Meget tidlig skizofreni hos en seksårig dreng

Meget tidlig skizofreni er karakteriseret ved hallucinationer, vrangforestillinger og kognitiv svækkelse hos børn under 13 år år gammel. Forekomsten af meget tidlig skizofreni er ukendt, men skønnes at være 1: 30.000 børn. Meget tidlig skizofreni er den pædiatriske modstykke til skizofreni, der begynder tidligt, hvilket påvirker unge 13-18 år og voksne- debut skizofreni, som påvirker personer over 18 år (1). Selvom DSM ikke skelner mellem skizofreni, der er meget tidligt, skizofreni og skizofreni hos voksne, kan alderen ved skizofreni have forskellige kliniske konsekvenser. Meget tidlig skizofreni har tendens til at præsentere snigende, med en premorbid periode præget af udviklingsforsinkelse og nedsat skolepræstationer. Ofte er børn med meget tidlig skizofreni fejldiagnosticeret med gennemgribende udviklingsforstyrrelse, før de udvikler blomstrende psykose (2). Efterhånden som skizofreni udvikler sig meget tidligt, deler den flere kliniske træk med skizofreni og skizofreni hos voksne, herunder hallucinationer, vrangforestillinger og paranoia. Det har imidlertid en tendens til at være mere alvorlig og invaliderende end skizofreni hos voksne, hvilket resulterer i lavere uddannelsesevne og dårligere sociale forhold (1). Det er også karakteriseret ved en højere grad af cytogenetiske abnormiteter end skizofreni hos voksne (3), hvilket tyder på, at berørte individer bærer en endnu stærkere genetisk disposition for skizofreni. Vi beskriver tilfældet med en 6-årig dreng med nybegyndt skizofreni, der viste usædvanlig opførsel, der tyder på psykotiske symptomer allerede i barndommen.

Case

“Kyle” er en 6-årig dreng med en historie med mild udviklingsforsinkelse, der præsenterede en måned med uorganiseret opførsel, hallucinationer og udviklingsmæssig regression. 3 måneder gammel begyndte han at spore genstande, som hans forældre ikke var i stand til Se. 7 måneder gammel begyndte han visuelt at fikse på usynlige genstande og ville “åbne øjnene vidt, blive meget ophidset, klappe armene og spænde benene”, ifølge hans mor. Han begyndte ikke at gå før 20 måneder gammel og blev henvist til tidlig indgriben for grovmotorisk forsinkelse. I en alder af 3 begyndte han at tale med nogen, som hans forældre ikke kunne se, hvilket fik dem til at tro, at han havde en imaginær ven. Mens han lærte at læse i en alder af 5, sagde han: “Stop mor! Ordene taler tilbage!” Dette antyder muligvis en oplevelse af auditive hallucinationer. I børnehaven blev han holdt tilbage på grund af dårlig opmærksomhed, men forblev socialt interaktiv uden groft unormal opførsel. Derefter udviklede han en måned før indlæggelsen ærlige hallucinationer og svær social tilbagetrækning. Han hviskede ofte til sig selv nonsens og var så internt optaget af, at han ofte ikke var i stand til at følge kommandoer. Patientens familiehistorie var bemærkelsesværdig for 1) skizofreni hos en fætter fra mødre, to fætre til fader og hans oldemor til far; 2) bipolar lidelse hos to fætre fra faderne; og 3) autisme i en fætter fra fædrene og en stor tante fra fædrene. Hans børnelæge udførte en foreløbig oparbejdning, herunder rutinemæssig laboratorieundersøgelse og en CT af hovedet, som var normale. Børnelægen henviste patienten til indlæggelse på vores hospital.

Ved den første evaluering syntes barnet at være tyndt og yngre end sin angivne alder. Hans mor erklærede, at han kun havde spist med mellemrum, hvilket resulterede i betydeligt vægttab og manglende trivsel (kropsmasseindeks = 14,5, vægt < 10. percentil; højde < 3. percentil). Hans opførsel var bemærkelsesværdig for stereotyp udspænding af læberne, gentagne blink og dårlig øjenkontakt. Barnet mumlede for sig selv, og efter forhør blev hans tale fattig og uorganiseret. Hans affekt var fladt og intermitterende beskyttet. Han tilsluttede visuelle hallucinationer af “mennesker i øjnene”, der “fulgte overalt,” ved navn “Shavonni, James og Jack,” der syntes “sorte med gule tænder og grønne øjne.” Barnets mor tilsluttede sig, at han havde en historie med paranoide vrangforestillinger om, at folk jagede ham eller tog hans mad væk. Han udtrykte passiv selvmordstanker og sagde: “Gud sagde, det er tid for mig at komme til himlen,” så godt som en morderisk tankegang mod et uklart mål, idet jeg siger “Jeg vil skære dig op, jeg dræber dig.” Han udviste ikke selvskadende eller voldelig opførsel.

Patienten modtog en omfattende medicinsk oparbejdning, inklusive MR i hjernen, lænde-punktering (med oligoklonale bånd, myelin basisk protein, paraneoplastisk og N-methyl-D-aspartatreceptor antistof test), EEG, reumatologisk screening (med antinukleært antistof, C-reaktivt protein, erytrocytsedimenteringshastighed, ceruloplasmin, cøliaki og skjoldbruskkirteltestning), metabolisk screening (med lactat-, pyruvat-, acylcarnitin-, urinorganisk syre- og plasma-aminosyretestning), urinlægemiddelskærm og tungmetalpanel, som var normale. Den rådgivende psykiater udsatte indledningen af antipsykotiske lægemidler i betragtning af patientens alder og startede i stedet clonazepam til agitationskontrol. I betragtning af patientens usædvanlige unge alder ved præsentation, mulige livslange symptomer og en stærk familiehistorie af psykisk sygdom blev han henvist til genetisk testning. Kromosom-enkeltnukleotidpolymorfismikroarrayanalyse viste en 22q11.2-sletning (lav kopi-gentagelse-A / lav kopi-gentagelse-D).

Diskussion

22q11. 2-sletningssyndrom er det mest almindelige kromosomale mikrodeletionssyndrom. 22q11.2-regionen indeholder store områder med gentagne gentagelser med lav kopi, som er genstand for meiotiske fejl, hvilket resulterer i rekombination og efterfølgende sletninger, oftest mellem gentagelse med lav kopi-A og gentagelse med lav kopi-D. Syndromet omfatter et bredt spektrum af manifestationer, herunder medfødte hjertefejl; kroniske infektioner palatale, parathyroidea og gastrointestinale abnormiteter; og adfærdsmæssige forskelle. Ofte har børn med 22q11.2-sletningssyndrom taleforsinkelse med deres første ord 24 måneder (4). Måske mest bekymrende, 75% af personer med 22q11.2-sletningssyndrom er påvirket af psykiatrisk sygdom, oftest autisme, opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse, angst og psykose. Specifikt har patienter med 22q11.2-deletionssyndrom en 25 gange øget risiko for at udvikle en psykotisk lidelse sammenlignet med den almindelige befolkning, og næsten 25% af disse patienter udvikler skizofreni (5).

Twin, familie- og adoptionsundersøgelser har vist, at arvelige faktorer har en stærk indflydelse på udviklingen af skizofreni (6). Imidlertid har kun flere genomiske regioner været forbundet med skizofreni, og der er ikke identificeret nogen individuelle årsagsgener. 22q11.2 mikrodeletioner er den eneste bekræftede kopiantalvariation, der vides at forårsage skizofreni (7). Genetik af skizofreni ser ud til at være meget kompleks, med adskillige gener med mindre effekt, der interagerer med hinanden for at producere fænotypen. Opmærksomheden har for nylig henvendt sig til epigenetikens rolle i sygdomsudviklingen (6). Det er blevet antaget, at de gener, der er ansvarlige for udviklingen af skizofreni, kan være unormale transkriptionsenheder, der koder for RNA-regulatorer af proteinkodende genekspression, snarere end abnormiteter i selve det kodende genom (8).

Ovenstående tilfælde understreger ikke kun arveligheden af skizofreni, men det er også bemærkelsesværdigt for de kliniske tegn, der gik forud for patientens første pause psykotiske episode. Forsinkede milepæle inden for alle domæner, herunder motorisk, tale, social og kognitiv udvikling, karakteriserer den forbidelige periode med skizofreni. Denne effekt er mere udtalt hos dem med meget tidligt skizofreni end hos dem med skizofreni med tidlig begyndelse eller voksen debut (9). Stereotype adfærd, såsom klappning og echolalia, er også ofte til stede og kan føre til fejldiagnose af pervasiv udviklingsforstyrrelse (2). Derudover punkteres den premorbide periode med meget tidligt skizofreni ofte ved faldende akademisk funktion, w det accelererer forværring, når den akutte psykotiske fase nærmer sig. I ovennævnte tilfælde præsenterede patienten næsten alle disse forudsigelige kliniske tegn, herunder udviklingsforsinkelse, stereotypi og et fald i akademisk præstation, der nødvendiggør tilbagetrækning fra børnehaven.

Mange klinikere er tøvende med at stille en diagnose af meget tidlig skizofreni med gennemsnitligt 2 år fra symptomdebut til diagnose. En udfordring ved diagnosen ligger i beslutningen om at tilskrive hallucinationer til en patologisk proces i betragtning af at ikke-patologiske hallucinationer forekommer hos 8% af børnene. Kontekstuelle oplysninger er vigtige for at skelne mellem disse, med særlig opmærksomhed på bevarelsen af sociale relationer, højere præforbid funktion og miljøspecifikke symptomer (2, 9). Når der først er stillet en diagnose, eksisterer der betydelig kontrovers omkring brugen af antipsykotika hos børn på grund af begrænsede data om sikkerhed og effekt. Antipsykotika anbefales generelt til alvorlige tilfælde med beviser for, at tidlig initiering forbedrer resultaterne, især kontrol med positive symptomer.Den foreliggende sag fremhæver, at subtile kliniske tegn, herunder forsinkelse i udviklingen, stereotypi, akademisk tilbagegang og mulige hallucinationer, kan indvarsle udviklingen af meget tidlig skizofreni.

Nøglepunkter / Kliniske perler