Abstrakt
Myxedema-krise er en livstruende ekstrem form for hypothyroidisme med en høj dødelighed, hvis den ikke behandles. Myxedema-krise ses almindeligvis hos ældre patienter, især hos kvinder, og er forbundet med tegn på hypothyroidisme, hypotermi, hyponatriæmi, hypercarbia og hypoxæmi. Patienter kan have forskellige organspecifikke symptomer. Krampeanfald er en anerkendt, men sjælden manifestation af myxedema med en meget høj dødelighed. Hurtig diagnose og passende håndtering kan forbedre prognosen. Mange medvirkende faktorer kan involvere udvikling af anfald hos en patient med myxødem. Hyponatriæmi er en sådan årsag, som ses i moderat-svær form i baggrunden af myxedema. Vi rapporterer en ældre mand, der præsenterede generaliseret tonisk klonisk anfald forud for hukommelsessvækkelse og døsighed. Han havde moderat hyponatriæmi og meget høje thyroidestimulerende hormonniveauer i forbindelse med lave frie thyroxinniveauer. Diagnosen myxødem-krise blev stillet, og patienten blev behandlet med succes med natriumkorrektion og udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon.
1. Sagspræsentation
En 68-årig mandlig patient blev bragt til beredskabsafdelingen med første episode af generaliseret tonisk klonisk anfald, der varede i 15 minutter.
Detaljeret historie afslørede, at han havde mild hukommelsessvigt og døsighed i de sidste 1 måned før indeksoptagelsen. Der var ingen tilknyttet feber, diarrésygdom, åndedrætssymptomer, morgenpine med opkastning eller fokal neurologisk underskud inden udviklingen af anfald. Der var ingen historie med traumer i hovedet. Han havde ikke nogen kronisk sygdom eller anfald tidligere, gennemgik ingen operationer og var ikke på medicin. Der var ingen familiehistorie af kardiovaskulære hændelser eller epilepsi. Han er ikke-ryger og har ikke indtaget alkohol. Han var ikke en ulovlig stofmisbruger.
Efter indlæggelse forblev patienten døsig med kun en let forbedring af det bevidste niveau efter anfaldet.
Efter undersøgelse var hans kropsmasseindeks 27 kg / m2 (højde, 1,65 cm; vægt, 73,5 kg). Han havde et oppustet ansigt med signifikant hævelse i periorbital og bilateralt øm i anklen. Hans hud var tør og grov. Nakkeundersøgelse afslørede ingen lymfadenopati eller struma. Hans kropstemperatur var 36 ° C. Vitale parametre afslørede en puls på 45 slag / min, blodtryk på 140/100 mmHg og en respirationsfrekvens på 12 cyklusser / min med en iltmætning på 94% i luften. Glasgow koma-skala (GCS) var ved optagelse, hvilket var forbedret til vedvarende døsighed. Han havde ikke noget bevis for eksterne skader. Der var ingen nakkestivhed eller detekterbar svaghed i fokale lemmer. Hans ankelrykk var langsomt afslappende, planta-respons var flexor, og hans fundi var normal. Undersøgelse af åndedrætsorganerne og maven var normal.
Efter den kliniske evaluering blev meningoencephalitis, intrakraniel pladsbesættende læsion, myxedema, metabolisk encefalopati og toksininduceret sygdom taget som differentielle diagnoser. Forudgående hukommelsesforstyrrelser, ansigtspuffiness, tør hud, hypotermi, bradykardi, lav åndedrætsfrekvens og langsomt afslappende reflekser understøttede diagnosen myxedema.
Baserede undersøgelser afsløret, hæmoglobin, 10,5 g / dL med makrocytose , normalt antal hvide celler og normale inflammatoriske markører. Hans tilfældige blodsukker var 85 mg / dL, leverprofil afslørede AST på 50 U / L (< 20), ALT på 65 U / L (< 17) og serumkreatinin på 1,3 mg / dL (0,8-1,2). Ikke-kontrast computertomografi af hjernen var normal eksklusive muligheden for intrakraniel læsion. Elektroencefalogram afslørede diffuse langsomme bølger og antydede metabolisk encefalopati. Elektrokardiogram viste sinusbradykardi med små QRS-komplekser. ST-segmenter var deprimerede, og T-bølger viste omvendt mønster i alle ledningerne. Ekkokardiogram viste en mild til moderat mængde perikardial effusion med gode venstre ventrikulære funktioner, men havde ingen tegn på hjertetamponade. Derudover var hans kreatininkinase (CK) værdi 455 U / L (24–195). Septisk screening var negativ.
Hans natriumniveau i serum (Na +) var 125 mmol / L og kalium var 4,0 mmol / L. Yderligere evaluering afslørede en lav serum osmolalitet (260 mOsm / L) med en urin osmolalitet på 426 mOsm / L og urin natriumudskillelse på 54 mmol / L. Hans tilfældige kortisolniveau inden behandlingens start var 560 nmol / L og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og frit thyroxinniveau (fT4) var > 100 mU / L (0,4–4) og 0,32 ng / dL (0,9-1,7), henholdsvis. Lumbal punktering og cerebrospinalvæskeanalyse blev udført for at udelukke muligheden for meningoencefalitis, og CSF-resultater var normale.
Diagnose af myxedema blev foretaget på såvel klinisk som biokemisk evidens. Ud over de meget høje TSH- og lave fT4-niveauer havde patienten makrocytisk anæmi, mild perikardieeffusion ved ekkokardiografi, hyponatriæmi i baggrunden med normal hydratiseringsstatus, forhøjede leverenzymer og høj CK-værdi til støtte for ovenstående diagnose. Det blev yderligere understøttet af det høje totale cholesterolniveau på 310 mg / dL (<
Da de mulige årsager til præsentationen med anfald og vedvarende døsighed blev hyponatriæmi og / eller myxedema overvejet. Vores patient havde moderat grad af hyponatriæmi (125-129 mmol / L). Selvom åbenlyse neurologiske symptomer ses i svær hyponatriæmi (< 125 mmol / L), især når Na + < 115 mmol / L, som patienten havde vedvarende døsighed, han blev oprindeligt administreret med Na + -korrektion. Han fik en bolus 3% NaCl 100 ml i løbet af 20 minutter ved indlæggelse, hvorefter hans GCS var forbedret til. Derefter blev hyponatriæmi håndteret med væskebegrænsning. Efter 4 timer var serum Na + 128 mmol / L. Derudover blev der startet generelle understøttende foranstaltninger inklusive gradvis genopvarmning.
Patienten blev påbegyndt med intravenøs (IV) glukokortikoider (hydrokortison 50 mg 6 hver time) efter at have taget en blodprøve for tilfældig cortisol, og behandlingen blev fortsat indtil glukokortikoidmangel blev udelukket. Efter initiering af glukokortikoider blev han behandlet med oral levothyroxin 400 μg initialdosis via nasogastrisk rør efterfulgt af oral levothyroxin 100 μg dagligt. Oral form blev brugt i stedet for anbefalet IV-form på grund af utilgængelighed af intravenøs levothyroxin. Anbefalet dosis er IV levothyroxin 200–400 μg efterfulgt af 1,6 μg / kg erstatningsdosis, hvor 75% af den gives, hvis den daglige udskiftning sker med IV levothyroxin. En lavere dosis blev anvendt hos vores patient efter den indledende dosis (beregnet dosis er 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / dag), da han var ældre og for at forhindre enhver kardiovaskulær sygelighed.
Nøje overvågning var gjort med hensyn til klinisk forbedring, serum Na + -niveau dagligt og fT4 hver anden dag som i figur 1.
Efter god klinisk bedring blev han udskrevet og gennemgået om seks uger. Hans fT4 var 1,12 ng / dL og TSH var 10,4 mU / L. Langsom titrering blev udført for at opnå et normalt TSH-interval. Hans hukommelse og kognition var markant forbedret med opløsningen af ansigtspuffiness. Biokemiske parametre inklusive Na +, leverenzymer, serumkreatinin, CK, røde blodlegemer og ekkokardiogram var også normaliseret efter 3 måneders opfølgning.
2. Diskussion
Myxedema-krise / koma er en sjælden livstruende klinisk tilstand, der repræsenterer svær hypothyroidisme med fysiologisk dekompensation. Udtrykket myxedema coma er en misvisende betegnelse, og myxedema-krise kan være et passende udtryk, da en hel del patienter tilbydes snarere end ærligt talt comatose. Det er sjældent og ukendt. Den nøjagtige prævalens af myxedema koma er ukendt. Selv med tidlig påvisning og passende behandling varierer dødeligheden fra 30 til 60%, hvor de fleste dør på grund af åndedrætssvigt, sepsis og gastrointestinal blødning. Myxedema-kriser forekommer mest hos personer, der er 60 år eller ældre, og næsten 80% af tilfældene forekommer hos kvinder. Myxedema koma forekommer imidlertid også hos yngre patienter med mere end 30 dokumenterede tilfælde af gravide kvinder.
Lavt intracellulært triiodothyronin (T3) sekundært til hypothyroidisme er den grundlæggende underliggende patologi i myxedema-krise, der fører til hypotermi og undertrykkelse af hjerteaktivitet. Kroppen forsøger at kompensere ved neurovaskulære tilpasninger, herunder kronisk perifer vasokonstriktion, mild diastolisk hypertension og nedsat blodvolumen. Nedsat centralnervesystems følsomhed over for hypoxi og hyperkapni fører til respirationssvigt. Ændret vaskulær permeabilitet fører til effusioner og anasarca. Vandretention og hyponatriæmi forekommer sekundært til reduceret glomerulær filtreringshastighed, nedsat levering til den distale nefron og overskydende vasopressin. Nedsat glukoneogenese, udfældende faktorer som sepsis og samtidig binyrebarkinsufficiens kan bidrage til hypoglykæmi. Ud over den generaliserede depression af cerebral funktion kan hyponatriæmi, hypoglykæmi, hypoxæmi og nedsat cerebral blodgennemstrømning udløse fokale eller generaliserede anfald og forværre bevidsthedsniveauet som i indekset.
De fleste af patienterne med myxedema-krise har 5% af tilfældene primær hypothyroidisme og sekundær hypothyroidisme. Dutta et al.rapporterede, at 39% af patienterne med myxedema-krise kun havde påvist hypothyroidisme på krisetidspunktet som hos vores patient.
Klinisk præsentation kan variere, men næsten alle patienter har ændret mentation og 80% har hypotermi. Ud over de karakteristiske træk ved hypothyroidisme kan patienter have nogle atypiske træk som hjerteblokke, forlænget QT-interval og arytmier, myokardieinfarkt, perikardie / pleurale effusioner, respirationsdepression, hyperkapni, blødningsmanifestationer med forlænget APTT og erhvervet von Willebrand-faktor mangler og psykose. Neurologiske manifestationer i myxedema kan variere fra ændring af mental status med langsomhed, nedsat koncentration og sløvhed, hovedpine, kraniale nerveparese, hæshed, myopati, neuropati, refleksændringer, ataksi, psykotiske episoder og anfald. Det ultimative resultat ville være en koma-tilstand, og rollen af hypotermi, CO2-narkose, cerebralt ødem og andre metaboliske forstyrrelser i komaens oprindelse bør undersøges.
Forekomst af krampeanfald i myxedema kan have flere mekanismer, men myxedema i sig selv kan udfælde beslaglæggelsesaktivitet. Årsagen til epileptisk anfaldsaktivitet i hypothyroidisme er ukendt. Det kan skyldes cerebralt ødem sekundært til ekspansion af det ekstracellulære væskevolumen. Dette kan relateres til uhensigtsmæssig udskillelse af antidiuretisk hormon (ADH) og hyponatriæmi eller hypoventilation med postanoxisk encefalopati, som yderligere kan udfælde anfaldsaktivitet.
Hyponatriæmi rapporteres hos op til 10% af hypothyroidepatienter, selvom det normalt er mild og forårsager sjældent symptomer. I studier med vandbelastning har patienter med hypothyroidisme en nedsat evne til at udskille frit vand og opnår ikke maksimal urinfortynding. Selvom nogle undersøgelser har rapporteret forhøjede ADH-niveauer hos patienter med hypothyroidisme, er litteraturen inkonsekvent. Reduktionen i hjerte-output og glomerulær filtreringshastighed observeret i svær hypothyroidisme kan være en ikke-kosmisk stimuli til ADH-frigivelse. Imidlertid antyder nylige data, at hypotyroidismeinduceret hyponatriæmi er ret sjælden og sandsynligvis kun forekommer ved svær hypothyroidisme og myxedema. Patienter med lav plasmanatrium havde en lavere gennemsnitlig fri T4-koncentration og højere gennemsnitlig TSH-koncentration end fri T4-koncentration og gennemsnitlig TSH-koncentration hos patienter med en normal plasmanatriumkoncentration. Behandling af hypothyroidisme og væskebegrænsning er normalt tilstrækkelig til behandling af mild hyponatriæmi i hypothyroidisme. Patienter med mulig hyponatraæmisk encefalopati bør behandles hurtigst muligt i henhold til protokollerne for behandling af svær hyponatriæmi, men der skal udvises forsigtighed for at undgå hurtig korrektion af kronisk hyponatriæmi, hvilket kan sætte patienter i fare for central pontin-myelinolyse.
Patient i indekssagen præsenteret med et generaliseret tonisk klonisk anfald på baggrund af nydiagnosticeret svær hypothyroidisme og moderat hyponatriæmi, hvilket relativt sjældent er rapporteret i litteraturen i forbindelse med myxødem og anfald. Begge faktorer kunne have bidraget til udviklingen af krampeanfald, selvom det klassiske Na + -niveau på < 120 mmol / L vides at forårsage krampeanfald. Han blev oprindeligt administreret med 3% NaCl, da han havde et lavere niveau af GCS ved optagelse i baggrunden af anfald efterfulgt af vedvarende døsighed.
Håndtering af myxedema-krise involverer udskiftning af thyroxinhormoner med yderligere understøttende pleje. Før udskiftning af thyroxin bør udskiftning af glukokortikoid overvejes, da de kliniske træk ved myxødem-krise, og kortisolmangel kan overlappe hinanden. derfor kan udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon øge cortisolclearance og kan forværre cortisolmangel. Derudover bør der søges og behandles udfældende årsager.
Thyroxin-erstatning anbefales i form af intravenøs (IV) tetraiodothyronin (T4), primært for at undgå dårlig gastrointestinal absorption. T4-terapi giver en jævn, stabil og langsom indtræden af handling med relativt mindre antal bivirkninger. T4-terapi undgår store toppe og trug i kroppen. Værdier af serum T4 kan være lette at fortolke. Imidlertid er triiodothyronin (T3) det aktive hormon i kroppen, og i en situation med alvorlig sygdom kan der være en nedsat omdannelse af T4 til T3. Fordele ved at bruge T3 inkluderer en hurtig indtræden af handling, en tidligere gavnlig virkning på neuropsykiatriske symptomer og signifikant klinisk forbedring inden for 24 timer. Flere muligheder er tilgængelige til behandling af myxedema: (1) IV T4-ladningsdosis på 200-400 μg bolus (for at genopbygge kropsforretninger) efterfulgt af 75% af den beregnede dosis af IV T4 pr. Dag, indtil patienten er opmærksom på at tage oral thyroxin (2) IV T3 10-20 μg efterfulgt af 2.5–10 μg hver 8. time i løbet af de første 2 dage, indtil patienten er opmærksom på at tage oral thyroxin (3) Kombination af IV T4 4 μg / Kg (eller 200–300 μg) + IV T3 10 μg bolus efterfulgt af T4 100 μg i 24 timer og 50 μg / dag derefter med T3 2,5-10 μg hver 8. time, indtil patienten kommer sig Selvom der er gavnlige effekter, dårlig tilgængelighed, udsving i serumniveauer af T3, ugunstige hjerteeffekter og begrænset tilgængelighed kan begrænse brugen af IV T3. Der er en kontrovers om den ideelle behandlingsmetode, og American Thyroid Association anbefaler kombination af IV T4 og T3. Måling af skjoldbruskkirtelhormoner hver 1-2 dag anbefales. Yamamoto et al. rapporterede, at doser af LT4 mere end 500 μg pr. dag og LT3 mere end 75 μg / dag var forbundet med øget dødelighed.
Oral indgivelse af T4 gennem nasogastrisk rør har vist sig at være lige så effektiv med en ulempe, at gastrisk Atony kan forhindre absorption og sætte patienten i fare for aspiration. Dutta og kolleger sammenlignede 500 μg oral ladningsdosis T4 med 150 μg vedligeholdelsesdosis oralt og 200 μg T4 intravenøst efterfulgt af 100 μg T4 intravenøst, indtil de genvandt deres vitale funktioner og var i stand til at tage orale lægemidler hos patienter med myxødem-krise og fandt ingen forskel i resultatet blandt patienterne. Arlot et al. rapporterede, at oral absorption af T4 er variabel, men klinisk respons forekommer hurtigt selv i myxødem ileus efter sammenligning af oral T4 500 μg statdosis efterfulgt af 100 μg / dag med IV T4 hos patienter med myxødem. Men alle ovennævnte undersøgelser havde brugt højere doser af oral T4 sammenlignet med IV T4-dosis. En lavere startdosis T4 skal administreres til patienter, der er skrøbelige eller har andre comorbiditeter, især hjerte-kar-sygdomme. Skjoldbruskkirtelhormoner kan måles hver 1 til 2 dag for at identificere responsen. Vi brugte oral T4 til vores patient, der havde vist markant forbedring klinisk såvel som biokemisk i løbet af 1 uge.
Forkortelser
| ADH: | Antidiuretisk hormon |
| ALT: | Alanintransaminase |
| APTT: | Aktiveret delvis trombintid |
| AST: | Aspartattransaminase |
| CK: | Kreatininkinase |
| CSF: | Cerebrospinalvæske |
| CT: | Beregnet tomogram |
| GCS: | Glasgow koma-skala |
| IV: | Intravenøs |
| NaCl: | Natriumchlorid |
| TSH: | Skjoldbruskkirtelstimulerende hormon |
| fT4: | Gratis tetraiodothyronin |
| fT3: | Gratis triiodothyronin. |
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten til offentliggørelse denne sagsrapport.
Offentliggørelse
Detaljer om patienten findes i hospitalets noter.
Interessekonflikter
forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Forfatteres bidrag
Uditha Bulugahapitiya stillede den kliniske diagnose. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake udarbejdede manuskriptet, gennemgik litteraturen og var involveret i direkte behandling af patienten. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.