Melanom er en malignitet af melanocytter, cellerne der er ansvarlige for at producere pigment i kroppen. Mens melanomer kan forekomme mange steder på kroppen, kan denne tumors biologiske opførsel variere enormt med placering. I denne artikel vil vi gerne diskutere nogle af de mere almindelige melanomer, vi ser hos vores patienter. Melanom er meget mere almindeligt hos hunde, så denne artikel fokuserer primært på hundemelanom, men vi vil også kort gennemgå melanom hos katte.
Klinisk præsentation og biologisk adfærd
Oralt melanom
I gennemsnit diagnosticeres 80% af de melanomer, vi ser hos hunde, i mundhulen (inkluderer tandkød, tunge, hård eller blød gane, læbe). De ses typisk hos hunde i alderen 10 år og ældre, og små racer har større risiko for at udvikle melanom. Miniaturepudler, cocker spaniels, chows og golden retrievers er de mest sandsynlige racer, der bliver berørt, selvom enhver race kan diagnosticeres med melanom. Disse er typisk ensomme tumorer, men de kan være ret invasive og strække sig ind i underliggende blødt væv og knogle. Selvom mange orale melanomer udviser mørk pigmentering og ser sort ud, er dette ikke altid tilfældet. Nogle tumorer kan være lyserøde eller udvise blandet farve. Derudover vil ikke alle melanomer præsentere som en særskilt masse. Nogle vil præsentere som mere af en flad plaque-læsion snarere end en masse.
Patienter med melanom er typisk til stede, fordi ejeren har bemærket halitose eller en fremspringende masse eller hævelse. Mange andre diagnosticeres ved oral undersøgelse under tandprofylakse.
Orale melanomer betragtes som aggressive tumorer og udviser typisk en høj grad af metastase til lokale lymfeknuder og lunger. Selv med fuldstændig fjernelse af den lokale orale tumor vil ca. 80-85% af hunde med orale melanomer udvikle metastatisk sygdom. Nogle faktorer, der er forbundet med en mindre aggressiv adfærd, er tumorer, der er lokaliseret, tumorer mindre end 2 cm i størrelse på diagnosetidspunktet, tumorer uden knogleinvasion og tumorer i læben eller slimhinden.
Neglebed melanom / p>
Den næst mest almindelige placering er neglesengen eller den subunguelle kam. Disse forekommer hos 15-20% af hundene, igen som en ensom læsion. Hunde er ofte til stede for halthed på den berørte fod, eller ejeren har bemærket hævelse, blødning eller udflåd fra den berørte tå. i munden. Metastase forekommer ofte oprindeligt til den lokale dræningslymfeknude, så omhyggelig evaluering af disse lymfeknuder bør inkluderes i den indledende iscenesættelse. Dette vil omfatte de overfladiske livmoderhalsknuder og aksillære knudepunkter, hvis tumoren er placeret på en forreste fod, og poplitealnoder, hvis tumoren er placeret på en bagfod.
Dermal melanom
Dermale melanomer forekommer oftest som en mørkt pigmenteret dermal masse og kan være ensom eller multipel. I sjældne tilfælde kan dermal melanomer invadere dybere i det subkutane væv, eller endnu mindre almindeligt, subkutane melanomer kan forekomme.
Dermale melanomer begrænset til hårhud er godartede i 85-90% af tilfældene og er derfor helbredt med komplet kirurgisk fjernelse. Der er visse karakteristika på en biopsirapport, der vil indikere mere aggressiv adfærd, såsom en høj mitotisk hastighed (3 eller flere mitotiske tal / 10 HPF), vaskulær eller lymfatisk invasion eller et invasivt vækstmønster. Ethvert kutant melanom, der opstår på et slimhindeudtag (vulva, anus, læbemargen osv …) har et meget højere potentiale til at opføre sig aggressivt og bør behandles som et ondartet melanom. Derfor vil tumorplacering og din biopsirapport hjælpe med at bestemme, om der kræves yderligere behandling efter kirurgisk fjernelse.
Okulært melanom
Melanocytiske tumorer kan også påvirke hundens øje som øjenlågs- og konjunktivalmasser, limbal melanocytomer og uveal tumorer. Mens mange okulære melanocytiske tumorer hos hunde er histopatologisk godartede, kan de alle forårsage problemer for øjet, når de forstørres. Mest konjunktival og nogle øjenlåg og uveal melanomer er ondartede. Mitotisk indeks kan være en nyttig forudsigelse for klinisk adfærd. Op til 95% af uveal melanomer er anterior og involverer iris og / eller ciliærlegeme. Malignt melanom andre steder i kroppen har også potentialet til at metastasere for øjet. (Okulær information med tilladelse fra Dr. Sony Kuhn, Diplomat ACVO)
Diagnose
Mange melanomer kan diagnosticeres via cytologi baseret på tilstedeværelsen af melaninkorn og karakteristisk cellemorfologi. Imidlertid er cytologi ikke altid diagnostisk, og derfor kan det være nødvendigt med biopsi til endelig diagnose.
Et delvist pigmenteret melanom i den hårde gane, der udviser det invasive vækstmønster, disse tumorer kan vise.
Staging
De typiske iscenesættelsestests udført hos hunde diagnosticeret med oral eller subungalt kam melanom inkluderer rutinemæssigt blodarbejde, lokal lymfeknude aspirering og thorax røntgenbilleder med tre udsigter. Røntgenbilleder af foden kan udføres i tilfælde af subungual crest melanom for at bestemme, om knogleinvasion er til stede, og om der er en åbenbar forlængelse ud over P3. Abdominal ultralyd anbefales ikke rutinemæssigt, da det er sjældent (men ikke umuligt!) At melanomer metastaserer til abdominale organer. Imidlertid bør abdominal ultralyd inkluderes i iscenesættelsen, hvis der er tilknyttet kliniske tegn.
Behandling
Lokal terapi
Den bedste indledende behandlingsplan for melanomer i enhver placering er kirurgisk fjernelse, hvis det er muligt. Dermale melanomer kan ofte let fjernes med lokal kirurgi, mens subungual kam melanomer behandles med amputation af det berørte ciffer (fjernelse af alle 3 falanger anbefales for at sikre en tilstrækkelig kirurgisk margen). Orale melanomer i tandkød eller kæbe kræver en lokal maxillektomi eller mandibulektomi for fuldstændig kirurgisk fjernelse. Hunde klarer sig ganske godt efter disse typer operationer, med minimal eller ingen indflydelse på funktion eller livskvalitet, når helingen er afsluttet. Hunde, der har deres tumorer fuldstændigt fjernet med kirurgi, har den laveste chance for at opleve tumorgenvækst i løbet af deres levetid.
Desværre er der steder i mundhulen, der udelukker fuldstændig kirurgisk fjernelse, såsom sublinguale tumorer eller dem fra hård gane. Debuleringskirurgi er nyttig til at reducere mængden af sygdom, der er til stede, men yderligere terapi bør overvejes for at forhindre genvækst, da orale melanomer har tendens til at vokse hurtigt (ofte inden for dage til uger) med ufuldstændig kirurgisk fjernelse.
Hvis hunde er diagnosticeret med sygdom i den lokale lymfeknude, skal knuden fjernes på operationstidspunktet. Ikke kun vil dette bekræfte diagnosen af metastatisk sygdom, det vil mindske sygdomsbyrden og gøre adjuverende terapi mere effektiv.
Strålebehandling er en effektiv behandling for melanomer, der ikke kan fjernes kirurgisk på grund af størrelse eller placering. Det er også en effektiv metode til forebyggelse af sygdomsgenvækst i tilfælde, hvor tumoren kun kan fjernes eller fjernes. Selv store melanomer kan reagere godt på strålebehandling og kan blive opdagelige, mens andre simpelthen krymper betydeligt og forbliver stabile i en periode. Melanomer behandlet med strålebehandling har en højere chance for at gentage sig sammenlignet med dem, der behandles med kirurgisk fjernelse.
Dette CT-billede viser det invasive vækstmønster, som mange melanomer udviser. Denne hund havde en 3 cm pigmenteret tandkødsmasse til stede i munden sammen med smerter ved åbning af kæben og noget hævelse i ansigtet. CT-scanningen viste signifikant invasion af massen gennem maxillaen og den zygomatiske bue med omfattende blødt vævsinvasion i det retrobulbare rum (skitseret).
Melanomer reagerer mest effektivt på groft fraktioneret strålebehandling (en større dosis gives sjældnere), så strålebehandling administreres typisk en gang ugentligt i 4 uger. Strålebehandling anvendes hyppigst til behandling af orale melanomer, da dermal og subungual melanomer næsten altid fjernes ved kirurgi. Bivirkninger ved denne type strålebehandling er minimale, men kan omfatte mild irritation af slimhinderne i munden (mucositis). Bivirkninger, hvis de opstår, heler inden for 1-2 ugers behandling og påvirker patienten minimalt. Terapien inkluderer typisk behandling af den lokale dræne lymfeknude, især hvis metastatisk sygdom er blevet bekræftet.
Systemisk terapi med melanomvaccine
Selvom lokal terapi er effektiv til at lindre kliniske tegn (smerte , appetitløshed, blødende orale masser) hos patienter diagnosticeret med malignt melanom, resulterer det ikke i langvarig sygdomskontrol på grund af potentialet for metastase. Hunde behandlet med kirurgi alene for at fjerne et ondartet melanom, selvom den kirurgiske fjernelse er afsluttet, udvikler typisk metastatisk sygdom inden for 5-6 måneder efter operationen. Kun ca. 10% af hundene vil overleve mere end et år med kirurgi alene som behandling.
I betragtning af disse statistikker skal adjuverende terapi til kontrol af metastatisk sygdom overvejes, og den nuværende valgte behandling til forsinkelse af metastase er den melanomvaccine. Oncept® er en USDA-godkendt terapeutisk DNA-vaccine, der bruger human tyrosinase til at fremkalde et immunrespons mod den native tyrosinase udtrykt på melanomceller. Derfor monterer patienten et immunrespons mod eventuelle melanomceller, der er tilbage i kroppen, og målretter dem til eliminering.
Oncept®-vaccinen administreres hver anden uge til 4 behandlinger for at montere det oprindelige respons, og der gives en boostervaccination hver 6. måned derefter, hvis patientens iscenesættelse forbliver negativ. De hyppigst rapporterede bivirkninger inkluderer lokal irritation på vaccinationsstedet og tab af pigment fra stærkt pigmenterede områder af kroppen. De fleste ejere siger, at de aldrig ville vide, at deres hund modtager nogen form for terapi. Vaccinen leveres intradermalt med et nålefrit apparat og indgives i det indre lår. Den er i øjeblikket kun tilgængelig via veterinær onkologer eller internister.
Vaccinen er mærket til brug hos hunde med stadium II eller III oral melanom, hvor effektiv lokal sygdomskontrol er opnået. Nuværende forskning afslører, at vaccinen forlænger overlevelsestiden til 1-2 år med lokal tumorkontrol. Mindre end 50% af hunde, der modtager vaccinen, bukker under for metastatisk sygdom inden for et år efter den indledende operation.
Selvom vaccinen er mærket til brug hos hunde, der er diagnosticeret med oral melanom strækker prækliniske undersøgelser og klinisk anvendelse sig til hunde med maligne melanomer hvor som helst, inklusive den subunguelle kam eller maligne kutane / subkutane melanomer. Disse tilfælde reagerer lige så positivt på vaccinen som tilfælde af oral melanom i offentliggjorte undersøgelser.
Vaccinen anses ikke for effektiv i tilfælde, der ikke har lokal sygdomskontrol. Administration af vaccine alene er yderst usandsynligt, at den mindsker den synlige tumor eller endda forhindrer progressiv vækst. Derfor anbefaler vi ikke vaccination uden operation eller stråling for at kontrollere den primære tumor. Vaccine kan anvendes i tilfælde, hvor mikroskopisk sygdom er opnået, men ejeren advares altid om, at lokal genvækst kan forekomme under behandlingen og derefter vil kræve yderligere intervention. Vaccinen er blevet anvendt med varierende succes for at forsinke progressionen af metastase hos hunde diagnosticeret med fase IV-sygdom, hvis den metastatiske sygdom ikke er for avanceret på tidspunktet for diagnosen.
Det skal bemærkes, at nogle små retrospektive undersøgelser blev for nylig offentliggjort, der ikke fandt nogen overlevelsesfordel hos hunde behandlet med vaccine sammenlignet med hunde behandlet med kirurgi alene. Imidlertid betragtes vaccinen efter UVS-onkologernes erfaring og anekdotisk fra andre onkologer som effektiv til at forsinke metastatisk sygdom sammenlignet med kirurgi alene. Derudover anbefales vaccinen stadig til brug af de institutioner, der udførte undersøgelserne, der ikke fandt nogen overlevelsesfordel.
Yderligere terapi
Før frigivelsen af Oncept®, den mest effektive behandling til forsinkelse af metastase af malignt melanom var carboplatin-kemoterapi. Det var ikke særlig effektivt og forlængede kun overlevelsestiden med et par måneder hos de fleste hunde. Det betragtes stadig som en levedygtig behandlingsmulighed hos hunde, der har svigtet med melanomvaccinen, men hunde reagerer muligvis ikke i længere perioder.
Melanomer, der ikke reagerer på vaccine- eller carboplatinbehandling, har vist varierende respons på Palladia®-behandling . Palladia® er en tyrosinkinasehæmmer, der er målrettet mod flere membranreceptorer, der kan resultere i forsinkelse af sygdommens progression. Selvom Palladia® er mærket til brug hos hunde diagnosticeret med mastcelletumor, er det blevet evalueret til brug i mange typer kræft på dette tidspunkt. Anekdotisk vil nogle hunde have stabile til delvise reaktioner på Palladia i en periode på flere måneder, mens andre ikke har nogen bemærkelsesværdig reaktion på lægemidlet.
Prognose
Alt i alt er hunde diagnosticeret med malignt melanom og behandlet med kirurgi alene oplever overlevelsestider på 4-6 måneder efter operationen. De udvikler til sidst livsbegrænsende metastatisk sygdom til de lokale lymfeknuder og / eller lunger.
Fuldstændig kirurgisk fjernelse af den primære tumor efterfulgt af administration af Oncept®-vaccinen resulterer i en median overlevelsestid på ca. 1,5 år , med 30-40% rabat på hunde, der overlever mere end 2 år. Hunde med tumorer placeret på læben er mere tilbøjelige til at opleve længere overlevelsestider sammenlignet med tumorer andre steder.
Hunde, der får strålebehandling kombineret med vaccine eller hunde, der har mikroskopisk sygdom på tidspunktet for vaccineadministrationserfaringen median overlevelsestid på ca. 1 år. Deres sygdom kan udvikle sig i form af lokal genvækst eller udvikling af metastase.
Hunde diagnosticeret med fase I melanomer har signifikant længere overlevelsestider end hunde diagnosticeret med fase II-IV sygdom, uanset hvilken behandling der vælges. Der var ingen overlevelsesfordele vist i den lille population af fase I hunde, der blev administreret melanomvaccinen i prækliniske forsøg. Derfor anbefaler vi typisk kun regelmæssig rutinemæssig overvågning af disse patienter efter kirurgisk fjernelse af tumoren.
Feline Melanoma
Vi observerer oftest maligne melanomer i iris hos katte, selvom orale melanomer også sjældent forekommer. Vaccinen er blevet evalueret for sikkerhed og effekt hos katte efter lokal kirurgi eller strålebehandling (oral kirurgi, enukleation osv.) Og har vist sig at være en effektiv behandlingsmulighed. Vaccineplanen er den samme. Medianoverlevelsestider varierer, men der forventes en overlevelsestid på ca. 1 år ved brug af kirurgi og vaccine.