Patienter med skizofreni kæmper med mange funktionsnedsættelser, herunder udførelse af uafhængige livsfærdigheder, social funktion og erhvervsmæssig / uddannelsesmæssig præstation og opnåelse. De fleste patienter har brug for offentlig hjælp til støtte, og kun 10% til 20% af patienterne er i stand til at opretholde konkurrencedygtig fuld eller deltidsbeskæftigelse.4,5 Forbedring af funktionelle resultater for disse personer er en vigtig mental sundhedsprioritet.
Det kan være, at de negative symptomer på skizofreni, herunder problemer med motivation, sociale interaktioner, affektiv oplevelse og lydhørhed, prosodi og klarhed i talen og nedsat bevægelse, bidrager mere til dårlige funktionelle resultater og livskvalitet for personer med skizofreni end positive symptomer. Omsorgspersoner rapporterer høje belastningsniveauer sekundært til negative symptomer.
I en nøddeskal:
5 Domæner af negative symptomer på skizofreni
Negative symptomer har tendens til at vare længere end positive symptomer og er sværere at behandle. Forbedringer af negative symptomer var forbundet med en række forbedrede funktionelle resultater, herunder uafhængige livsfærdigheder, social funktion og rollefunktion.6 Desuden forudsagde sådanne forbedringer fremtidige forbedringer i globale funktionelle resultater for patienter med skizofreni. Således kan målretning mod negative symptomer ved behandling af skizofreni have betydelige funktionelle fordele.
Nuværende antipsykotiske midler er mest effektive til behandling af de positive symptomer på skizofreni. Under korte medicinbesøg fokuserer læger typisk på overvejelser relateret til vrangforestillinger, hallucinationer, uorganiseret og aggressiv adfærd og fjendtlighed. Disse almindelige symptomer kan øges under tilbagefald, hvilket kan resultere i hospitalsindlæggelse, akutafdelingsbesøg og krisecentertjenester eller i fængsling i det strafferetlige system.
Læger er muligvis ikke opmærksomme på indvirkningen af negative symptomer på patientens og plejernes liv, ved muligvis ikke, hvordan man vurderer disse symptomer, og kan være ukendte med behandlingsstrategier, der gunstigt påvirker negative symptomer. I denne artikel beskriver vi de tegn, der generelt betragtes som negative symptomer, nogle af de etiologiske faktorer, der bidrager til en negativ symptompræsentation, og måder at behandle disse symptomer på.
Genkendelse af negative symptomer
Negative symptomer repræsenterer en reduktion af følelsesmæssig lydhørhed, motivation, socialisering, tale og bevægelse. Analytiske undersøgelser af flere instrumenter indikerer, at disse domæner belastes med 2 primære faktorer: avolition-apati og nedsat ekspressivitet. Primære negative symptomer menes at være etiologisk relateret til kernepatofysiologien ved skizofreni, mens sekundære negative symptomer er afledte af andre symptomer på skizofreni, andre sygdomsprocesser, medicin eller miljøet. For eksempel producerer antipsykotiske lægemidler variabelt både akinesi og stump affekt. Depression kan forårsage anhedoni, manglende motivation og social tilbagetrækning. Manglende stimulering i fattige institutionelle miljøer kan føre til selvtilfredshed og problemer med motivation og initiering af produktive aktiviteter.
En negativ præsentation af symptomer kan også være resultatet af psykotiske processer. Social tilbagetrækning kan være forårsaget af paranoia eller ved nedsænkning i den psykotiske proces med udelukkelse af forhold i det virkelige liv. Primære og vedvarende negative symptomer kaldes ofte “underskudssyndromet.” Personer med underskudssyndromet har vist sig at have større kognitive underskud og dårligere resultater end patienter, der ikke har dette syndrom.7
Denne korte fortælling beskriver en typisk dag i livet for en patient med skizofreni. er tydeligt, at patienten demonstrerer adskillige klassiske negative symptomer, herunder stump følelsesmæssig lydhørhed, stump påvirkning og nedsat motivation.
CASE VIGNETTE
Jesse er en 32-årig spansktalende mand med en 12-årig historie med skizofreni. Han reagerer langsomt på spørgsmål og uddyber meget lidt. Han præsenterer med afstumpet affekt og laver få udtryksfulde bevægelser under interviewet. Nedenfor beskriver han en typisk dag.
Jesse: Jeg får op omkring 2 eller deromkring.
Interviewer: Om eftermiddagen?
Jesse: Ja. Så ryger jeg en cigaret. Så spiser jeg.
Interviewer: Hvad har du normalt?
Jesse: Korn eller noget, der er tilbage som en hamburger fra.
Lang pause i samtalen
Intervie wer: OK, hvad laver du derefter?
Jesse: Når jeg spiser? Jeg ryger en anden cigaret.
Interviewer: Hvad med det derefter?
Jesse: Så. . . Jeg ved det ikke, jeg ser tv.
Interviewer: Noget andet?
Jesse: Nogle gange går jeg til butikken, hvis jeg er løbet tør for cigaretter.
Yderligere spørgsmål fra intervieweren får hvert stykke information.
Jesse: Det har jeg ikke gjort på et stykke tid. Jeg tager en lur omkring 6. Så spiser jeg middag.
Interviewer: Og hvad laver du mellem middag og sengetid?
Jesse: Ryg og se tv.
Interviewer: Hvad ser du på?
Jesse: Bonanza, bliv smart. . . de ting.
Interviewer: Kan du fortælle mig om et show, du har set i den forløbne uge?
Jesse: Ikke rigtig. Kan ikke huske det.
Interviewer: OK, ser du nogensinde nyhederne?
Jesse: Nogle gange går det til nyheder.
Interviewer: Kan du fortælle det? mig om noget der foregår i verden lige nu?
Jesse: Krigen.
Interviewer: Noget specifikt ved krigen?
Jessie: Det er dårligt.
Interviewer: Er der noget andet?
Jesse: Nej.
Interviewer: Ringer du til nogen eller går til familie eller venner?
Jesse: Min far kommer en gang om ugen for at tjekke mig.
Interviewer: Ser du nogen anden, eller ringer du til nogen.
Jesse: Jeg har ikke nogen at ring.
Interviewer: Har du nogen hobbyer, ting du kan lide at gøre.
Jesse: Røg Jeg kan godt lide at spille basketball.
Interviewer: Hvornår var sidste gang du spillede?
Jesse: Jeg har ikke en bold.
Jesse taler sjældent spontant og har brug for gentagne gange at blive bedt af intervieweren om at beskrive sin dag. Når han taler, uddyber han ikke, hvilket kræver mere detaljeret afhøring. Han er ikke fysisk aktiv og tilbringer det meste af sin dag med at se fjernsyn og ryge. Han har ingen venner og besøges af sin far en gang om ugen. Som svar på spørgsmål om hans interesser indikerer han, at han kan lide basketball, men han hverken spiller eller ser basketballkampe. Hans påvirkning er afstumpet gennem samtalen, og han er ikke følelsesmæssigt lydhør. Faktisk kan han ikke overbevisende beskrive nogen nylige følelsesmæssige oplevelser fra nogen del af det følelsesmæssige spektrum.
Når han bliver spurgt, siger Jesse, at han ønsker at få et job, men han har ikke gjort noget for at finde et job i mere end et årti. Generelt hævder Jesse at være tilfreds med sit liv og har ingen problemer, som han ønsker at gøre opmærksom på sin læge. Interview med familiemedlemmer afslører, at disse træk har kendetegnet Jesse i mange år.
Jesse ses hver 3. måned for korte medicinbesøg. Hans behandlende læge spørger sjældent om kvaliteten af Jesse’s liv, den måde, han bruger sin tid på, eller hans overordnede funktion. Da der ikke er nogen åbenlyse positive symptomer og ingen problemer med at handle ud eller fjendtlighed, er ændringer i medicin, der initieres, begrænset til dem, der vedrører overvejelser om tolerabilitet. Selv disse ændringer foretages med forsigtighed for ikke at resultere i en forværring af hans positive symptomer.
Jesse’s sag illustrerer tusinder af tilfælde i psykiatrisk praksis. Noget af modviljen mod at komme ind i sådanne problemer er relateret til den begrænsede tid, som læger i den offentlige sektor skal bruge sammen med hver patient. Derfor har disse klinikere en tendens til at fokusere på patientens mest presserende behov, såsom selvmords- eller aggressiv adfærd eller alvorlige symptomforværringer. Patientens overordnede funktion og symptomer, der er karakteriseret ved det negative syndrom, betragtes generelt ikke som et vigtigt fokus for behandlingen af hverken lægen eller patienten.
Bemærk, at Jesse ikke har en “hovedklage”. Han er tilfreds med sit liv, og hans familie synes at acceptere disse symptomer. Denne manglende bevidsthed om negative symptomer, ofte forvekslet med anhedoni, er almindelig hos personer med skizofreni, der bor i samfundet. For det meste har hverken klinikere eller samfund målrettet mod disse symptomer som et udækket sundhedsbehov.
Vurdering af negative symptomer
Personer med skizofreni er ofte uvidende om omfanget af deres negative symptomer. De rapporterer ofte ikke spontant om negative symptomer som problemer og er mindre bekymrede over dem end deres pårørende kan være. Det er vigtigt at foretage nøjagtige vurderinger af negative symptomer. Selvom der ikke er nogen veletablerede kliniske vurderingsværktøjer til at måle fremskridt eller svigt i behandlingen, er der flere instrumenter, der måler negative symptomer (primært anvendt i forskning) .8-11
Tabellen viser domænerne for negative symptomer identificeret fra Negative Symptom Assessment (NSA) og beskriver be haviors, der kan observeres i hvert domæne. Ud over observation er det vigtigt at stille spørgsmål vedrørende personens daglige aktiviteter og engagement med andre. NSA-16 kan være for arbejdskrævende til rutinemæssig brug i en offentlig ambulant indstilling. For hurtigt at identificere og registrere negative symptomer i disse indstillinger er der to 4-artikelsversioner af negative skalaer til vurdering af symptomer.11,12 Direkteplejearbejdere kan trænes i pålidelig administration og score disse korte negative symptomskalaer.
Et klinisk nyttigt spørgsmål afledt af NSA spørger: “Fra det tidspunkt, du står op, kan du fortælle mig, hvordan du har brugt en typisk dag i den sidste uge?” Fra dette ene spørgsmål kan der indsamles mange forskellige niveauer af klinisk information. Genererer personen et mangesidet svar uden at blive bedt om det, eller skal psykiateren, som beskrevet i interviewet ovenfor, trække alle detaljer ud? Er individet begejstret for specifikke aktiviteter ? Er personen aktivt engageret i hobbyer, venner og produktiv aktivitet i løbet af dagen? Hvordan sammenligner denne person sig med en ung person uden skizofreni?
Muligheder til behandling af negative symptomer
Hvis negative symptomer er sekundære til ekstrapyramidalt syndrom (EPS) eller antipsykotisk behandling, kan de reduceres ved at ordinere et antipsykotisk middel med lavere sandsynlighed for at producere EPS eller ved at reducere doseringen af det nuværende antipsykotiske middel til et niveau, der ikke giver de negative virkninger. I sidstnævnte tilfælde skal man være opmærksom på at øge andre kliniske symptomer.
Tilsvarende, hvis negative symptomer er relateret til deprimeret påvirkning, behandlinger mod depression kan overvejes. Mens der er stigende beviser for, at antidepressiva kan have en positiv indvirkning på negative symptomer, er der behov for flere beviser fra større prospektive undersøgelser, før der kan nås endelige konklusioner om værdien af denne mulighed. En nylig dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af effekten af reboxetin og citalopram som supplerende behandling med antipsykotika understøttede ikke deres anvendelse til behandling af negative symptomer.13
Alternativt, hvis negative symptomer såsom social tilbagetrækning er forårsaget af patientens respons på positive symptomer, det kan være berettiget at øge dosis af antipsykotisk medicin eller skifte til et andet antipsykotisk middel. Hvis mulighederne for at behandle sekundære årsager til negative symptomer ikke har fungeret, er mulighederne for farmakologisk behandling for tiden begrænsede. Nuværende antipsykotiske behandlinger synes i bedste fald at have en beskeden indflydelse på negative symptomer.14,15
Nye forbindelser, der specifikt adresserer negative symptomer, undersøges i store kliniske forsøg. Nogle lovende forbindelser, der påvirker glutamatsystemet, viste oprindeligt forbedringer i negative symptomer. 16,17 Bitopertin (en glycintransportør type 1-hæmmer) tilføjet til den nuværende antipsykotiske behandling forbedrede negative symptomer efter 8 uger sammenlignet med antipsykotisk behandling plus placebo.18 Desuden forbedrede en stærk tendens til forbedret funktionelt resultat målt ved den personlige og sociale præstationsskala blev set i bitopertin-gruppen. Desværre understøttede fase 3-forsøg med bitopertin ikke dets effektivitet til behandling af negative symptomer.
Flere virksomheder har for nylig stoppet udviklingen af glycintransportør type 1-hæmmere. Boosting af kolinerge signaler kan være et alternativ til forbedring af både kognitive og negative symptomer, og Î ± 7 nikotinacetylcholinreceptor co-agonister undersøges i fase 2 og 3 forsøg.19 Folinsyre og vitamin B12 forbedrede negative symptomer, men behandlingsrespons var relateret til genetisk variation i folatabsorption.20 Andre undersøgelser af forskellige forbindelser er i gang og repræsenterer håb for farmakoterapi for negative symptomer.
Kombination af antipsykotiske og supplerende behandlinger med psykosociale indgreb kan også forbedre negative symptomresultater mere end farmakoterapi alene .21 Miljøstøtter til hurtig og cue adaptiv adfærd førte til forbedring af motivationsfaktoren i NSA.22-24 Forbedringer af denne faktor viste individer med bedre hverdagslivsresultater. De var mere involveret i aktiviteter, mere engagerede i verden omkring dem, passede bedre på sig selv (f.eks. Pleje, hygiejne) og var mere tilbøjelige til at forfølge mål. Det kan være, at noget af denne forbedring har at gøre med at mindske den miljømæssige forarmelse, der bidrager til sekundære negative symptomer, snarere end at forbedre de primære negative tegn på skizofreni. ellers ikke ville igangsætte og omgå noget af apati forbundet med negative symptomer. Træning af sociale færdigheder har vist sig at forbedre den sociale tilpasning for personer med skizofreni.25,26 Undervisning i de færdigheder, der er nødvendige for at interagere med andre, giver patienterne de værktøjer, der er nødvendige for at indlede samtaler og opretholde relationer.
Resultater fra en undersøgelse foretaget af Grant og kolleger27 viste, at kognitiv adfærdsterapi (CBT) forbedrede negative symptomer. Patienter lærte at adressere selvnedslående tanker, som ofte ligger til grund for problemer i motivation.
En ny behandling, motivation og forbedringsbehandling (MOVE) testes i øjeblikket for alvorlige og vedvarende negative symptomer.MOVE kombinerer miljøstøtter, CBT, færdighedstræning og flere andre komponenter i et forsøg på at adressere alle domæner med negative symptomer.28 Foreløbige resultater tyder på, at MOVE forbedrer generelle negative symptomer, men først efter 9 måneders behandling.29 Mens mere arbejde med psykosocialt behandlinger, der specifikt retter sig mod negative symptomer, er nødvendige, henvisning til psykosocial behandling er en vigtig mulighed at overveje i håndteringen af varige negative symptomer.
Endelig er det vigtigt at oplyse familier om skizofrenis art og negative symptomer. Når familien er mere opmærksomme på, at dårlig motivation, flad påvirkning og nedsat involvering og aktivitet afspejler symptomer på skizofreni snarere end problemer med individets karakter, reducerer det sandsynligheden for, at familien vil være alt for kritisk over for denne adfærd.
Konklusion
Negative symptomer er et vigtigt behandlingsmål i skizofreni. Det er vigtigt at vurdere negative symptomer, behandle de sekundære årsager til disse symptomer, holde sig informeret om innovationer inden for farmakoterapi og henvise patienter og familier til psykosocial terapi i et forsøg på at forbedre resultaterne og livskvaliteten for disse personer. Nye farmakologiske behandlinger til at tackle negative symptomer afventer resultaterne af fase 3-forsøg.
Oplysninger:
Dr. Velligan er professor og direktør for afdelingen for skizofreni og relaterede lidelser i afdelingen for psykiatri ved University of Texas Health Science Center i San Antonio. Dr Alphs er terapeutisk områdeleder inden for psykiatri, medicinske og videnskabelige anliggender for Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr. Velligan rapporterer, at hun har følgende forhold: Lundbeck-Otsuka: konsulent, rejseudgifter, honoraria, talerbureau og rådgivende udvalg; Bristol-Myers Squibb: konsulent, honoraria; Janssen: konsulent, honoraria advisory board; Genentech-Roche, konsulent, honoraria, rejseudgifter, rådgivende udvalg, forskningsstipendium. Dr. Alphs rapporterer, at han er ansat hos Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Vurdering af de økonomiske omkostninger ved alvorlig psykisk sygdom. Am J Psychiatry. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Forbindelser mellem negative symptomer, serviceanvendelsesmønstre og omkostninger hos patienter med skizofreni i fem europæiske lande. Neuropsykiatri. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Understøttet beskæftigelse for personer, der er psykiatrisk handicappede: et historisk og konceptuelt perspektiv. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S, et al. Forbindelse mellem ændringer på skalaen til negativ vurdering af symptomer (NSA-16) og målinger af funktionelt resultat i skizofreni. Psykiatri Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficit psychopathology and a paradigm shift in schizophrenia research. Biolpsykiatri. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M, et al. Indledende udvikling og foreløbig validering af et nyt negativt symptommål: Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. The Negative Symptom Assessment: et nyt instrument til vurdering af negative symptomer på skizofreni. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P, et al. Evaluering af skalaen med fire punkter Negativ symptomvurdering (NSA-4) hos skizofrene patienter med overvejende negative symptomer. Præsenteret på: American Psychiatric Association Annual Meeting; 19. – 24. maj 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA, et al. Interrater-pålidelighed ved brug af korte standardiserede resultatmål i et samfundsmæssigt miljø. Psykiater Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, Lópepe-Carrilero R, Iniesta R, et al; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af effekten af reboxetin og citalopram som supplement til atypiske antipsykotika mod negative symptomer på skizofreni. J Clin Psykiatri. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Farmakologisk behandling af negative symptomer på skizofreni: terapeutisk mulighed eller blind vej? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins GØR. Effekt af tilgængelige antipsykotika ved skizofreni. Curr Psychiatry. 2011; 10 (suppl): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC, et al. Et placebokontrolleret add-on-forsøg med Ampakine, CX516, for kognitive underskud i skizofreni. Neuropsykofarmakologi. 2007 9. maj; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, et al. En post-hoc analyse af den negative symptomfaktor score i en proof-of-concept undersøgelse af glycin genoptagelsesinhibitor bitopertin i skizofreni. Eur Neuropsykopharmacol. 2012; 22 (suppl): 311.
19. Kingwell K.Skizofreni-lægemiddel får negative resultater for negative symptomer. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, et al. Randomiseret multicenterundersøgelse af folat plus vitamin B12-tilskud i skizofreni. JAMA Psykiatri. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integrering af farmakologiske og psykosociale behandlinger for skizofreni. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD, et al. Randomiseret kontrolleret forsøg med brugen af kompenserende strategier til forbedring af adaptiv funktion hos ambulante patienter med skizofreni. Am J Psychiatry. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL, et al. En randomiseret enkeltblind pilotundersøgelse af kompenserende strategier hos skizofrenipatienter. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ, et al. Sammenligning af effektiviteten af interventioner, der bruger miljømæssige understøttelser for at forbedre resultaterne hos patienter med skizofreni. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et al. Supplerende klinikbaseret færdighedstræning med manuelt baserede samfundsstøttesessioner: virkninger på social tilpasning af patienter med skizofreni. Am J Psychiatry. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et al. Randomiseret kontrolleret forsøg med kognitiv adfærdstræning for ældre mennesker med skizofreni: 12 måneders opfølgning. J Clin Psykiatri. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al. Randomiseret forsøg til evaluering af effekten af kognitiv terapi for lavt fungerende patienter med skizofreni. Arch Gen Psychiatry. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Integreret behandling af negative symptomer. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. En randomiseret pilotundersøgelse af MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE). Schizophr Bull. I tryk.