Specifikke komplikationer
AORTISK STENOSE
Fire rapporter definerer de kliniske og patologiske egenskaber ved bicuspid aortaklappen stenose, tre baseret på obduktionsdata5822 og en om kirurgiske prøver.23Der er bred enighed om, at ca. 50% af voksne med svær aortastenose har en bicuspid aortaklappe. Alvorligt stenose, bicuspid aortaklapper er meget stive på grund af fibrose og tung forkalkning, men er ikke indsnævret.82023 Både forkalkning og fibrose (og dermed forringet ventilfunktion) er aldersrelateret.23 I en klinisk serie er en tredjedel af de oprindeligt asymptomatiske patienter med bicuspid aorta ventil forværret i en gennemsnitlig periode på 10,9 år.24 Ekkokardiografiske undersøgelser2526 har vist, at sklerose af ventilen begynder i det andet årti, og forkalkning er i stigende grad fremtrædende fra og med det fjerde årti; den gennemsnitlige aortaventilgradient stiger samtidigt med 18 mm Hg pr. årti. Stenose udviklede sig hurtigere (27 mm Hg pr. Årti), hvis skæggene var asymmetriske i størrelse og i anteroposterior placering.26 I en anden rapport27 af 31 patienter med en oprindeligt funktionel normal ventil (middelgradient < 25 mm Hg), fire havde en udefineret stigning i gradient og tre krævede aortaklappekirurgi i løbet af en median opfølgningstid på 21 måneder. Højt serum lipoproteinkolesterol med lav densitet, højt serumlipoprotein (a) og rygning er uafhængige risikofaktorer for aortastenose og bidrager sandsynligvis til den aldersrelaterede forringelse.28
Bicuspid aortaklappe er den mest almindelige ætiologi af aortastenose mellem 60 og 75 år (59% af tilfældene) det var også årsagen hos 40% af dem under 60 år og 32% af dem der var over 75 år. 8 Forholdet mellem alder og bicuspid aortaklappen stenose blev også vist i en anden obduktionsserie26: det forekom hos 15% af individerne i alderen 20-29 år, 55% i alderen 40-49 år og 73% i alderen over 70 år. Ligeledes i en kirurgisk serie forekom det hos 14% af patienterne i alderen 40-49 år, 30% i alderen 50-59 år og 35% i alderen 60-69 år.23
Patienter med aortastenose sekundær til en bicuspid aortaklappe kræver udskiftning af aortaklappen fem år før dem med en tricuspid aortaklaff (59 (9) år v 64 (9) år (gennemsnit (SD)). 25 Den unicommissural aortaklappe forværres hurtigere end den bicuspid aortaklaff10: den gennemsnitsalder ved død eller udskiftning af aortaklappen hos 21 patienter, 13% af en kohorte af medfødte unormale ventiler, der havde overlevet barndommen, var 44 år (interval 16 til 62).
Selvom de fleste tilfælde af aortastenose forekommer hos voksne kan der opstå alvorlige problemer i barndommen. Bicuspid eller unicommissural aortaklapper er ansvarlige for 80-95% af tilfældene af aortaklappesygdom påvist i det tidlige liv.2930 Aortastenose i barndommen kan være hurtigt progressiv31 men forværring over en årrække er mere almindelig. I en undersøgelse af 239 patienter født med aortastenose32 (eksklusive “mild stenose” og formodentlig også normalt fungerende bicuspid aortaklapper) blev 95% af dem med en initial gradient på 41-80 mm Hg og 30% med en mindre gradient symptomatiske efter et gennemsnit på 9,2 år. Efter operation eller valvoplastik i barndommen krævede 26% yderligere indgriben efter ca. 10 år33 og 39% efter 18 år.34 Det er sandsynligt, at de fleste patienter, der er symptomatiske i barndommen, vil have behov for en anden operation inden 40 år.
AORTISK REGURGITATION
Ætiologien ved aortaopstødning hos patienter med en bicuspid aortaklappe er mere kompleks end aortastenose. Det kan forekomme isoleret, 35 normalt som et resultat af prolaps af de større klynger med ulige størrelse, 1 men også i forbindelse med aortarotdilatation, 3637 koarktation af aorta, 38 eller infektiøs endokarditis.6
Regurgitation af en bicuspid (eller tricuspid) aortaklappe kan forårsage diffus udvidelse af den stigende aorta. Det omvendte, aorta-regurgitation sekundært til roddilatation, forekommer også. Dette skyldes specifikt afbrydelse eller opløsning af elastisk væv inden i den øvre aortaring (sinotubular junction), da denne struktur giver hovedunderstøttelsen til ventilknuserne.36 Når dette sker i forbindelse med en bicuspid aortaklappe, er keglerne normalt af samme størrelse . Cirka halvdelen af unge voksne med en bicuspid aortaklappe har aorta-roddilatation39 og er således potentielle kandidater til resulterende aortaopstødning.
Som et isoleret fænomen er en bicuspid aortaklappe en relativt usædvanlig årsag til svær aortaopstødning (mellem 1,5% 35 og 10,7% 37), men forekomsten fundet i forskellige undersøgelser stiger markant, hvis der tilføjes tilfælde med tilhørende patologi – fra 1,5% til 10%, 5 fra 8% til 21%, 35 og fra 3% til 40%.20 På grund af den faldende forekomst af reumatisk hjertesygdom ser det ud til, at bicuspid aortaklappe kan være forbundet, direkte eller indirekte, med de fleste tilfælde af svær aortaopstødning.2136
Sandsynligvis på grund af dens tilknytning til coarctation af aorta, og især med infektiøs endokarditis, dør patienter med aortaopstød eller har kirurgisk indgreb i en tidligere alder end dem med aortastenose: i obduktionsserier, 35 år21v 46 år5; i kirurgiske serier, 48 år9 v 59 år.23
INFEKTIV ENDOCARDITIS
Mellem 10% og 30% af bicuspid aortaklapper udvikler infektiøs endokarditis, 679264041 og 25% tilfælde af infektiv endokarditis udvikler på en bicuspid aortaklapp.1115 Disse tal er baseret på udvalgte case-serier, og den sande forekomst er sandsynligvis mindre. Bicuspid aortaklapp som substrat for infektiøs endokarditis er overvejende en komplikation hos børn og unge voksne. Det var dødsårsagen hos 55% af patienterne under 30 år, men kun hos 13% af dem over 70 år.21 I barndommen og i barndommen, fire læsioner – tetralogi af Fallot, ventrikulær septumdefekt, bicuspid aortaklapp og mitral ventilprolaps — er substratet i 80-90% af tilfældene.42-44 Hos børn kan bicuspid aortaklapp kun være andenplads for tetralogi af Fallot i rækkefølge efter betydning, og hos unge voksne kan det sammenlignes med mitralventilprolaps. Infektiøs endokarditis er ansvarlig for mellem 43% 9 og 60% 35 af tilfældene med svær aortaopstødning hos patienter med bicuspid aortaklappe, resultatet af cuspperforering i de fleste tilfælde.16 Den bicuspid aortaklappe er det sædvanlige sted for vegetationer hos patienter med coarctation af aorta, der har infektiøs endocarditis.
AORTISK DISSEKTION
Dissektion af aorta var dødsårsagen i mellem 19% 38 og 23% 45 af tilfældene af coarctation af aorta i den prækirurgiske æra, men i 50%, da der var en sameksisterende bicuspid aortaklappe.38 En bicuspid aortaklappe er til stede i 1% 46 til 13% 2 af ikke-valgte tilfælde af aortadissektion. I tre andre store serier var tallet ca. 7%, 47-49, men i 15% af proksimale dissektioner.49 Tilstedeværelsen af en bicuspid aortaklappe øger risikoen for dissektion ni gange (6,14% v 0,67%), og dette stiger til 18 gange, hvis der er en unicommissural aortaklapp (12,5% v 0,67%). 49 Aortadissektion forekommer i en yngre alder hos patienter med en bicuspid aortaklaff (54v 62 år) .47 I en undersøgelse skete det et årti tidligere med bicuspid end med tricuspid aortaklapp og to årtier tidligere med en unicommissural aortaklaff.50 Fireogtyve procent af en gruppe patienter, der døde af aortadissektion inden 40 år, havde en bicuspid aortaklaff, 51 og 13% af (unge) militært personel.2 De fleste patienter med aortadissektion har hypertension, 46-4850, hvilket forklarer den høje forekomst af dissektion, når bicuspid aortaklaffe og coarctation eksisterer sammen. Aortadissektion forekommer normalt i nærværelse af en normalt fungerende bicuspid aortaklappe4950, men det kan også forekomme med stenose bicuspid aortaklapper47 og efter udskiftning af aortaklappen på et sted fjernt fra kirurgisk adgang til ventilen.52 Aortarotdilatation, en forløber for dissektion forekommer hos 50-60% af patienter med en normalt fungerende bicuspid aortaklappe3953 og er blevet rapporteret så ofte med normalt fungerende bicuspid aortaklapper som hos patienter med tilhørende mild aorta-opkast eller mild til moderat aortastenose.54
Årsagen til den høje forekomst af aortadissektion hos patienter med bicuspid aortaklappe er uklar. Selvom patienter med Marfans syndrom er modtagelige for at udvikle aortadissektion er blevet tilskrevet cystisk medial nekrose, er den nuværende opfattelse, at de histologiske forskelle mellem åbenlyst unormale aortaer og den normale aldringsproces kun er kvantitative. Patienter med mere ekstreme ændringer siges nu at have “genetisk ringere” aortaer, som er tilbøjelige til at udvides som reaktion på virkningerne af normale (og unormale) hæmodynamiske belastninger.55 Formentlig gælder det samme for mennesker med bicuspid aortaklapper. Selv før disse observationer varierede den rapporterede forekomst af medial nekrose hos patienter med bicuspid aortaklapper og aortadissektion vidt. 24750
Ca. 40% af patienterne med Marfan’s syndrom har aortadissektion, men kun 5% af patienter med en bicuspid aortaklappe. Men fordi forekomsten af bicuspid aortaklappe er meget højere (1-2% v 0,01%), er det den mere almindelige ætiologi.4850