Generelt (inklusive bevis for effektivitet)
Inotropes og vasopressors
Inotropes og / eller vasopressors er vigtige i styringen af kardiogent shock, der komplicerer myokardieinfarkt / iskæmi og ved behandling af hæmodynamisk ustabilitet, der forekommer under koronarinterventioner. De hjælper med at stabilisere patienter med risiko for progressiv hæmodynamisk sammenbrud eller tjene som en livsbærende bro til en mere definitiv behandling.
Forskelle mellem lægemidler inden for klassen
Inotropes
Inotropes øger hjertekontraktilitet og forskyder Frank-Starling-kurven i opad og venstre retning, så slagtilfælde og hjerteudgang ved et givet påfyldningstryk øges. Selvom dette sker på bekostning af øget myokardie-iltforbrug, kompromitterer alvorlig hypotension myokardieperfusion markant. Således opvejer de hæmodynamiske fordele ved inotropes og vasokonstriktorer normalt denne risiko, når de bruges som en bro til mere endelige terapier.
Almindeligt anvendte inotroper inkluderer katekolaminerge midler, såsom dopamin, dobutamin og phosphodiesterasehæmmere (fx milrinon ). Noradrenalin og adrenalin er catecholaminer med inotrope egenskaber, men klassificeres generelt som vasopressorer på grund af deres potente vasokonstriktive virkninger.
Udvælgelsen af midler i kateteriseringslaboratoriet er i vid udstrækning drevet af ekspertudtalelse, mønsteret af hæmodynamisk kompromis, og læge præference. Ved kardiogent shock, komplicerende akut myokardieinfarkt, kan dopamin eller dobutamin bruges som førstelinjemedier til patienter med moderat hypotension (systolisk blodtryk (SBP) 70 til 100 mm Hg), mens noradrenalin normalt er den foretrukne behandling til patienter med hypotension (SBP < 70 mm Hg)
Brug af kombinationer af midler i moderate doser kan være potentielt mere effektiv end maksimale doser af en individuel medicin.
Catecholaminer øger myokardieinotropi og kronotropi ved at binde til beta-1-adrenerge receptorer og øge adenylatcyclaseaktivitet i myocytter. Øget cAMP-dannelse fremmer intracellulær calciuminflux gennem spændingsafhængige calciumkanaler.
Dette udløser yderligere frigivelse af calcium fra det sarkoplasmatiske retikulum og øger tilgængeligheden af cytosolisk calcium til actin-myosin-troponinsystemet, hvilket resulterer i øget hjertekontraktilitet . Phosphodiesterase-hæmmere øger også cAMP, men de gør det mere distalt i vejen ved at hæmme dets nedbrydning. perfusionstryk. Vasopressorer kan give indledende hæmodynamisk støtte og midlertidigt opretholde perfusion til disse vitale organer, indtil der kan indføres mere endelige terapier, såsom revaskularisering eller mekanisk støtte. h5> Dopamin
Dopamin administreres ved IV-infusion. Dosen skal skræddersys til at opnå den ønskede hæmodynamiske effekt. Mellemdoser bruges normalt til behandling af hjertesvigt, mens høje doser er nødvendige for hypotension. Doser bør ikke overstige 20 til 30 µg / kg / min.
Kontinuerlige infusioner skal administreres ved central venøs adgang for at reducere risikoen for ekstravasation. I tilfælde af ekstravasation af dopamin skal subkutan phentolamin infiltreres i hele det iskæmiske område.
Dobutamin
-
Dobutamin initieres generelt med 2 µg / kg / min og titreres for at optimere hjerteoutput (maksimal dosis: 40 µg / kg / min)
-
Halveringstiden er ca. 2 minutter, og steady state-niveauer opnås normalt inden for 10 minutter .
Phosphodiesterase-hæmmere
Intravenøs milrinon initieres almindeligvis med en bolus på 50 µg / kg efterfulgt af en kontinuerlig infusion med en hastighed på 0,375 til 0,75 µg / kg / min. Alvorlig nedsat nyrefunktion nødvendiggør en dosisreduktion.
Isoproterenol
Den sædvanlige startdosis er 2 µg / min IV infusion og kan øges til 5 til 10 µg / min afhængigt af hjertet hastighedsrespons.
Vasopressorer
Norepinephrine
-
Typiske doser af IV norepinephrin er 5 til 20 µg / min (interval 0,5 til 30 µg / min).
-
Kontinuerlige infusioner skal administreres ved central venøs adgang for at reducere risikoen for ekstravasation.
Adrenalin
Til behandling af shock kan der gives 2 til 10 µg / min IV infusion. Kontinuerlig infusion skal administreres ved central venøs adgang for at reducere risikoen for ekstravasation.
Phenylephrin
Phenylephrin kan gives som en 100 µg IV bolusdosis. Hvis der kræves en kontinuerlig infusion, startes den normalt ved 100 til 180 µg / min og titreres baseret på klinisk respons.Når blodtrykket stabiliseres, kan hastigheden sænkes til 40 til 60 µg / min.
Dosis i tilfælde af hjertestop er 1 mg IV bolus (10 ml 1: 10.000 opløsning) hvert 3. minut .
Farmakologisk virkning
Inotropes
Dopamin
-
Dopamin er en naturligt forekommende neurotransmitter og forløberen for noradrenalin .
-
Dopamin virker på flere forskellige receptorer, hver med forskellige affiniteter for lægemidlet:
Ved lave doser (2 til 5 µg / kg / min) stimulering af dopaminerge receptorer fører til vasodilatation i nyre-, mesenteri-, koronar- og cerebrale senge. Ved denne dosis inducerer dopamin øget natriurese, skønt der ikke findes nogen endelig evidens for forbedring af nyrefunktionen.
Ved mellemdoser (5 til 10 µg / kg / min) øger dopamin hjertets kontraktilitet og kronotropi. Dette sker direkte ved at stimulere beta-1-receptorer og indirekte ved at frigive noradrenalin fra sympatiske nerver.
Ved høje doser (10 til 20 µg / kg / min) dominerer alfa-receptormedieret perifer vasokonstriktion.
-
Dopamin metaboliseres i nyre, lever og plasma og udskilles i urinen.
Dobutamin
Dobutamin er en syntetisk catecholamin, der stimulerer beta-1 og beta-2 adrenerge receptorer, men har ringe virkning på alfa-receptorer. Det har kraftig inotrop aktivitet med kun beskeden kronotrop effekt.
Dobutamin øger slagtilfældevolumen og hjerteoutput og sænker pulmonalt kapillært kiletryk og systemisk vaskulær modstand. Det er derfor især nyttigt for patienter med dekompenseret systolisk hjertesvigt og lavt hjertevolumen, men hos hvem ekstrem hypotension ikke er til stede.
I nærvær af svær hypotension kan beta-2-induceret perifer vasodilatation være skadelig, og tilsætning af vasokonstriktorer, såsom dopamin eller noradrenalin, kan være nødvendigt for at understøtte blodtrykket.
Phosphodiesteraseinhibitorer
De hæmodynamiske virkninger af milrinon er resultatet af en kombination af inotrope og vasodilaterende egenskaber. Milrinon udøver positive inotrope virkninger ved at hæmme PDE-3 i hjertemyocytter. PDE-hæmning reducerer nedbrydningen af intracellulær cAMP og forbedrer derved calciumafgivelse og resulterer i øget kontraktilitet. Milrinon øger også cGMP i glat vaskulær muskulatur, hvilket resulterer i perifer vasodilatation. Det har en tendens til at øge hjerterytmen lidt.
Isoproterenol
-
Isoproterenol er en syntetisk sympatomimetisk amin. Det har næsten eksklusiv beta-receptoraktivitet (primært beta 1) med næsten ingen alfa-receptoreffekt. Dette resulterer i positiv inotrop og kronotrop aktivitet. Det har svage vasodilaterende egenskaber (beta-effekt), hvilket kan føre til et let blodtryksfald.
-
Plasmahalveringstiden er 2 minutter.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin er en endogen catecholamin frigivet af postganglioniske adrenerge nerver. Det har potent alfa-receptoraktivitet, hvilket fører til markant perifer vasokonstriktion. Den har kun beskeden beta-1-aktivitet og har derfor mindre potente direkte inotrope egenskaber.
Epinephrine
Epinephrine er en endogen catecholamin, der virker på beta-1, beta-2 og alfa-receptorer. Beta-adrenerg aktivitet dominerer ved lave doser (< 0,01 µg / kg / min) adrenalin og resulterer i øget slagvolumen, hjertefrekvens og hjerteoutput. Ved højere doser (> 0,2 µg / kg / min) er det en kraftig vasokonstriktor på grund af alfa-medieret perifer vasokonstriktion.
På grund af dens inotrope, kronotrope og vasokonstriktiv virkning, adrenalin er den valgte vasopressor under hjertegenoplivning. Det forbedrer koronarperfusionstryk, hvilket er en væsentlig bestemmende faktor for tilbagevenden af spontan cirkulation efter hjertestop.
Phenylephrin
Phenylephrin er en syntetisk alfa-adrenerg receptoragonist med praktisk talt ingen affinitet for beta-receptorer. Derfor er det en kraftig vasokonstriktor med i det væsentlige ingen kronotropiske eller inotrope virkninger. Phenylephrin metaboliseres i leveren og mave-tarmkanalen og har en virkningsvarighed på 20 minutter.
Det kan bruges til at håndtere alvorlig hypotension, men for det svigtende hjerte mindsker den uønskede stigning i efterbelastning og iltforbrug eventuelle fordele af beta-1-stimulering.
Indikationer og kontraindikationer
Inotropes
Dopamin
I hjertekateteriseringslaboratoriet er dopamin angivet i behandling af kardiogent eller vasodilatorisk chok og hos patienter med symptomatisk bradykardi, der ikke reagerer på atropin eller pacing. Dopamin er kontraindiceret hos patienter med atrieflimren og andre takyarytmier.
Phosphodiesterase-hæmmere
Milrinon er indiceret til kortvarig behandling af akut systolisk hjertesvigt for at øge hjertevolumen og reducere ventrikulært fyldningstryk. Det kan også være nyttigt i udvalgte tilfælde af hæmodynamisk kompromis relateret til myokardieinfarkt.
Isoproterenol
Isoproterenol er indiceret til resistent bradykardi, der ikke har reageret på atropin og dopamin.
Dobutamin
Dobutamin er indiceret til patienter med lavt hjertevolumen og svær hjertesvigt. Det har begrænset anvendelighed i forbindelse med akut iskæmi, fordi det øger myocardial iltforbrug betydeligt.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin er indiceret til behandling af kardiogent shock med svær hypotension og chok, der er ildfast for andre sympatomimetika. Det anvendes dog overvejende til distribuerende / septisk chok.
Epinephrine
Det bør undgås hos patienter med myokardisk iskæmi, hos hvem den øgede hjerterytme og kontraktilitet yderligere vil øge myokardie-iltbehovet .
Det bruges primært til indstilling af hjertesituationer, såsom chok, tilfælde, der kræver hjerteanalyse eller anafylaktiske reaktioner på grund af dets kraftige inotrope, kronotropiske og vasokonstriktionsaktivitet.
Det er kontraindiceret hos den hypertrofiske obstruktive kardiomyopati-patient.
Phenylephrin
Phenylephrin bruges til at behandle hypotension i kateteriseringslaboratoriet (f.eks. Forbigående hypotension fra balloninflationsrelateret iskæmi) gennem dets vasokonstriktiv effekt på den perifere arterielle vaskulatur.
Bivirkninger
Inotropes
Dopamin
-
Større bivirkninger inkluderer provokation af takykardi og arytmier og myokardisk iskæmi.
-
Ischæmi i perifert væv og koldbrand kan udvikles med meget høje doser og langvarige infusioner.
Dobutamin
Den største bivirkninger er en overdreven stigning i hjerterytme og ventrikulær arytmi, som begge kræver dosisreduktion eller seponering af lægemiddel.
Fosfodiesterasehæmmere
Bivirkninger inkluderer ventrikulær arytmi, hypotension og en lille forekomst af trombocytopeni (2%)
Isoproterenol
Isoproterenol kan inducere arytmier og øge myokardie iltbehov markant og kan forværre eller inducere iskæmi.
Vasopressorer
Norepinephrine
-
Bivirkninger inkluderer takyarytmier og udfældning af myokardieiskæmi.
-
I i tilfælde af ekstravasation af noradrenalin, bør subkutan phentolamin infiltreres i hele det iskæmiske område.
Epinefrin
Bivirkninger inkluderer takyarytmier, svær hypertensio n og øget myokardie-iltbehov. Høje og langvarige doser kan forårsage direkte hjertetoksicitet gennem beskadigelse af arterievæggene og stimulering af myocytapoptose.
Phenylephrin
-
Det kan forårsage refleksbradykardi, der kan blokeres med atropin.
-
Det kan forårsage overdreven hypertensiv respons, hvis den ikke doseres ordentligt.
Alternative tilgange
Amrinon bruges nu sjældent på grund af dosisrelateret trombocytopeni.
Hvad er beviset?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Sammenligning af dopamin og noradrenalin til behandling af chok ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. s. 779-89. (En moderne multicenter RCT, der undersøger dopamin vs. noradrenalin som førstelinjevasopressorbehandling hos chokpatienter, og som ikke viser nogen signifikant forskel i dødsrater, men flere bivirkninger ved brug af dopamin. Især blev der observeret en øget dødsrate i undergruppen af patienter med kardiogent shock behandlet med dopamin.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “Vasopressors for hypotensive shock”. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 11. maj s. CD003709 (Meta- analyser af RCT’er, der sammenligner forskellige vasopressorregimer for hypotensivt chok. Forfatterne konkluderede, at der ikke er tilstrækkeligt bevis for, at nogen af de seks undersøgte vasopressorer er klart bedre end den anden.)
Overgaard, CB, Dzavik, V “Inotropes og vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease”. Cirkulation. vol. 118. 2008. s. 1047-56. (En autoritativ gennemgang, der undersøgte mekanismerne for virkning af almindelige inotrope og vasopressorer og den aktuelle evidens for deres anvendelse under vigtige hjertetilstande.)