Laparoskopisk abdominal kirurgi

Abstrakt

Laparoskopisk kirurgi er nu bredt etableret. Fordelene inkluderer reduceret postoperativ smerte, forbedrede kosmetiske resultater og patienttilfredshed og reduceret hospitalsophold. Rækken af kirurgiske teknikker er stigende i kompleksitet og inkluderer nu kolecystektomi, adrenalektomi, nefrektomi, fundoplication, brokreparation, tarmresektion og gynækologiske procedurer. Der er også en stigning i antallet af nødoperationer udført laparoskopisk. De fleste patienter, der gennemgår gynækologiske procedurer, er unge og fit. Imidlertid kan patienter, der gennemgår gastrointestinale eller akutte operationer, være syge og ældre; sådanne patienter kan have signifikant associeret komorbiditet.

Laparoskopisk kirurgi involverer insufflering af en gas (normalt kuldioxid) i peritonealhulen, hvilket frembringer et pneumoperitoneum. Dette medfører en stigning i intra-abdominal tryk (IAP). Kuldioxid insuffleres i bughulen med en hastighed på 4-6 liter min − 1 til et tryk på 10-20 mm Hg. Pneumoperitoneum opretholdes af en konstant gasstrøm på 200-400 ml min − 1. Det forhøjede intra-abdominale tryk i pneumoperitoneum, ændring i patientens position og virkningerne af kuldioxidabsorption forårsager ændringer i fysiologi, især inden for det kardiovaskulære og respiratoriske system. Disse ændringer såvel som direkte virkninger af gasinsufflation kan have signifikante virkninger på patienten, især hvis de er ældre eller har tilhørende sygelighed.

Fysiologiske virkninger af pneumoperitoneum

Kardiovaskulær

Øget IAP påvirker venøs tilbagevenden (VR), systemisk vaskulær resistens (SVR) og myokardiefunktion (tabel 1). Oprindeligt er der på grund af autotransfusion af poolet blod fra splanchnic-cirkulationen en stigning i det cirkulerende blodvolumen, hvilket resulterer i en stigning i venøs retur og hjerte-output. Imidlertid resulterer yderligere stigninger i IAP i kompression af den ringere vena cava, reduktion i venøs tilbagevenden og efterfølgende fald i hjerte-output. SVR øges på grund af direkte virkninger af IAP, men også på grund af en stigning i frigivelsen af cirkulerende catecholaminer, især adrenalin og noradrenalin. Denne ændring i SVR er generelt større end reduktionen i hjertevolumen, opretholdelse eller endda stigende systemisk blodtryk. Det stigende SVR, systolisk og diastolisk blodtryk og takykardi resulterer i en stor stigning i myokardiebelastningen. Derfor kan myokardieiskæmi opstå. Yderligere stigninger i IAP kan nedsætte hjerteproduktionen med et efterfølgende fald i blodtrykket, en mere tydelig effekt hos patienter, der er hypovolæmiske eller har hjerte-kar-sygdomme.

Åndedrætsorganer

Liggende stilling og generel anæstesi nedsætter funktionel restkapacitet (FRC). Pneumoperitoneum og Trendelenburg-positionen forårsager cephalad-forskydning af membranen, hvilket yderligere reducerer FRC, muligvis til værdier mindre end lukkevolumen; dette forårsager luftvejskollaps, atelektase, ventilationsperfusion (V / Q) uoverensstemmelse, potentiel hypoxæmi og hypercarbia. Der er en stigning i luftvejsresistens og reduktion i overensstemmelse, hvilket forstærker risikoen for barotrauma med ventilation med positivt tryk.

Nyre

Markant øget IAP reducerer nyrefunktion og urinproduktion på grund af en stigning i renal vaskulær resistens og reduktion i glomerulær filtreringshastighed (GFR). Dette forstærkes af reduktionen i hjertevolumen.

Mave-tarmkanalen

Øget IAP kan forårsage opkastning af gastrisk indhold med tilhørende risiko for pulmonal aspiration. Dette er især signifikant hos den overvægtige patient.

Neurologisk

Intrakranielt tryk (ICP) øges af stigningen i IAP, hvilket kan resultere i et fald i cerebralt perfusionstryk (CPP ), især hvis der er en reduktion i hjertevolumen.

Positionering af fysiologiske effekter

Positionering af patienter afhænger af operationen, for eksempel Trendelenburg-position (hoved nedad) for gynækologiske procedurer, omvendt Trendelenburg (opad) til øvre abdominal kirurgi (tabel 2).

Trendelenburg (hovedet nedad)

Åndedrætseffekter inkluderer yderligere reduktion i FRC, mere V / Q-uoverensstemmelse og større risiko for atelektase. Endobronchial intubation, der kan tilskrives cephalad-bevægelse i lungerne og carina i forhold til det faste endotrakeale rør, bør forhindres. Kardiovaskulært er der oprindeligt en stigning i venøs tilbagevenden med efterfølgende stigning i hjerte-output, men dette medfører kompenserende vasodilatation med generelt minimale effekter på det kardiovaskulære system hos en patient uden kardiovaskulær sygdom. Øget venøs tilbagevenden med Trendelenburg-position tolereres muligvis ikke hos patienter med nedsat myokardieoverensstemmelse (hypertrofi og / eller iskæmi).

Omvendt Trendelenburg (head up)

Der er få respiratoriske effekter i den omvendte Trendelenburg-position, men mere markante effekter på det kardiovaskulære system. Et fald i venøs tilbagevenden resulterer i nedsat hjertevolumen og dermed blodtryk. Disse virkninger er mere markante hos en patient, der er hypovolæmisk eller kompromitteret kardiovaskulært.

Fysiologiske effekter af gasabsorption

Kuldioxid er den hyppigst anvendte gas til insufflering af maven, som den er farveløs, giftfri, ikke-brændbar og har den største sikkerhedsmargen i tilfælde af en venøs embolus (meget opløselig). Det absorberes let fra bughinden og forårsager en stigning i Paco2. Dette har direkte såvel som indirekte (ved at hæve catecholaminniveauerne), effekter på det kardiovaskulære system. Takykardi, øget hjertekontraktilitet og reduktion i diastolisk fyldning kan resultere i nedsat myocardial iltforsyning til efterspørgsel og større risiko for myokardisk iskæmi.

Effekter af gasinsufflation

Arytmier

Nodalrytme, sinusbradykardi og asystol, der kan tilskrives vagal stimulering, kan initieres ved strækning af bukhinden. Sådanne virkninger er mere markante i begyndelsen af insufflation på grund af den hurtige strækning af bukhinden.

Subkutan emfysem, pneumomediastinum og pneumothorax

Subkutan emfysem, pneumomediastinum og pneumothorax kan forekomme på grund af forkert positionering af gasinsufflationsnål eller trocars, anatomiske anomalier eller ved gas dissekeret over svage vævsplaner, der kan tilskrives det øgede abdominaltryk.

Venøs gasemboli

Venøs gasemboli er en sjælden, men potentielt dødelig komplikation. Det kan forekomme, hvis kuldioxid insuffleres direkte i et blodkar eller ved at gas trækkes ind i et åbent kar ved hjælp af venturi-effekten. De fysiologiske virkninger forårsaget af kuldioxid er mindre end luftens, for hvis dens større blodopløselighed. Imidlertid kan hypotension, desaturation og et ‘mill wheel’ murmur resultere. Behandlingen inkluderer hurtig deflation af maven og genoplivning af patienten. Hvis det er alvorligt, kan patienten placeres i venstre laterale position og luften suges via en central linje, som anbefalet til andre gasemboli. Forvaltningen af denne komplikation er for nylig blevet gennemgået i denne journal (se nøglehenvisninger).

Traume

Introduktion af trocars kan forårsage skade på underliggende organer (f.eks. Lever, milt, blære , tarm), som muligvis ikke diagnosticeres med det samme på operationstidspunktet. Skader på blodkar kan også forekomme og resultere i massiv blødning. Det er sandsynligvis nødvendigt med en åben procedure for at begrænse blødningen i denne situation. Risikoen for organskader kan reduceres, hvis trocars indføres under direkte syn.

Bedøvelse ud. Særlig opmærksomhed over for det kardiovaskulære og åndedrætssystemer er afgørende på grund af de potentielle virkninger af pneumoperitoneum og patientposition. Sygeligt overvægtige patienter har også brug for nøje vurdering, da de har øget risiko for åndedrætssvigt postoperativt. Dette er især vigtigt, da det skal overvejes, at alle patienter risikerer, at deres operation konverteres til en åben procedure med deraf følgende øget postoperativ smerte og åndedrætsbesvær.

Absolutte kontraindikationer til laparoskopi er sjældne; relative kontraindikationer inkluderer svær iskæmisk eller valvulær hjertesygdom, øget intrakranielt tryk (f.eks. hydrocephalus, cerebral tumor, hovedskade) og hypovolæmi.

Præmedicinering

Præmedicinering er ofte ikke påkrævet, medmindre patienten er især ængstelig, når en benzodiazepin kan være passende. H2-blokkere eller protonpumpehæmmere kan gives til patienter med en øget risiko for aspiration (f.eks. Hiatusbrok, fedme), da det reducerer forekomsten af pneumonitis, hvis der opstår aspiration. Atropin kan nedsætte vagusinduceret bradykardi, men det forårsager også ubehagelige bivirkninger såsom mundtørhed og takykardi.Vi mener, at det foretrækkes at behandle bradykardi, når det forekommer, snarere end rutinemæssigt at ordinere vagolytika præoperativt.

Bedøvelsesmetode

Valget af bedøvelsesmiddel afhænger af operationstypen og patientens egenskaber . Formålet med laparoskopisk kirurgi i det daglige miljø, som overvejende er gynækologisk, er at opnå hurtig bedring med minimale resterende virkninger, god smertekontrol og ingen kvalme eller opkastning. Laparoskopisk kirurgi for større abdominale procedurer har forskellige prioriteter, da patienterne vil have gennemgået mere omfattende vævstraumer, men vil forblive på hospitalet, hvor større analgesi og monitorering er tilgængelig. Alle operationer skal imødekomme kirurgiske krav samt overveje virkningerne af fysiologiske ændringer på patienten. Mulighederne for laparoskopisk kirurgi inkluderer generel, regional eller lokalbedøvelse.

Generel anæstesi

Generel anæstesi med endotrakeal intubation og kontrolleret ventilation betragtes som den sikreste teknik, da den beskytter luftvejen, muliggør kontrol af Paco2 og hjælper med kirurgisk eksponering; Det anbefales stærkt til lange procedurer eller til patienter med gastroøsofageal refluks i anamnesen. Mavespredning bør undgås under håndventilation, da dette øger risikoen for beskadigelse af trocaren og forringer det kirurgiske udsyn. Et gastrisk rør kan være nødvendigt for at dekomprimere maven, hvis der opstår distension. Minutventilation kan øges for at opretholde kuldioxid fra tidevand, hvilket kan opnås ved store tidevandsvolumener på 12-15 ml kg − 1. Dette forhindrer mikroatelektase og derfor hypoxæmi, men forårsager en stigning i det intrathoracale tryk og bivirkninger på hjertefunktionen. Anvendelsen af positivt slut ekspiratorisk tryk (PEEP) hæver intraoperativ FRC, reducerer hypoxæmi og kan også hjælpe med at reducere postoperativ atelektase. PEEP kan dog reducere hjertevolumen, især i nærværelse af et pneumoperitoneum; derfor skal den bruges med forsigtighed.

Spontan ventilation med en larynxmaske luftvej (LMA) kan anvendes til patienter uden tidligere tilbagesvaling eller fedme, der gennemgår korte procedurer med lav IAP og lille grad af hældning af hovedet. Imidlertid beskytter LMA hverken luftvejen mod udsugning af gastrisk indhold eller tillader kontrol af ventilation for at opretholde Paco2.

Bedøvelsesmidler

Induktion af anæstesi skal udføres som angivet af patienten “s tilstand. Vedligeholdelse med dinitrogenoxid er kontroversiel, da det menes at være forbundet med tarmudspænding og derfor ændret laparoskopisk opfattelse. En stigning i postoperativ kvalme og opkastning med nitrogenoxidanæstesi forekommer sandsynligvis kun efter gynækologiske laparoskopiske procedurer, men ikke efter andre former for laparoskopisk kirurgi Propofol-infusion kan anvendes til daglige procedurer; det er forbundet med en reduktion i kvalme og opkastning.

Analgesi

Postoperative analgetiske krav afhænger af operationen. En kombination af enkle analgetika, herunder acetaminophen og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) administreret præoperativt eller intraoperativt, er ofte tilstrækkelig til mange procedurer s, især hvis de forstærkes af intra / retroperitoneal lokalbedøvelse (f.eks. sterilisering, reparation af brok). Gynækologiske procedurer behandles ofte med kortvirkende opioider (alfentanil eller fentanyl), mens mere omfattende abdominal kirurgi kræver længerevirkende opioider eller større regionale blokke.

Intraoperativ analgesi dikteres også af arten af procedure, men ved langvarig kirurgi tillader brugen af kortvirkende stoffer (f.eks. remifentanil) titrering af reaktionen på pneumoperitoneum.

Monitoring

Standardovervågning, herunder EKG, ikke- invasivt blodtryk, pulsoximetri, end tidevands kuldioxid og agentovervågning er afgørende. Yderligere overvågning kan være påkrævet afhængigt af operationen og patientens tilstand.

Absorption af det insufflaterede kuldioxid kræver en nøje overvågning af kuldioxid fra tidevandssiden for at muliggøre justering af minutventilation og vedligeholdelse af normokapnia. Med kompromitteret kardiopulmonal funktion, forskellen mellem end tidevand og Paco2 kan være stor og uforudsigelig, hvilket kræver direkte måling af arteriel blodgas. End tidevands kuldioxidovervågning hjælper også med tidlig påvisning af venøs gasemboli. Invasiv arteriel blodtryksovervågning anvendes hos kardiovaskulært kompromitterede patienter. Det er nyttigt at overvåge urinudbyttet hos disse patienter. Overvågning af hjerteoutput og transøsofageal ekkokardiografi kan også være nyttigt.

En perifer nervestimulator sikrer tilstrækkelig muskellammelse og forhindrer uventet patientbevægelse med risiko af utilsigtet skade på indvolde.

Regionalbedøvelse

Dette har lejlighedsvis været os ed til dag-gynækologiske procedurer.Epidural anæstesi foretrækkes normalt for at muliggøre langvarig operation og forlængelse af blokken, hvis det kræves. Fordele inkluderer en hurtigere bedring, nedsat forekomst af postoperativ kvalme og opkastning, undgåelse af virkninger forbundet med generel anæstesi (fx ondt i halsen, luftvejsskader) og mindre behov for opioider. Ulemper inkluderer kravet om en meget høj (T2 – T4) og udbredt blok med deraf følgende myokardial depression, bradykardi og nedsat venøs tilbagevenden. En regional blokering lindrer ikke patientens ubehag fra smerter i skulderspidsen, som er forårsaget af membranirritation.

Lokalbedøvelse

Dette er en nyttig metode til diagnostisk laparoskopisk procedure, leverbiopsi eller iscenesættelse af metastatisk sygdom. Fordele svarer til regionalbedøvelse, men ulemper inkluderer øget patientangst og smerter. Sedation kan være påkrævet, hvilket i sig selv kan føre til komplikationer, herunder respirationsdepression. Dinitrogenoxid kan anvendes i stedet for carbondioxid som insufflationsgas for at minimere mængden af peritoneal irritation; dog er det brandfarligt, og diatermi kan ikke bruges.

Postoperativ opsving

Recovery efter laparoskopiske procedurer er generelt hurtigere end efter åbne procedurer. Lungefunktionen bevares bedre med kun en lille reduktion i tvungen vital kapacitet (FVC) og tvunget udåndingsvolumen i et sekund (FEV1) med mindre atelektase og derfor bedre gasudveksling. Smerter reduceres også markant, da sår er mindre og muskeltraumer mindre. Nogle patienter finder, at smerter i skulderspidsen forårsager mest ubehag; men dette er kortvarig. Der er også en reduktion i forekomsten af postoperativ ileus og hurtigere mobilisering. Alle disse faktorer fører til kortere hospitalsophold og tidligere tilbagevenden til arbejde.

Overvågning bør fortsættes i bedring, da de kardiovaskulære virkninger forårsaget af pneumoperitoneum kan fortsætte efter frigivelsen. Forebyggelse og behandling af mindre komplikationer er vigtig for at forhindre unødvendige indlæggelser på hospitalet.

Key Referencer