ADFÆRDIG VURDERING
I løbet af de sidste årtier har adfærdsmæssig vurdering været en af de mest spændende udviklinger inden for psykologisk evaluering (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Selvom dets frø blev plantet længe før adfærdsterapi blev en populær terapeutisk bevægelse, er det med fremkomsten af adfærdsterapi, at strategierne for adfærdsmæssig vurdering begyndte at blomstre (jf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Som det er blevet bemærket andetsteds (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), kan adfærdsmæssig vurdering forstås som en reaktion på en række faktorer. Blandt disse var (a) problemer med upålidelighed og ugyldighed af aspekter af DSM-I og DSM-II diagnoseskemaer, (b) bekymring over det indirekte forhold mellem det, der blev evalueret i traditionel test (f.eks. Projekterne), og hvordan det efterfølgende blev brugt i behandlingsplanlægning og -anvendelse, (c) øget accept af adfærdsterapi af det professionelle samfund som en levedygtig serie af terapeutiske modaliteter og (d) parallel udvikling inden for diagnosefeltet generelt, der involverer større præcision og ansvarlighed (f.eks. den problemorienterede optegnelse).
Vi vil kort overveje hver af de fire faktorer igen og se, hvordan de historisk har bidraget til udviklingen af adfærdsmæssig vurdering. Til at begynde med har DSM-I og DSM-II været mål for betydelig kritik fra psykiatere (Hines & Williams, 1975) og psykologer (Begelman, 1975). Faktisk henviste Begelman (1975) i en mere humoristisk retning til de to systemer som “to gange fortalt historier.” De blev “to gange fortalt” i den forstand, at ingen af dem resulterede i meget pålidelige klassificeringsordninger, når patienter uafhængigt blev vurderet af separate psykiatriske interviewere (jf. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade 1964). Problemer var især tydelige, da der blev gjort forsøg på at opnå interrater-pålidelighed for de mere mindre diagnostiske grupperinger af DSM-ordningerne. Ofte ville kliniske psykologer blive hørt for at udføre deres testprocedurer for at bekræfte eller afvise psykiaters diagnostiske indtryk baseret på DSM-I og DSM-II. Men på den måde brugte sådanne psykologer, der fungerede meget som røntgenteknikere, procedurer (objektive og projicerende tests), der kun havde et tangentielt forhold til de psykiatriske deskriptorer for hver af de nosologiske grupper af interesse. Over tid blev følsomheden af denne form for vurderingsstrategi stadig mere tydelig. Desuden var der ikke kun problemer med pålideligheden af DSM-I og DSM-II, men empiriske undersøgelser dokumenterede også betydelige problemer med hensyn til systemernes eksterne validitet (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Sandsynligvis vigtigere end noget af ovenstående var det faktum, at den komplicerede psykologiske evaluering havde et begrænset forhold til eventuel behandling. I det mindste på den psykiatriske arena syntes det sædvanlige isomorfe forhold mellem vurdering og behandling, der findes i andre grene af terapi, ikke at holde. Den isolerede og udvidede psykologiske undersøgelse viste sig ofte at være en tom akademisk øvelse, der resulterede i poetisk jargon i rapporten, der skete. Dens praktiske anvendelighed var sørgeligt begrænset. Behandlingen syntes ikke at være relateret til resultaterne i rapporterne.
Alt det førnævnte resulterede i forsøg fra kliniske psykologer på at måle den adfærd, der er af interesse, direkte. For eksempel, hvis en patient præsenteres for en bestemt fobi, var formålet med evalueringen ikke at vurdere det underliggende “neurotiske kompleks” eller “påståede psykodynamik.” Tværtimod var det primære mål at kvantificere i afstand, hvor tæt vores patient kunne nærme sig det fobiske objekt (dvs. adfærdsmæssig tilgangsopgave), og hvordan hans puls (fysiologisk vurdering) steg, når han kom nærmere. Derudover blev patientens kognitioner (selvrapport) kvantificeret ved at lade ham vurdere sit niveau af frygt (f.eks. På en skala fra 1 til 10). Således blev adfærdsvurderings triaden bestående af motoriske, fysiologiske og selvrapporterende systemer (Hersen, 1973) etableret som alternativ til indirekte måling.
Kommenterer brugen af direkte måling, Hersen og Barlow (1976) hævder, at
mens en bestemt respons i indirekte måling fortolkes i form af en formodet underliggende disposition, et svar opnået gennem direkte måling ses simpelthen som en prøve af en stor population af lignende svar fremkaldt under de særlige stimulusbetingelser ….Således er det næppe overraskende, at tilhængere af direkte måling favoriserer observation af individer i deres naturlige omgivelser, når det er muligt. Når sådanne naturalistiske observationer ikke er mulige, kan der udvikles analoge situationer, der tilnærmer sig naturalistiske forhold for at studere den pågældende adfærd (f.eks. Brugen af en adfærdsmæssig undgåelsestest for at studere graden af frygt for slanger). Når ingen af disse to metoder er tilgængelige eller mulige, bruges forsøgspersoners selvrapporter også som uafhængige kriterier, og de kan til tider fungere under kontrol af helt andre sæt situationer end de, der styrer motoriske reaktioner, (s.116) )
Vi har allerede henvist til trepartssystemet med direkte måling foretrukket af behavioristerne. Men det er inden for motorisk adfærd, at adfærdsterapeuter har ydet de største bidrag såvel som at være mest innovative (se Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Med øget accept af adfærdsterapi fandt udøvere af strategierne deres tjenester nødvendige i en lang række uddannelsesmæssige, rehabiliteringsmæssige, samfundsmæssige og psykiatriske omgivelser. Meget ofte blev de præsenteret for ekstremt vanskelige uddannelses-, rehabiliterings- og behandlingssager, både fra vurdering og terapeutiske perspektiver. Mange af de klienter og patienter, der har behov for afhjælpning, udviste adfærd, der tidligere ikke var blevet målt direkte. Der var således få retningslinjer med hensyn til, hvordan adfærden kunne observeres, kvantificeres og kodes. I mange tilfælde blev der udviklet “sædet til bukserne” -målesystemer på stedet, men med ringe hensyn til psykometriske kvaliteter, som traditionelle testere værdsætter.
Overvej følgende eksempel på en målestrategi for at kvantificere “krampagtig torticollis”, en tic-lignende lidelse (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
En Sony Video Recorder model AV-5000A, et MRI Keleket model VC-1 tv-kamera og en Conrac 14-tommer tv-skærm blev anvendt til optagelse af torticollis. En Gra Lab på 60 minutter Universal Timer blev brugt til at opnå procentdel torticollis…. En lysere lampe tjente som kilde til negativ feedback. Der blev planlagt to til tre daglige sessioner på ti minutter under eksperimentet, hvor emnet blev optaget, mens det sad i et profilarrangement. Et stykke klart plast indeholdende overlejrede Chart-Pac-tapede vandrette linjer (med en afstand på en fjerdedel til en halv tomme fra hinanden) blev placeret over skærmen. En afskærmet observatør trykkede på en afbryder, der aktiverede timeren, når motivets hoved var placeret i en vinkel, hvor næseboret var over en vandret linje, der krydser den ydre auditive meatus. Denne position blev operationelt defineret som et eksempel på torticollis, hvor procentdelen af torticollis pr. Session tjente som den eksperimentelle foranstaltning. Omvendt, når den vandrette linje krydsede både næseboret og den auditive meatus, eller når motivets næsebor var under den vandrette linje, blev han anset for at holde hovedet i en normal position, (s. 295)
Hvis man gennemgår siderne i Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, and Behavior Modification, især i de tidligere udgaver findes adskillige eksempler på innovative adfærdsmæssige tiltag og mere omfattende systemer. I overensstemmelse med den idiografiske tilgang gælder mange af disse kun for det pågældende tilfælde, har en vis intern eller ansigtsgyldighed, men har selvfølgelig kun lidt generalitet eller ekstern gyldighed. (Yderligere kommentarer til dette aspekt af adfærdsmæssig vurdering findes i et efterfølgende afsnit af dette kapitel.)
En endelig udvikling, der bidrog til og faldt sammen med fremkomsten af adfærdsmæssig vurdering, var den problemorienterede rekord (POR) . Dette var et system til registrering, der først blev indført på medicinske afdelinger på almindelige hospitaler for at skærpe og identificere diagnostisk praksis (jf. Weed, 1964, 1968, 1969). Senere blev dette system overført til psykiatriske enheder (jf. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; skalaer & Johnson, 1975 ) med dets relevans for adfærdsmæssig vurdering i stigende grad tydelig (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Når POR anvendes til psykiatri, kan POR opdeles i fire sektioner: (a) database, (b) problemliste, (c) behandlingsplan og (d) opfølgningsdata.Der kan ikke være tvivl om, at denne form for journalføring fremmer og forbedrer forholdet mellem vurdering og behandling, hvilket i det væsentlige tvinger evaluatoren til at krystallisere sin tankegang om de diagnostiske problemer. I denne henseende har vi tidligere påpeget, at
På trods af at POR for psykiatrien repræsenterer en enorm forbedring i forhold til typen af poster -opbevaring og diagnostisk praksis, der tidligere er fulgt, præcisionsniveauet i beskrivelsen af problemadfærd og behandlinger, der skal anvendes afhjælpende, nærmer sig endnu ikke den slags præcision, der nås i den omhyggeligt udførte adfærdsanalyse (Hersen, 1976, s. 15)
Imidlertid kan POR bestemt forstås som et stort skridt i den rigtige retning. I de fleste psykiatriske omgivelser har en eller anden form for POR (tilknytning til specifikke behandlingsplaner) været eller er i øjeblikket i brug, og har i vid udstrækning yderligere legitimeret principperne for adfærdsmæssig vurdering ved klart at forbinde problemlisten med specifik behandling (jf. Pkt. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).