Indtil jeg flyttede til New Zealand, troede jeg ærligt, at ortostatiske vitale tegn var døde. Jeg gik aldrig med at dække beviserne, fordi jeg troede, at vi alle var enige om, at de var temmelig ubrugelige. På mit nuværende hospital ser det dog ud til, at praktikanterne rutinemæssigt udfører ortostatika, og de læger, der indrømmer medicin, ofte spørger om dem. I deres forsvar er den nuværende AHA-retningslinjer anbefaler måling af ortostatiske vitale tegn i vurderingen af patienter med synkope (dog uden meget i vejen for understøttende beviser). (Shen 2017)
Der har aldrig været stærke beviser til støtte for ortostatiske vitale tegn. du tester en tilfældig prøve af asymptomatiske, sunde, ældre patienter, vil du finde unormale resultater i et stort antal. (Med andre ord, ortostatika er ikke særlig specifik.) For eksempel så Raiha (1995) på en tilfældig prøve af brønd ældre patienter og fundet orthos tatiske ændringer i 28% uden tilknytning til 10-årige resultater. Ooi (1997) kiggede på 911 asymptomatiske plejepatienter og fandt ortostatisk hypotension i mere end halvdelen. Lignende resultater er set hos unge patienter. (Steart 2002) Ortostatikernes følsomhed kan være endnu værre. En systematisk gennemgang rapporterer, at ortostatiske vitale tegn har en følsomhed på 22% (95% CI 6-48%) for moderat blodtab. (McGee 1999) Tidligere akutmedicinsk forskning har heller ikke vist noget forhold mellem ortostatiske vitale tegn og livstruende årsager til synkope. (Schaffer 2018) Hvilket bringer os til den aktuelle undersøgelse, et observationelt kig på ortostatiske vitale tegn hos ældre patienter med synkope …
Papiret
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Ortostatiske vitale tegn forudsiger ikke alvorlige resultater på 30 dage hos ældre akutafdelingspatienter med synkope: En multicenterobservationsstudie. Den amerikanske journal for akutmedicin. 2019; PMID: 30928476
Metoderne
Dette er en sekundær analyse af en multicenter-prospektiv kohortestudie, der ser på ældre patienter med synkope. (Clinicaltrials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Patienter
Patienter 60 år eller ældre med synkope eller nær synkope.
- Udelukkelser: beruselse medicinsk eller elektrisk intervention for at genoprette bevidstheden en formodet diagnose af anfald, slagtilfælde, TIA eller hypoglykæmi; ortostatisk vitale ikke opnået eller dokumenter.
Intervention
Ortostatiske vitale tegn.
- Unormale ortostatiske vitale tegn blev defineret som et systolisk blodtryksfald på 20 mmHg efter to minutters stående ELLER 10 mmHg ved stående ELLER symptomer på svimmelhed eller svimmelhed ved stående.
Sammenligning
Ingen
Resultat
Det primære resultat var en stor sammensætning af 30 dages alvorlige hændelser, som omfattede en signifikant arytmi (ventrikelflimmer, symptomatisk ventrikulær takykardi, syg sinussyndrom, sinus pause i mere end 30 sekunder, Mobitz II hjerteblok, komplet hjerteblok, symptomatisk supraventrikulær takykardi eller symptomatisk bradykardi mindre end 40 slag pr. minut), hjerteinfarkt, hjerteintervention, ny diagnose af strukturel hjertesygdomme, slagtilfælde, lungeemboli, aortadissektion, subaraknoid blødning, kardiopulmonal genoplivning, intern blødning / anæmi, der kræver transfusion, tilbagevendende synkope / fald, hvilket resulterer i større traumatisk skade eller død.
Resultaterne
Ude af de 6930 kvalificerede patienter omfattede dette forsøg 1974 patienter. Kun halvdelen af patienterne, der var inkluderet i det oprindelige forsøg, havde målt ortostatiske vitale tegn. Denne befolkning havde en gennemsnitsalder på 72 år med en relativt standardrate på comorbiditeter, og 50% af de inkluderede patienter var kvinder.
Af de 20 forskellige bivirkninger var der ingen statistisk forskel for 18 af dem . De rapporterer positive P-værdier for gastrointestinalt blødning og slagtilfælde, men med så mange sammenligninger og ingen statistiske justeringer foretaget for flere sammenligninger skyldes disse sandsynligvis tilfældighed alene. (Jeg tror ikke, der er meget biologisk sandsynlighed i ortostatika, der forudsiger slagtilfælde.)
Mine tanker
Selvom jeg synes, resultaterne er korrekte og passer til alt andet, vi ved om ortostatisk vitale tegn, er der en række begrænsninger for disse data. Det største praktiske problem kan simpelthen være, at måling af ortostatiske vitale tegn er inkonsekvent, idet måling tages i forskellige positioner og forskellige tidspunkter. Selvom forsøget specifikt definerede unormalt, kan vi ikke være sikre på, hvor godt vitaliteterne blev målt på hvert sted.
Sammensatte resultater bekymrer mig altid, og denne sammensætning omfattede et meget stort udvalg af resultater. På den ene side er dette godt, fordi vi ikke ønsker at overse vigtige bivirkninger.På den anden side er de store sammensatte klumper begivenheder sammen, som helt klart er helt forskellige, og som kan resultere, i at vi ser på en sammenhæng mellem ortostatiske vitale tegn og en specifik diagnose. Desuden betyder strømforsyning til kompositten, at mange af de enkelte komponenter skete meget sjældent, og forsøget kan have været understyrket til at opdage vigtige forskelle i individuelle bivirkninger.
Udvælgelsesforstyrrelse er også et stort problem, da der var et stort antal udelukkelser i det oprindelige forsøg, og af de indskrevne, havde kun halvdelen målt og registreret ortostatiske vitale tegn. Hvordan dette påvirker resultaterne, vil meget afhænge af, hvorfor patienterne ikke modtog ortostatisk vitalitet. Jeg tror, det kunne gå begge veje. Ortostatika er umulige at udføre på rigtig syge patienter (som ikke kan stå), og der er ingen grund til at udføre dem på patienter, som du allerede har besluttet at indlægge på hospitalet. På den anden side vil læger sandsynligvis også springe ortostatika over på rigtig godt patienter. Realistisk set er resultaterne sandsynligvis ret repræsentative for, hvordan ortostatik bruges i den virkelige verden.
Generelt fungerer test dårligere, når de anvendes forskelligt. Denne undersøgelse undersøgte den rutinemæssige måling af ortostatiske vitale tegn og fandt ingen fordel. Dette udelukker dog ikke en fordel i en delmængde af patienter. Omfatter et stort antal patienter, hvor klinikere vidste, at ortostatika ikke ville være til gavn, ville kun udvaskes en fordel, hvis den findes, i den mindre gruppe, hvor klinikere mener, at de er vigtige. Så selvom denne undersøgelse fortæller os, at vi ikke rutinemæssigt ikke skal bestille orthostatiske vitale tegn (og det tror jeg, vi allerede vidste), viser det ikke, at de er ubrugelige.
Bundlinje
På trods af AHA’s anbefaling er dette yderligere bevis for, at rutinemæssige ortostatiske vitale tegn ikke har nogen rolle i evalueringen af ED-synkope-patienter.
(Som jeg har diskuteret tidligere, retningslinjer, der ikke diskuterer kvaliteten af evidensen, udelad størrelsen af fordelene, og bland evidensbaserede anbefalinger med ekspertudtalelse er banen i moderne medicin.)
Andet FOAMed
REBELEM: ( Dis) utility of Orthostatics in Volume Depletion
REBEL EM: Still Worthless – Orthostatic Vitals and 30-Day Outcomes
Kan du lide disse nødmedicinske EBM-opdateringer? Sørg for at tilmelde dig, så du aldrig går glip af et indlæg:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Mønstre af ortostatisk blodtryk ændres, og det kliniske korrelerer i en skrøbelig, ældre befolkning. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalens, disponerende faktorer og prognostisk betydning af postural hypotension. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Har ortostatiske vitale tegn nytte til evaluering af synkope? Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS-retningslinje til evaluering og håndtering af patienter med Syncope Journal fra American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Forbigående ortostatisk hypotension er almindelig hos unge. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955