Internationale retningslinjer understregede, at hurtig identifikation, vurdering og behandling, der kombinerer tidlig antibiotikabehandling, væskeadministration og vasopressorinfusion er afgørende trin i håndtering af septisk chok. På trods af tidlig behandling er dødeligheden hos patienter med septisk chok dog fortsat høj. En mulig forklaring kan være den vedvarende vævshypoperfusion på trods af gendannelse af makrohæmodynamiske parametre.
De sædvanlige hæmodynamiske mål for genoplivning af patienter med septisk shock bruger makrohæmodynamiske parametre (hjertefrekvens, gennemsnitligt arterielt tryk, central venøs tryk). Imidlertid kan vedvarende ændringer i mikrocirkulations blodgennemstrømning trods gendannelse af makrohæmodynamiske parametre føre til organsvigt. I en metaanalyse af 252 patienter, De Backer et al. viste, at ændringer i mikrocirkulationsperfusion forudsiger dødelighed under alvorlige infektioner, hvorimod det gennemsnitlige arterietryk eller hjertevolumen ikke gjorde det. Hos kritisk syge patienter forbedrede hjerteoptimeringsoptimering ved hjælp af stigende doser dobutamin ikke den mikrovaskulære blodgennemstrømning i det sublinguale område. I en anden undersøgelse havde modulering af det gennemsnitlige arterietryk ved at øge noradrenalindosis variabel uforudsigelig virkning på mikrocirkulationsstrømmen, som lejlighedsvis forværredes. Denne dissociation mellem makro- og mikrocirkulationsrum, defineret af Ince som “et tab af hæmodynamisk kohærens”, bringer et behov for at vurdere slutorganernes vævsperfusion hos patienter med septisk chok og at udvikle værktøjer til at analysere mikrocirkulations blodgennemstrømning. Den direkte identifikation af alvorlige mikrocirkulationsændringer er fortsat vanskelig ved sengen. Traditionelle markører for vævsperfusion er muligvis ikke let tilgængelige (lactat) eller kan tage tid at vurdere (urinproduktion). Huden, et let tilgængeligt organ, gør det muligt for klinikere hurtigt at evaluere perifer vævsperfusion med ikke-invasive sengeparametre, såsom hudens temperaturgradient, kapillærpåfyldningstid, omfanget af mottling og det perifere perfusionsindeks.
Formålet med denne gennemgang er at evaluere, om perifert vævsperfusionsvurdering hos septiske patienter kan være nyttigt ved vurdering af sværhedsgraden af organsvigt og screening af patienter med høj risiko for dødelighed. Endelig analyserer vi tilgængelige data vedrørende implementering af perifer perfusionsevaluering i sepsis-styring.
Hud som et værktøj til evaluering af mikrocirkulationen og vævsperfusion
Huden giver vigtig information hos patienter med septisk chok. Som et synligt og let tilgængeligt organ tillader huden simpel observation af lokal mikrocirkulationsperfusion gennem hudtemperaturændringer (hudtemperaturgradient), perfusion (kapillærpåfyldningstid) og farve (mottling). Patofysiologien af disse kliniske lidelser er ikke undersøgt i dybden, men adskillige forfattere antager, at den vigtigste drevne mekanisme med reduceret blodgennemstrømning er lokal vasokonstriktion medieret af sympatisk neuroaktivering. Yderligere mekanismer kunne deltage for at forringe mikrovaskulær blodgennemstrømning (fig. 1) såsom lokal endotel dysfunktion (fig. 2), leukocytadhæsion, blodpladeaktivering og fibrinaflejring. Disse kliniske, ikke-invasive, brugervenlige parametre er attraktive værktøjer til at følge mikrocirkulationsperfusion hos patienter med akut kredsløbssvigt. I 2014 anbefalede flere europæiske eksperter at integrere unormale hudperfusionsparametre i definitionen og behandlingen af chok.
Tilpasset fra
Eksempler på hudmikrovaskulær perfusionsevaluering ved hjælp af laser Doppler-billeddannelse i knæområdet i henhold til den prikkede score. Hudperfusion aftager, når prikken over i’et forværres.
Tilpasset fra
Eksempler på hudmikrocirkulatorisk endotelreaktivitet i knæområdet hos patienter med sepsis, hos en patient med septisk shock, der var i live på dag 14, og hos en patient med septisk shock, der i sidste ende var død på dag 14. Hudmikrocirkulations blodgennemstrømning blev målt ved baseline og efter acetylcholiniontoforese.
Subjektiv vurdering af perifer hudtemperatur kan være et værdifuldt værktøj til evaluering af patienter med septisk shock. For 80 år siden, Ebert et al. beskrev huden hos septiske chokpatienter som værende “bleg, ofte svedig”. Altemeier et al. bemærkede derefter, at en fugtig og kold hud var en faktor med dårligere prognoser hos patienter med septisk chok.Kolde hænder og fødder og unormal hudfarve er de første kliniske tegn, der udviklede sig i meningokoksygdom hos børn. I en kohorte på 264 kirurgiske ICU-patienter havde patienter med kold hud på ekstremiteter og knæ signifikant lavere central venøs mætning og højere lactatniveau sammenlignet med patienter med normal hudtemperatur (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). I en prospektiv kohortestudie af 50 kritisk syge patienter med kredsløbsdysfunktion, herunder 26 patienter med septisk shock, Lima et al. observerede, at patienter med kold hud i ekstremiteterne havde en højere organsvigt 48 timer efter genoplivning sammenlignet med patienter med normal hudtemperatur.
Hudtemperaturgradienter kan dog være mere nøjagtige i evalueringen af patienter med septisk chok. Flere undersøgelser undersøgte kvantitative temperaturgradienter hos kritisk syge patienter, især mellem perifere og omgivende temperaturer, centrale og perifere kropstemperaturer og hud- og fingerhudtemperaturer. Temperaturgradienter korrelerer ikke med hjerte output, men er forudsigelige for både organsvigt sværhedsgrad og dårligere resultat. Joly et al. målt tå til omgivende temperaturgradienter 3 timer efter indlæggelse i en blandet population af kritisk syge patienter og ikke-overlevende havde en gennemsnitlig tå-omgivende temperaturgradient på 0,9 ° C, mens overlevende havde en gradient på 3,4 ° C. Normalisering af centrale perifere temperaturgradienter (< 7 ° C) inden for de 6 første timer efter genoplivning forudsagde korrektion af hyperlaktatæmi hos septisk shockpatienter. I en nylig undersøgelse, der omfattede 103 septiske patienter, Bourcier et al. rapporterede højere gradient-til-tå temperaturgradienter og lavere tå-til-omgivende temperaturgradienter hos patienter med septisk shock sammenlignet med patienter med sepsis. Desuden var en stigning i tå-til-omgivende temperaturgradient uafhængigt forbundet med nedsat ICU-dødelighed (ELLER 0,7 pr. ° C, p < 0,001).
Finger-til-underarm hud og temperaturer fra tå til omgivende temperaturer er mere nøjagtige værktøjer, der kunne bruges i hver patient uden tidligere hypotermi, inklusive patienter med mørk hud, der giver kvantitativ information med god reproducerbarhed (tabel 1, fig. 3).
Foreslået strategi til evaluering af perifer vævsperfusion ved hjælp af huden. CRT kapillær genopfyldningstid, P.Perfusion indeks perifert perfusionsindeks
Kapillær genopfyldningstid
Kapillærpåfyldningstiden (CRT) måler den tid, der er nødvendig for, at huden vender tilbage til baselinefarven efter påføring af et tryk på et blødt væv (generelt fingerspids). CRT giver vigtig information om hudperfusion og mikrocirkulationsstatus, men afspejler ikke hjerteoutput. Visuel måling af CRT forbundet med andre kliniske tegn (takykardi, slimhindetørhed osv.) Hjælper med at diagnosticere dehydrering hos børn. I akutte patologier, såsom gastrointestinale infektioner eller malaria, er CRT et attraktivt og brugervenligt værktøj for klinikere i den indledende screening af alvorligt syge patienter. Inter-rater variabilitet af CRT var svag hos ikke-uddannede læger, men er bedre i centre, der er eksperter i evaluering af vævsperfusion, især i knæområdet. Standardisering af fingertipstryk (dvs. hvor længe? Hvor stærkt det påførte tryk?) Kan forbedre CRT-reproducerbarhed. Ait-Oufella et al. opnået god inter-rater-overensstemmelse ved at “anvende et fast tryk i 15 s. Det påførte tryk var lige nok til at fjerne blodet ved fingerspidsen på lægens negle illustreret ved udseendet af en tynd, hvid distal halvmåne (blanchering) under neglen. ”
Måling af kapillærpåfyldningstid korrelerer med pulsatilitetsindekset, en surrogat-ultralydsafledt parameter, der afspejler vaskulær tone i de indre organer hos patienter med septisk shock. CRT er et interessant værktøj til at vurdere sværhedsgraden af en akut sygdom. På intensivafdelingen rapporterede Lima et al. Om en sammenhæng mellem en langvarig CRT (> 4,5 s på pegefingeren) og hyperlaktatæmi og en højere SOFA-score. Hos patienter med septisk chok, en forlænget CRT 6 timer efter genoplivning har vist sig at være forudsigelig for 14-dages dødelighed med et område under kurve (AUC) på 84% for et mål på pegefingeren og 90% for et mål på knæet. A 2.4 -sekunders tærskelværdi på pegefingeren ted mortalitet med en 82% følsomhed (95% CI) og en 73% specificitet (95% CI). På knæet er en tærskelværdi på 4.9 s forudsagde 14-dages dødelighed med en 82% følsomhed (95% CI) og en 84% specificitet (95% CI).
Samlet set, når det bruges som en kvalitativ variabel (forlænget eller ikke), CRT er et pålideligt triageværktøj til at identificere kritisk syge patienter med risiko for negativt resultat. Kvantitativ måling af CRT bør hovedsageligt bruges af uddannede læger hos patienter med ikke-mørk hud (tabel 1, fig. 3).
Mottling
Mottling, en karakteristisk misfarvning af huden efter reduceret hudblodgennemstrømning læres som en markør for chok, men dets kliniske relevans er blevet undersøgt dårligt indtil de seneste år. Der er rapporteret om en signifikant sammenhæng mellem forlængelse af sproget og vaskulær organisk vaskulær tone, hvilket tyder på, at pletning kunne afspejle tarm, lever milt og nyrehypoperfusion. semikvantitativ klinisk score for mottling (fra 0 til 5), baseret på forlængelsen af disse lilla pletter fra patella mod periferien, er blevet udviklet og valideret med en fremragende inter-observatør reproducerbarhed (Kappa 0,87% (CI 95%) ) (Fig. 4). Mottling-score afspejler pålideligt sværhedsgraden af organsvigt hos patienter med sepsis eller septisk shock og hjælper med at identificere kritisk syge patienter med dårligere resultat. I en undersøgelse, der omfattede patienter med septisk shock, var prikkelscore ved 6 timer efter genoplivning forudsigelig af død på dag 14 (odds radio 16, CI 95% 4-81, for trin 2–3; mod 74, CI 95% 11–1568, for trin 4–5). Dødelighed fandt sted inden for 12-24 timer for trin 4 –5, inden for 24–72 timer fo r trin 2–3 og senere end 72 timer for de sjældne dødsfald for trin 0–1 (Kaplan – Meier-diagrammer, p < 0,0001). I den samme undersøgelse var hjertevolumen og blodtryk ikke forbundet med dødelighed på dag 14, hvilket bekræftede forskellen mellem mikrocirkulations- og makrocirkulationsparametre. Disse resultater blev bekræftet hos cirrotiske patienter med septisk chok. Derudover forbedrede knæ-CRT i mottling-grupper ≤ 3 patientdiskrimination efter deres resultat, hvor ikke-overlevende præsenterede et signifikant højere CRT i knæet. En anden sydamerikansk undersøgelse bekræftede disse resultater hos patienter med septisk chok. Dødeligheden på dag 28 var 100%, når prikkescore var højere eller lig trin 4, 77% for trin 2 og 3 og 45% for trin 1 eller lavere. Prognostisk værdi af mottling blev også rapporteret hos ikke-valgte ICU-patienter: Persisterende (> 6 h) mottling, der strækker sig over knæet (> trin 2) var en uafhængig risikofaktor for dødelighed (OR 3,29, 95% CI 2,08-5,19; p < 0,0001). Endelig Preda et al. fandt den gode forudsigelsesværdi af mottingsscoren for dødelighed på dag 28 hos patienter med sepsis, der ikke fik vasopressorer.
Tilpasset fra
a Den prikkende score varierer fra 0 til 5, er baseret på udstrækning af hudflettet på benene. Score 0 repræsenterer ingen plet, score 1 repræsenterer et lille mottingsareal (møntstørrelse) lokaliseret i midten af knæet, score 2 repræsenterer mottleflade, der ikke overstiger den øverste kant af knæhætten, score 3 repræsenterer mottleflade, der ikke overstiger mellemlåret score 4 repræsenterer flettet område, der ikke overstiger lyskefolden, og ellers scorer 5. b Eksempel på prikkelscore 5.
Sammenfattende er prikkelscore et pålideligt semikvantitativt værktøj der afspejler sværhedsgraden af organsvigt hos ikke-udvalgte septiske patienter med eller uden vasopressorer og er nyttigt at identificere kritisk syge patienter med pejorativt resultat og også til at overvåge ændringer under genoplivning. Hos patienter med en prikkende score fra 0 til 3 kunne CRT-måling af knæet være forbundet med forbedring af risikostratificering (tabel 1, fig. 3).
Perifert perfusionsindeks
Perifert perfusionsindeks er defineret som forskellen mellem den pulserende og ikke-pulserende del af pulsbølgen målt ved plethysmografi. Perifert perfusionsindeks (PPI) giver information om perifer vaskulær tonus ved pulsatilitet, faldende i vasokonstriktion og hævning i vasodilatation. Perifert perfusionsindeks er en tidlig forudsigelse af central hypovolæmi. I en prospektiv observationsundersøgelse i en akutafdeling var PPI ikke signifikant forskellig mellem patienter indlagt på hospitalet og patienter udskrevet fra akutafdelingen, hvilket tyder på, at det ikke kunne bruges som et triage-værktøj. Hos kritisk syge patienter er PPI imidlertid signifikant lavere hos patienter med perifer perfusionsændring (0,7 vs 2,3, p < 0,01). Han et al. viste, at PPI er ændret hos patienter med septisk shock sammenlignet med kontrolpersoner i postoperativ planlagt operation.Desuden var PPI i samme undersøgelse signifikant lavere hos ikke-overlevende. Med en afskæringsværdi på 0,20 var PPI forudsigelig for ICU-dødelighed med en AUC på 84% (69-96), en følsomhed på 65% og en specificitet på 92%.