E. Periosteum og dets forhold til epifyser, metafyser og diafyser
Periosteum er almindeligt anerkendt for at spille en vigtig rolle i kortikal knogledannelse af den intramembrane mekanisme. Den består af et ydre fibrøst lag og et indre osteogent eller cambial lag. Mindre bredt værdsat er imidlertid det faktum, at periosteum også har en væsentlig støtterolle i forhold til stabilitet ved den fysiske-metafyseale krydsning samt en rolle i at anvende passende trækkræfter på fysierne i de voksende år. Det ydre fibrøse lag af periosteum passerer ud over physis og fastgøres i epifyseal brusk. Det tjener som et kontinuerligt lag fra epifysealbrusk i den proximale ende af en lang knogle til epifysealbrusk i den distale ende af den knogle.
Periosteum er ret løst fastgjort til den underliggende kortikale knogle i udviklende barn. Årsagerne til dette vedrører de forskellige vækstrater i selve knoglen og inden for periosteum. Knoglen vokser ved placering af væv i begge ender, men periosteum har vist sig at vokse ensartet i hele sin længde ved hjælp af interstitielle cellemekanismer (364). Derudover vokser den ene ende af enhver langben hurtigere end den modsatte ende. Den løse fastgørelse af periosteum til den underliggende knogle gør det muligt for de forskellige vækstmekanismer at forekomme samtidigt uden problemer. Den interstitielle vækst af periosteum tjener også til at opretholde forholdet mellem muskelvedhæftninger til periosteum, en forekomst, der ville være meget vanskeligere, hvis selve periosteum kun voksede i sine proximale og distale ender. Det ydre fibrøse lag af periosteum er kontinuerligt fra epiphyseal brusk til epiphyseal brusk, hvorimod det indre osteogene lag ofte er diskontinuerligt i området for metafyseal cut-back zone, især hvor denne zone er ret vinklet. Periosteum er fast klæbende til den voksende knogle i begge epifysiske ender. Lacroix indikerer, at det eneste område mellem disse regioner, hvor periosteal forlængelse og knogleforlængelse er den samme, er ved det såkaldte “nullpunkt” af periosteal vækst, som er længst væk fra den mest aktive vækstplade og nærmest den mindst aktive vækst plade (204). Dette ville f.eks. forekomme i skinnebenet ved ca. 35% af tibialængden over vækstpladen, fordi kun 35% af tibialvækst forekommer ved den distale ende af knoglen.
Den ydre understøtning, som periosteum giver til vækstpladen ved periferien af rillen i Ranvier-regionen, er betydelig. John Poland rapporterer i sin klassiske afhandling om epifysiske vækstpladefrakturer et eksperiment af John Wilson i 1820’erne, hvor der blev anvendt vægte til anatomiske prøver af humane distale barndom lårben (273). Når perifere perifere væv blev fjernet fra vækstpladeområdet, var den nødvendige vægt for at frigøre epifysen fra metafysen kun en fi femte lige så stor som når vævene var intakte. Betydelig strukturel støtte tilvejebringes af periostealt og perichondrialt væv. Amamilo og medarbejdere viste også, at der var behov for en konstant højere kraft hos rotter til at producere epifyseal forskydning med periosteum intakt (5). Alexander (4) dokumenterede forekomsten af distale radiale epifyseafrakturer på tidspunkter med mest hurtig vækst og implicerede skiftende mekaniske træk ved de åbne fyser i forskellige aldre.
Muskler og sener er knyttet direkte til periosteum i vækst barn snarere end til den underliggende kortikale knogle. Der er en tydelig ændring hos voksne, hvor periosteum er meget tyndere, dog er fast klæbende til den underliggende cortex og viser muskel- og senefibriller, der passerer gennem den for at få direkte tilknytning til den underliggende cortex af Sharpeys fibre.
Det er blevet postuleret, at der er en stærk fibroelastisk periosteal ærmeeffekt på physis, der ikke kun anvender en vis grad af spænding over den, men kan tjene som en kontrol for ubegrænset langsgående vækst. Det har længe været anerkendt og fortsætter med at blive vist, at perifere del af ærmet, især hvis det udføres tæt på metafyseal – epifyseale regioner, vil muliggøre øget længdevækst af disse knogler (61, 80, 151). Det, der imidlertid er uklart, er om den øgede vækst skyldes formindskelsen af mekanisk begrænsning i det tidsrum, hvor periosteal ærme er diskontinuerlig eller på grund af en stigning i vaskularitet i den peri-epifysiske region, der opstår r som følge af kvæstelser og under reparationsfasen. Fraværet af tilvækst, når der blev foretaget langsgående nedskæringer i periosteum, men understøtter de mekaniske effekter (80). En medial halvcirkelformet opdeling af den proksimale tibiale periosteum fører til medial overvækst og valgusdeformation (64, 164).Når periosteal fjernelse blev foretaget perifert i 4 mm brede strimler, i den midterste diafyseale region af 4 uger gamle rotter, blev der set overvækst, men den var minimal: kun 1,5% større end den modsatte side (119). Haasbeek et al. har vist, at når periosteum er fortykket ved siden af en physis, tjener det som en binde til at forårsage vinkeldeformitet (134). De demonstrerede fænomenet i to kliniske tilfælde og eksperimentelt. Sammenfattende er det vist, at periosteum påvirker væksten af physes mekanisk, fordi det indkapsler physes og indsætter ud over dem i epifyseal brusk. Når periosteal spænding reduceres, øges væksten i længderetningen, og når spændingen øges, aftager væksten lidt.