Pleurale ruminfektioner / Empyema

Tabel 2.

	Enkle parapneumoniske effusions	Komplicerede parapneumonic effusions	Empyema
Udseende	Klar eller let uklar	Normalt overskyet	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Normalt ikke målt
Glukose	≥40mg / dL (2.2mmol / L)	< 40mg / dL (2.2mmol / L)	Måles normalt ikke
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Måles normalt ikke
Mikrobiologisk positivitet	Nej	~ 25%	~ 70%

Hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen pleural inf sektion?

Røntgen af brystet

Parapneumoniske effusioner kan normalt detekteres på røntgenstråler på brystet, ofte med ledsagende konsolidering. Komplicerede parapneumoniske effusioner / empyema lokaliseres ofte, nogle gange med luft-væske niveauer. Givet en infektiv præsentation, er fundet af en ny indkapslet effusion i en ikke-afhængig position antydet af pleurainfektion (figur 1).

Figur 1.

Thoracisk ultralyd

Pleural ultralyd kan påvise lave volumener af pleuralvæske med større følsomhed end røntgen af brystet. Pleural ultralyd letter nøjagtig pleuravæskelokalisering, hvilket er særlig vigtigt i betragtning af, at infektiøse effusioner ofte lokaliseres. Nylige retningslinjer fra gruppen British Thoracic Society Pleural Diseases foreslår blandt andet, at ultralydsvejledning skal anvendes, når der udtages prøver af pleural væske. Sådan vejledning reducerer risikoen for perforering af organer og iatrogen pneumothorax, samtidig med at hastigheden for væskegenopretning forbedres (figur 2).

Figur 2.

Karakteristika ved sonografisk pleuravæske informerer yderligere om effusionens natur: Ekkogen pleuralvæske er ekssudativ, og tæt ekkogen væske antyder åbenlys pus eller intrapleural blødning (figur 3). Septationer er forbundet med ekssudater og i effusioner med lav pleuravæske pH, lav glukose og høj LDH. Undersøgelser har antydet en sammenhæng mellem signifikante septationer, der er tydelige på ultralyd og dræningsucces, selvom septerede effusioner stadig kan dræne godt (figur 4).

Figur 3.

Figur 4.

Thoracic computertomografi

Pleural-fase kontrastforstærket thorax-CT er nyttigt hos patienter med tvetydig røntgenstråle eller sonografisk udseende. CT viser ofte, at væske er linseformet med kompression af omgivende lungeparenkym og pleural fortykning, der forekommer i 56-100 procent af tilfældene. Derudover ses øget dæmpning ofte i det ekstrapleurale subkostale fedt.

CT er nyttigt til at skelne mellem en perifer pulmonal abscess og pleural infektion. “Split pleura” -tegnet, der findes i pleurainfektion, beskriver visceral og parietal pleuraforbedring omkring inficeret pleuravæske, der ikke er til stede i lungeabscess. Imidlertid er CT i modsætning til ultralyd relativt ufølsom til at detektere pleural septation.

Øvelse punkt

Mens forskellige billeddannelsesfunktioner i pleuralvæske kan antyde pleurainfektion, udelukker fraværet af sådanne fund ikke infektion, og de fleste klinikere vil anbefale at udføre en diagnostisk thoracentese på pleuralvæske med en dybde større end 1 cm. / p>

Hvilke ikke-invasive lungediagnostiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen pleural infektion? med lungebetændelse.

Hvilke diagnostiske procedurer vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen pleurainfektion?

Thoracentese med pleuravæskeanalyse er den vigtigste test til påvisning af pleural ruminfektion.

Hvilken patologi / cytologi / genetiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen pleural infektion?

Pleural væskeanalyse med væskekultur og gramfarvning er den mest direkte måde at etablere en diagnose af pleural infektion. Frank flertals pus etablerer også tilstedeværelsen af infektion. Andre pleuravæsketest, såsom lav pleuravæskens pH, lav glukose og høj LDH, giver formodet bevis for infektion.

Hvis du beslutter, at patienten har pleurainfektion, hvordan skal patienten håndteres?

Efter at have diagnosticeret pleurainfektion, bør læger adressere flere behandlingsmål;

• Indledning af langvarig bredspektret antibiotikabehandling

• Hurtig dræning af pleural væske

• Tidlig kirurgisk henvisning, når det er nødvendigt

• Ernæringsstøtte

• Forebyggelse mod venothromboembolisme

Antibiotikabehandling

Patienter bør indledningsvist behandles med empirisk bredspektret antibiotikabehandling, især i betragtning af at kulturteknikker kan være negativt og tage flere dage at give et resultat. Varigheden af antibiotikabehandling har ikke været genstand for formelle randomiserede forsøg, men det er almindeligt at give i alt mindst tre ugers antibiotika til pleurainfektion.

Indledende behandling er normalt med intravenøs antibiotika i ca. en uge styret af kliniske kursus- og laboratorieindekser (f.eks. antal hvide blodlegemer og C-reaktivt protein). Empirisk antibiotikabehandling bør bestemmes ved at overveje, om infektionen er samfundsmæssigt erhvervet eller sundhedsassocieret, den lokale forekomst af bakterier og deres resistensmønster.

Patienter, der er erhvervet i samfundet, er ofte dækket af en beta-lactam antibiotikum sammen med beta-lactamase-hæmmeren, såsom amoxicillin og clavulansyre eller piperacillin-tazobactam. Metronidazol gives ofte for at øge anaerob dækning. Sundhedsassocieret pleurainfektion er ofte forbundet med resistente bakterier, herunder gramnegative enteriske bakterier og MRSA. Et rimeligt valg af antibiotika er et carbapenem kombineret med vancomycin.

I betragtning af den fremragende pleural penetration af de fleste intravenøse og orale antibiotika anvendes intrapleural antibiotikumadministration ikke.

Hurtig dræning af pleural væske

Pleural infektion (kompliceret parapneumonisk effusion eller empyema) kræver hurtig dræning af røret for at forhindre øget sygelighed. Ikke-infektiøse enkle parapneumoniske effusioner kræver normalt ikke dræning. Traditionelt blev brystrør med store boringer brugt til at dræne empyema pus, men nylige beviser og klinikers praksis tyder på, at rør med små huller (< 15 F) har en lignende virkning, og de er forbundet med mindre smerte.

Brystrør skal indsættes med billedvejledning (normalt ultralyd), fordi inficerede pleurale rum ofte lokaliseres. Klinisk undersøgelse alene forudsiger placeringen af pleuralvæske dårligt og forårsager perforering af organer i ca. 10 procent af tilfældene. Ultralyd-indsat brystafløb er forbundet med færre komplikationer, især iatrogen pneumothorax.

Et skylningsregime i brystrøret (såsom 20 ml 0,9% natriumchloridopløsning hver sjette time) bruges ofte med et brystrør med lille boring og thorax-sugning ved hjælp af en dedikeret thorax-sugeenhed bør overvejes.

Supplerende intrapleural medicin

Nyere forskning har undersøgt den potentielle rolle, som intrapleural fibrinolytika spiller for at forbedre dræningen af dårlig opløsning af pleural infektion, især dem, der er stærkt septateret. Små undersøgelser havde antydet, at streptokinase, en bakterielt afledt fibrinolytisk, kan forbedre dræning af pleural væske, når den indpodes i pleuralrummet. Imidlertid viste et stort randomiseret forsøg, MIST-1 (multicenter intrapleural sepsis-forsøg), at streptokinase ikke forbedrede dødelighed, kirurgisk krav, hospitalsophold, lungefunktion eller radiologisk resultat.

På trods af denne første negative undersøgelse , den videnskabelige hypotese og understøttende beviser fra dyremodeller for fibrinolytika blev anset for at være stærk. Det efterfølgende MIST-2-forsøg undersøgte en anden fibrinolytisk (tPA-vævsplasminogenaktivator) i kombination med rekombinant human DNase (deoxyribonuklease) til nedsat væskeviskositet. Denne kombination af intrapleural t-PA-DNase-behandling forbedrede væskedrænering og reducerede hyppigheden af kirurgisk henvisning og varigheden af hospitalsopholdet. Behandling med DNase eller t-PA alene var ineffektiv.

Intrapleural t-PA – DNase-behandling anvendes nu i nogle centre til patienter, der ikke reagerer på indledende behandling af intravenøs antibiotika med dræning af brystrøret, og hvor kirurgisk behandling er upassende, eller der er en forventet forsinkelse.

En pilotundersøgelse undersøgte brugen af vanding af pleurarummet med fysiologisk (0,9%) saltvand for at nedbryde septationer. PIT-undersøgelsen indpodede 250 ml 0,9% saltvand i pleurarummet via brystdræn tre gange om dagen og lod det løbe frit ud. Denne teknik viste sig at forbedre dræning af pleural væske og reducere kirurgiske henvisninger. Fremtidige undersøgelser er nødvendige for at understøtte disse tidlige opmuntrende fund.

Tidlig kirurgisk henvisning, når det er nødvendigt

Tredive procent af patienterne har vedvarende sepsis og dårligt løst pleuralvæske på trods af optimal medicinsk behandling. Disse patienter bør overvejes til en tidlig kirurgisk mening. Der er ingen beviser for timing eller kliniske kriterier for sådanne henvisninger, selvom patientens manglende evne til at forbedre klinisk og radiologisk efter syv dages behandling ofte bruges. Omvendt ser patienter, der har noget resterende pleuralvæske, men ellers har det godt og har forbedrede kliniske parametre og laboratorieparametre, normalt en gradvis opløsning af deres pleuravæske over tid.

Videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) muliggør afkortering af pleural fortykning, septationsdeling og fjernelse af pleuravæske, hvilket muliggør lungeekspansion. VATS udføres normalt under generel anæstesi med enkelt lungeventilation, selvom nogle centre foretrækker regionalbedøvelse (epidural eller paravertebral blokke). Thorakotomi har lidt højere succesrate end VATS, selvom det er mere invasivt og forbundet med større sygelighed og dødelighed, især hos ældre patienter.

Nogle patienter, der er uegnet til generel anæstesi, kan overvejes til lokalbedøvelse af ribbenresektion , der tillader kronisk åben kirurgisk dræning og gradvis tilbagetrækning af brystrør over flere måneder. Denne strategi er forbundet med betydelig risiko, herunder respirationssvigt (forværret af kronisk pneumothorax) og sekundær infektion.

Flere forsøg har undersøgt rollen som primær VATS versus dræning af brystrør ved den første præsentation af pleurainfektion. Metodiske begrænsninger betyder, at der mangler endelige beviser, selvom der kan være en reduktion i hospitalsophold i forbindelse med primær moms.

Thorakoskopisk dræning under bevidst sedering og lokalbedøvelse har været brugt til patienter, der ikke er egnet til generel bedøvelse af både kirurger og åndedrætslæger i små undersøgelser.

Ernæringsstøtte

Vægttab og lav serumalbuminkoncentration, hvoraf sidstnævnte er forbundet med et dårligere resultat, er almindelige i pleurainfektion. Mens specifik ernæringsterapi ikke er blevet underkastet formelle forsøg i denne indstilling, er ernæringsstøtte, herunder nasogastrisk fodring i udvalgte tilfælde, sandsynligvis vigtig for at modvirke den kataboliske tilstand forbundet med parapneumonisk effusion.

Forebyggelse mod venothromboembolisme

I betragtning af sepsis og relativ immobilitet forbundet med pleurainfektion, bør indlæggere regelmæssigt få tromboprofylakse med lav molekylvægt heparin, medmindre de er kontraindiceret.

Hvad er prognosen for patienter, der administreres på de anbefalede måder ?

Sygehusophold

Medianvarighed for indlæggelse er femten dage, hvor 20 procent af tilfældene kræver ophold i længere tid end en måned.

Sygelighed og dødelighed

Pleural infektion er forbundet med signifikant sygelighed og dødelighed, da ca. 20 procent af patienterne dør, og ca. 15 procent af patienterne har behov for operation for at behandle deres pleurainfektion. Sundhedsassocieret infektion har dårligere resultater end infektion, der er erhvervet i samfundet. Alligevel er de langsigtede resultater gunstige, forudsat at patienter overlever til et år. Radiografiske pleurale abnormiteter tager ofte mange måneder at løse, men de er normalt ikke forbundet med symptomatisk svækkelse. Cirka 10 procent af patienterne udvikler variable grader af pleural fortykkelse, som normalt ikke har nogen funktionel betydning. Udviklingen af signifikant pleural fibrose, der er tilstrækkelig til at forårsage aktivitetsbegrænsning, er sjælden.

Et prognostisk scoringssystem, RAPID-scoren, blev formuleret og valideret med henholdsvis MIST1- og MIST 2-forsøgene. Alder, urinstof, albumin, hospitalsindkøbt infektion og ikke-purulens forudsagde dårligt resultat. Patienter blev stratificeret til en lav til høj risikoscore med en højrisikoscore forbundet med øget dødelighed.

Hvilke andre overvejelser findes der for patienter med pleural infektion?

Patienter med kompromitteret lunge funktion, som forekommer ved svær lungebetændelse, lungekræft eller KOL, kræver generel støtte for at forhindre åndedrætskompromis.