Koldinduceret urticaria eller kold urticaria (CU) er en sjælden, men potentielt dødelig tilstand forårsaget af kold eksponering fra lokal kontakt med kolde genstande, nedsænkning af kropsdele i koldt vand eller is eller generaliseret udsættelse af kroppen for kolde vinde eller miljøer såsom svømmebassiner. Mens forekomsten af CU anslås til at være 0,05 procent, kan 1 prævalens variere med klimaet, med en hyppighed på 5,2 procent set i tropiske regioner, og en højere sats på 33,8 procent rapporteret i koldere områder. 2 CU ses også oftere i piger med et kvindeligt forhold til et mandligt forhold på to til en.2
Den gennemsnitlige alder for diagnosen er 18 år, men tilfælde af CU er også blevet beskrevet hos spædbørn.3 En nylig undersøgelse, der evaluerede 30 CU-børn under en alder af 18 fandt, at gennemsnitsalderen for udbruddet var syv år uden skævhed mod ungdomsårene. Denne observation indikerer, at CU kan forekomme tidligere i livet end tidligere antaget, og rejser muligheden for, at det er en under anerkendt tilstand blandt den pædiatriske befolkning.4
ETIOLOGI OG PRÆSENTATION
CU kan klassificeres i familiære og erhvervede former. Den familiære form er en sjælden autosomal-dominerende trækforstyrrelse associeret med mutationer i kromosom 1q44.5 Erhvervede tilfælde af CU kan opdeles i primære eller idiopatiske og sekundære årsager. Idiopatisk CU tegner sig for mere end 90 procent af tilfældene, mens sekundær CU typisk skyldes kryoglobulinæmi.4 Rapporter om sekundær CU forbundet med bier, infektiøs mononukleose, mæslinger, HIV, borreliose, syfilis, vaskulitis, hypothyroidisme, og visse lægemidler findes , men der er ikke defineret nogen bestemt årsagssammenhæng.6
I øjeblikket forbliver etiologien af CU uklar. Histamin ser ud til at være den vigtigste involverede mediator, men andre proinflammatoriske faktorer som leukotriener, prostaglandiner, proteinaser og kininer, der frigives under reaktionen, kan også spille vigtige roller.7 Inddragelse af disse forskellige mediatorer antyder en multifaktoriel og patofysiologisk kompleks mekanisme til udvikling af CU.
Klinisk er patienter med CU typisk til stede med erytem, kløe, ødem og hvaldannelse i hudområder, der udsættes for kulde.7 De kutane udbrud kan forekomme papulære eller til stede som lokal koldafhængig dermatografi og er ofte forbundet med en brændende fornemmelse.6 Selvom læsioner normalt er lokaliseret til steder med kontakt med kulde som hænder eller ansigt, kan mere omfattende koldeksponering fra vind eller svømning i koldt vand resultere i systemiske symptomer som hovedpine, feber, kulderystelser , artralgi, takykardi og diarré.
I systemisk CU forekommer udslæt ofte makulopapulært, og undertiden kan involvering af de orale slimhinder ses.7
Anafylaksi. En alvorlig og potentielt dødelig manifestation af urticaria, som klinikere bør være opmærksomme på, er anafylaksi. Det bemærkes, at en undersøgelse fandt ud af, at en tredjedel af 30 børn med CU viste anafylaktiske reaktioner.4 Ifølge forskerne inkluderer de tre vigtigste risikofaktorer for udvikling af systemiske reaktioner på kulde overfladen af den udsatte hud, temperaturen på eksponering og eksponeringens varighed.4 Det er vigtigt at bemærke, at der i alvorlige tilfælde kan forekomme hypotension, chok, hjerte-kar-kollaps og død.
Da vandaktivitet rapporteres som den mest almindelige udløser for anafylaktiske symptomer, har børn med CU øget risiko for drukning. Siebenhaar et al. bemærkede også, at patienter med en historie med orofaryngealt ødem havde højere risiko for at udvikle choklignende reaktioner fra vandaktivitet, og at kvælning forårsaget af pharyngeal angioødem endda kunne forekomme efter indtagelse af kolde fødevarer og drikkevarer.1
I generelt forekommer symptomer på CU straks inden for to til fem minutter efter eksponering og forsvinder derefter på cirka en til to timer; dog er forsinket urticaria en sjælden type CU, der kan udvikle sig tre til 24 timer efter kold eksponering og vedvare i op til 24 timer.7 Blandt den generelle befolkning kan patienter opleve kroniske, tilbagevendende symptomer ved kold eksponering alt fra et par måneder til mere end 20 år efter indledende præsentation, 3 selvom forbedring af symptomerne ses hos ca. 50 procent af patienter inden for fem år.1 Hos børn under 18 år er gennemsnitlig sygdomsvarighed rapporteret at være 4,1 år. >
DIAGNOSE
Diagnosen kan bekræftes ved at udføre en koldstimuleringstest; den mest almindelige metode hedder “isterningstesten”. Til denne test placeres en isterning på det volare aspekt af patientens underarm (fig. 1) i en ikke-standardiseret tidsperiode, generelt ca. fem minutter. Efter at isterningen er fjernet og huden genopvarmet, udvikles af erytem og pruritis inden for to til fire minutter (fig. 2) og dannelsen af en bikube eller hval inden for 10 minutter (fig. 3) indikerer en positiv test.8 Ifølge en nylig undersøgelse af isterningstesten udført på 24 børn viste det sig, at det optimale tidspunkt for påføring af isterning, der var nødvendigt for en nøjagtig diagnose af CU uden falske positive resultater, var tre til fem minutter.9 Undersøgelser har vist, at der er en omvendt sammenhæng mellem den kliniske sværhedsgrad af symptomer og den tid, der er nødvendig for en kold stimulus til at fremkalde hvaldannelse, idet udviklingen af hypotensive episoder observeres hyppigere hos patienter, der udvikler et positivt testresultat på under tre minutter.3
Selvom isterningstesten er den mest almindelige diagnostiske test udført i de fleste klinikker, kan op til 20 procent af patienterne med CU have et negativt testresultat.4 Patienter med en negativ isterningstest kan udvikle en positiv reaktion, hvis testet i længere perioder (15-20 minutter), eller hvis de oplever kold eksponering via andre metoder. To alternative koldstimuleringstest inkluderer nedsænkningstesten, hvor patientens hånd placeres i isvand i fire minutter, og kølerumstesten, hvor patienten placeres i et kølerum i 10-30 minutter.6 Ligesom isterningstesten er ingen af disse to alternative test standardiseret.
For nylig er der udviklet et standardiseret instrument til udførelse af kold provokationstest i Tyskland. Denne elektroniske enhed kaldet TempTest® udsætter huden for definerede temperaturer, hvorved nøjagtig temperaturgrænse og tid til reaktivitet kan vurderes.1 Selvom dette værktøj har den ekstra fordel, at patienterne kan genkende deres temperaturgrænse og dermed forhåbentlig bedre kan kontrollere kolde eksponeringer i deres daglige liv, er det måske ikke så økonomisk eller praktisk at udføre. Det er vigtigt for sundhedsudbydere at erkende, at ikke alle former for CU vil reagere på disse kolde provokationsmetoder. Derudover bør klinikere være meget forsigtige, når n udfører enhver form for koldstimuleringstest, fordi systemiske reaktioner kan fremkaldes hos følsomme patienter.
Selvom det sjældent er diagnostisk, hjælper laboratorieevalueringer med at udelukke enhver etiologi for sekundær CU. De fleste hudlæger anbefaler, at en komplet blodtælling med differentiering, en erytrocytsedimenteringshastighed og en kemiprofil inklusive lever- og nyrefunktionstest bestilles hos alle patienter med mistanke om CU, ud over at udføre en grundig historie og fysisk undersøgelse med kold stimulering. test.6 Nogle yderligere tests, der er anført i tabel 1, kan også udføres, hvis historikken, undersøgelsen, indledende laboratorievurdering eller klinisk mistanke antyder en sekundær årsag.6
MANAGEMENT
Behandling indebærer forebyggelse, brug af profylaktiske antihistaminer og transport af adrenalin for at forhindre anafylaksi. Undgåelse af udløsere og forebyggelse af episoder er et kritisk aspekt af terapi. Patienter bør undgå kolde omgivelser, forbrug af kolde fødevarer og drikkevarer og svømme i koldt vand, hvis det er muligt. Hvis sådanne eksponeringer er uundgåelige, skal patienter begrænse varigheden af kold eksponering. Derudover bør alle patienter, men især børn, altid have en voksen, der ved, hvordan man bruger den fremvoksende adrenalin, til stede under akvatiske aktiviteter. Da børn med CU har større risiko for drukning, bør alle patienter forsynes med og undervises i brugen af en autoinjektor til adrenalin. Brug af et MedicAlert armbånd kan også være nyttigt hos mere koldfølsomme patienter.
Traditionelt har cyproheptadinhydrochlorid været grundpillerne i antihistaminbehandling, men doxepin, hydroxyzin, cetirizin og cinnarizin har også vist sig at være effektive.7,10 En startdosis på 10 mg / dag af doxepin ved sengetid er effektiv og giver mindre døsighed i løbet af dagen. Denne dosis kan titreres gradvist som tolereret. Ikke-beroligende antihistaminer kan være alternative; de er rapporteret at have færre bivirkninger, men kliniske responser er variable.3 Hos patienter med mistanke om sekundær CU skal den underliggende sygdom behandles for at løse symptomer.
For ildfaste patienter, der ikke reagerer til mere konservative terapier kan induktion af kulde tolerance være nyttigt. Dette involverer meget tæt overvågning og typisk indlæggelse af patienten og profylakse med antihistaminer, mens patienten gennemgår seriel påføring af koldt vand flere gange dagligt til stigende områder af kropsoverfladen og med faldende temperaturer.7 Kold desensibilisering er imidlertid vanskelig at fortsætte i det daglige liv over en længere periode, da det involverer høj patientoverholdelse med daglige kolde brusere. Ellers resulterer seponering i fuldstændig gentagelse af symptomer.11
KOLD HARD FAKTA
Børn med CU har ofte en historie med kløende urticaria, hvæl, erytem, ødem eller mere alvorlige systemiske symptomer, der forekommer efter forkølelse eksponering, normalt fra svømning.Husk, at alle børn med mistanke om CU skal gennemgå en koldstimuleringstest (isterningstest) for at verificere diagnosen, og grundlæggende laboratorier skal udføres med mere omfattende undersøgelser forbeholdt patienter med mistanke om sekundær CU. Da patienter med CU har øget risiko for drukning, er det bydende nødvendigt at rådgive børn og deres familier angående undgåelse af kold eksponering og brug af autoinjektoren adrenalin, mens det understreges vigtigheden af tæt voksenovervågning af berørte patienter under svømning.
Behandling med profylaktiske antihistaminer kan også være nyttige til at undertrykke mildere symptomer og bør implementeres, når kold eksponering er uundgåelig.
Forfatterne har ingen relevante oplysninger.
- Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A, Magerl M, Altrichter S, Vieira dos Santos R, Maurer M, Zuberbier T. Erhvervet kold urticaria: klinisk billede og opdatering om diagnose og behandling. Klinisk og eksperimentel dermatologi 2007; 32: 241-245.
- Moller A, Henz BM. Kold urticaria. I: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E, red. Urticaria. Springer, 1998: pp69-78.
- Fernando, SL Koldinduceret anafylaksi. J Pediatr 2009; 154: 148.
- Alangari AA, Twarog FJ, Shih MC, Schenider LC. Kliniske træk og anafylaksi hos børn med kold urticaria. Pædiatri 2004; 113: e313-e317.
- Hoffman HM, Wright FA, Broide DH, Wanderer AA, Kolodner RD. Identifikation af et sted på kromosom 1q44 til familiær kold urticaria. Er J Hum Genet. 2000; 66: 1693-1698.
- Mahmoudi M. Koldinduceret urticaria. JAOA 2001; 101 (5) supplement: S1-S4.
- Claudy A. Cold Urticaria. J Investigative Dermatol Symposium Proceedings 2001; 6: 141-142.
- Kaplan AP, Beaven MA. In vivo-studier af patogenesen af kold urticaria, kolinerg urticaria og vibrationsinduceret hævelse. J Invest Dermatol 1976; 67: 327-332.
- Visitsuntorn N, Tuchinda M, Arunyanark N, Kerdsomnuk S. Isterningstest hos børn med kold urticaria. Asian Pac J Allergy Immunol 1992 Dec; 10 (2): 111-5.
- Juhlin L, Vos C, Rihoux JP. Hæmmende virkning af cetirizin på histamin-induceret og 48/80-induceret hval og blusser, eksperimentel dermografi og kold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 599-602.
- Black Ak, Sibbald RG, Greaves MW. Kold urticaria behandlet ved induktion af tolerance. Lancet 1979; 2: 964