tilgang.10,11 Dette spørgsmål betyder ikke meget, hvis små uoverensstemmelser i måling ikke var klinisk vigtige. Imidlertid afhænger forskellen mellem sygdomme med forskellige prognoser og behandlingsforløb (f.eks. Pulmonal arteriel hypertension og pulmonal hypertension på grund af venstre hjertesygdom) forskelle i PAWP-måling på 1 til 2 mm Hg. Ved at bruge en let standardiseret måde at sikre diastolisk PAWP-måling på, har forfatterne her taget et skridt fremad i en nødvendig retning – standardiseringen af, hvordan vi måler og rapporterer PAWP – og vist, at dette lille trin gør en stor forskel.

Måske lige så relevant som opmærksomheden på PAWP-målingsteknikker er den supplerende analyse af det diastoliske lungearterietryk, der sammenligner manuelle målinger og forsøger at korrigere for bølgeformartefakter versus almindelig praksis (automatisk fortolkning). Forfatterne viser en bias på +1,7 mm Hg med brede 95% grænser for enighed (-3,2 til +6,7 mm Hg), men ingen samlet hældning til bias. Disse data vil bekræfte, at nogle af de negative eller unøjagtige DPG-værdier, der opstår i klinisk praksis, ikke kun er relateret til praksis med PAWP-måling, men også er sammensat af grænser for diastolisk lungetarterietrykfortolkning og troskab.

Ledsager Wright-undersøgelse i dette nummer er en omfattende gennemgang af Naeije et al., Der beskriver vores nuværende og stadigt skiftende forståelse af pulmonal hypertension på grund af venstre hjertesygdom.12 Til støtte for Wright et al .’s bestræbelser på at isolere PAWP-måling i diastole er der anerkendelse af den rolle, som forkert inkorporering af V-bølger kan have på PAWP-måling. Ud over den velbeskrevne debat omkring prognostisk værdi af forskellige prækapillære parametre fokuserer gennemgangen også passende opmærksomhed på vigtigheden af højre ventrikulær funktion og tilpasning – idet det bemærkes, at det sandsynligvis ikke er den pulmonale vaskulære trykprofil i sig selv, der forværrer prognosen, men opstrøms effekt, som lungetrykket (eller mere præcist, højre hjerteefterbelastning) virker, hvilket fører til en dårlig prognose. Endelig fremhæver gennemgangen også det nye bevis på en lungevaskulær sygdomsspecifik genotype13 og fænotype14 i CpcPH. Selvom disse undersøgelser ikke giver et endeligt bevis for overlegenheden af en definition i forhold til en anden, kan denne dybe sygdomstypning sammen med målrettede randomiserede terapeutiske forsøg i sidste ende bevise en overlegen taktik til at definere denne tilstand.

Som Naeije et al. antyder, at CpcPH og isoleret postcapillær pulmonal hypertension faktisk kan være separate sygdomsenheder med divergerende fysiologier og prognoser. Men medmindre vi alle ved, hvad hinanden taler om, når vi taler (eller skriver) om de hæmodynamiske kriterier, der definerer disse sygdomme (såsom PAWP, diastolisk lungearterietryk, pulmonal vaskulær modstand og DPG), så vil vores fremskridt være forhindret i at udvikle terapier målrettet mod hver sygdom. Wright et al. Har foreslået en måleteknik, så når nogen spørger, “hvad er kilen?”, Behøver vi ikke låse døren og lukke skærmene. Ved at bruge denne standard og let replikerbare teknik kan vi alle vide, hvad taler om, når vi taler om kilen.

Fodnoter